院感各種監(jiān)測表匯總

1、導尿管相關尿路感染目標性監(jiān)測登記表（留置導尿48小時以上者填寫此表）、基本資料（責任護士填寫）科室姓名性別年齡歲住院號床號入院日期：日留置尿管日期：年月日出院日期：年月年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導尿管 口橡膠導尿管膀胱造痿導尿口抗返流導尿管其他 集尿袋類型：普通集尿袋 精密集尿袋口主管醫(yī)生導尿管更換頻率：1次/ 周集尿袋更換頻率：1次/ 尿道口清潔：頻次:次/日清潔方法:二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）1. 危重、休克需監(jiān)測尿量 口 2昏迷口 3.存在尿失禁口 4.存在骶尾部褥瘡 口5.會陰部有損傷口 6.下腹、盆腔器官手術 口 7.截癱口 8.其他：口三、監(jiān)測資料（院感科

2、填寫）是否發(fā)生尿管堵塞：a否口&是口處理方法：膀胱沖洗：否是口沖洗頻次：次/日 膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種類、劑量、天數：四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫,院感科核查）醫(yī)院感染:是口否口感染日期：年月日感染依據:1.泌尿系感染癥狀2.體征3.尿常規(guī)4.尿培養(yǎng)5.尿液顏色異常渾濁膿性6.其他易感因素:1.糖尿病口 2.昏迷 3.躁動口 4.免疫抑制劑口 5.WBC計數<1.5X109/L 5.手術口 6.腫瘤口 7.膀胱鏡檢查口 8.其他（請注明）：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結果：時間結果病原學檢查： 是口 否口送檢日期年 月標本名稱：病原體：藥敏結果：五、導尿管拔管指征評估（由主

3、管醫(yī)生評估填寫）1、 是否每日評估留置尿管的必要性：是口 否口2、導尿管拔管指征評估表。評估日期尿管留置天數評估內容評價結論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管尿管繼續(xù)留置更換評估日期尿管留置天數評估內容評價結論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置多重耐藥菌控制措施落實情況督查表病區(qū)床號住院號 病人姓名 性別 男口 女口 年齡歲入院日期 入院診斷 床位醫(yī)生 標本種類痰口 血口 尿口 分泌物口 其他 送檢日期報告日期 該病人攜帶的多重耐藥菌種類： MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE （耐萬古霉素腸球菌）產超廣譜3

4、-內酰胺酶（ESBLS腸桿菌科細菌耐碳青霉烯腸桿菌科細菌 （CRE）耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌 （CR-AB）多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌隔離措施落實情況:1、隔離醫(yī)囑:有口無口在病歷卡上、病人床邊標貼藍色接觸隔離標識:有口無口8、抗菌藥物合理應用:是口否口病人隔離： 是口 （單間床旁）否口病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑:病人床邊黃色垃圾袋:病人床邊備隔離衣:病房高?；颊?有口無口有口無口有口無口暫時不需要口有口無口可復用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有口無口部分有口10、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒:有口無口11、對病人及家屬宣教：有口無口12、轉診患者

5、或外出檢查之前通知相關科室：有口無口13、接觸該病人或其環(huán)境前后進行手衛(wèi)生：有口無口14、控制措施知曉:醫(yī)生護士 工人病人陪護 掌握口部分掌握口不了解口15、多重耐藥菌處置登記:有口無口督查評價：措施到位聖亜常蓋IIi=r II有待加強對存在的問題，請按照我院MDRO醫(yī)院感染控制方案整改落實。科室簽名 督查者 督查日期年月日手術部位感染監(jiān)測登記表科別：監(jiān)測調查日期年 月 日至 年 月 日患者姓名： 住院號 床號 _ 性別：男口 /女口年齡歲； 體重/身高/ kg/cm； 聯(lián)系電話： 住院日期年 月 日至 年 月 日轉歸：出院口 /死亡口 /轉科口 /轉院口 /自主退院口?？撇≡\斷：.基礎病診斷

6、：.手術日期年_月_日；手術醫(yī)生：手術類型：急診口 /擇期口 /損傷口；術后引流：是口 /否口；術前 WBC 手術名稱： 術中出血1500 ml是口 /否口手術腔鏡：是口 /否口植入物：有口 /無口麻醉方式：全麻：是口 /否口危險因素評分：總計 分手術時間：（）分鐘；w位75%口 / 位75% 口 （ 分）切口級別：清潔口、清潔-污染口 /污染口、感染口（分）ASA 評分：1 口、 U 口 /川口、口、口（ 分） 抗生素使用情況：術前用藥：I O N T術中使用：是/否術后用藥：N P W T1.旦 里次靜脈/口服/其1.旦 里次靜脈/ 口服/其1.旦 里次靜脈/口服/其2.旦 里次靜脈/口服

7、/其2.旦 里次靜脈/ 口服/其2.旦 里次靜脈/ 口服/其3.旦 里次靜脈/口服/其3旦 里次靜脈/ 口服/其3.旦 里次靜脈/口服/其術前有無抗菌藥物腸道準備：有 口 / 無口 I切皮前30-60分鐘/ O 術前病房用藥/ N 未用/ T 治療用藥/ P 術后用藥V 24小時/ W 術后錯誤用藥手術部位感染：是口 /否口感染部位：表淺切口 口 /深部切口 口 /器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 轉歸日期： 年 月 日病原學送檢：日期年 月 日 標本 方式：涂片口 /培養(yǎng)口病原菌1敏感：耐藥：病原菌2敏感：耐藥：科室 抗菌藥物合理使用評價表住院號姓名性別年齡診斷檢查項目檢查內容分值評分

8、方法得分扣分原因術前術前使用15未用、執(zhí)行圍手術期使用、術前必要治療性用藥，不扣術前2h扣5分；1天扣10分；2天扣15分。結腸手術腸道準備 1天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手術室5病房使用，扣5分 手術室使用，不扣分使用藥物 種類8使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣4分使用非推薦用藥且為特殊使用類，扣8分聯(lián)合指征2不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準），扣12分術后術后使用15未用或執(zhí)行圍術期用藥（I、H類切w24h，個別情況w 48h，m類切口< 72h ）不扣分；術后必需治療性用藥不扣分（既有治療又有預防按預防評判）；I、U類切24h （個別情況48

9、h）扣5分，3天扣10分， >5天扣15分；山類切口72h扣5分，>5天扣10分，>7天扣15分； 出院帶藥預防性用藥令扣 5分（最多扣完15分）使用種類10預防使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣5分無指征使用特殊使用類（包括預防與治療），扣10分聯(lián)合用藥5不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準），扣15分分級管理制度執(zhí)行情況15符合分級管理，不扣不符合限制使用制度，每個扣5不符合特殊使用制度，每個扣15病歷記錄術前使用2有符合規(guī)定的相應級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。每 缺一項扣2分；分析不合

10、理扣1分。術后使用10術后使用、每次更改有符合規(guī)定的相應級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使 用指征、藥品種類、選擇依據、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。缺術后首次使用記錄扣 5分；每缺一次記錄扣5分；每 次每缺一項扣1分。最多扣10分停用2停用無記錄扣2分未說明停用理由扣1分病原學檢查首次使用10確實無樣可采或在用抗菌藥物前采樣，不扣分醫(yī)囑在用抗菌藥物前或同時但用藥后采樣，扣5分有樣不采，扣10分使用期間5更改醫(yī)囑前根據病情需要及時采樣（有樣必采） 每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原學報告 的分析用藥 調整5對病原學報告做岀合理分析，根據藥敏調整用藥，不扣 未作調整，每次扣2.5

11、不合理調整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件報告處理6及時報告并有記錄，2分 正確處理并有記錄，4分*醫(yī)院手術切口目標性監(jiān)測調查表、一般情況 科室：床號：姓名：性別：男女 年齡：（歲月天）住院號：入院日期：診斷：、術前情況：術前外周 WBC十數：術前體溫：術前血糖:三、手術情況手術名稱: 手術日期: 手術類型：急癥/ 擇期手術持續(xù)時間：分手術切口愈合等級：甲乙 丙切口類型：1清潔切口n清潔污染切口川污染切口"感染切口手術醫(yī)生：手術醫(yī)生職稱：副高中級初級麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/無術中引流：有/無內鏡：是/否（內鏡名稱：)危險因素評分（ASA評分）:1分2分3 分4 分5

12、分術中失血：ml.輸血：ml.四、抗菌藥物使用情況1、手術前使用抗菌藥物：是 / 否三聯(lián)及以上途徑用藥次數口手術前抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)抗菌藥物名稱：劑量：手術前用藥時機:麻醉開始時術前0.5-2小時術前2-24小時 >24 小時2、手術中使用抗菌藥物：是 / 否抗菌藥物名稱：3、手術后使用抗菌藥物：是 / 否手術后抗菌藥物使用情況：一聯(lián) 二聯(lián)抗菌藥物名稱：抗菌藥物名稱：抗菌藥物名稱：劑量:途徑用藥次數口劑量:三聯(lián)及以上途徑用藥次數口天劑量:途徑用藥次數口天劑量:途徑用藥次數口天五、醫(yī)院感染情況：手術切口感染：是 / 否感染日期：感染部位：表淺切口手術部位出現：紅:腫執(zhí)八、疼手術切口

13、滲出物：膿性血性脂肪液化外科引流：是/否痿管：是/病原學送檢：是/否深部切口器官腔隙其它否引流時間：病原學送檢情況:送檢日期送檢方式標本名稱病原體藥敏結果免拆線 拆線 拆線日期：切口愈合情況：甲乙丙出院后隨訪感染情況：有 / 無感染部位： 表淺切口深部切口器官腔隙發(fā)生感染時間：術后天調查日期： 年 月 日調查者：細菌耐藥性監(jiān)測報告表檢驗科細菌耐藥性監(jiān)測（特殊耐藥菌或新發(fā)病原體）結果: 備注：檢驗科及時上報院內感染辦公室細菌名稱MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL -S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌腸球菌肺炎鏈球菌*其他新發(fā)病原體或不明病原體報告

14、人：報告日期:*醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表科室：姓名性別：男女口年齡：歲I. 暴露時間： 年月日時分2職業(yè)醫(yī)生 護士助產士技師 行政人員護理員保潔員其他3. 暴露方式 接觸暴露：皮膚 ;黏膜針刺或銳器割傷其他方式：4. 暴露源：血液 體液 嘔吐物 排泄物5. 暴露程度一級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時間短 ）二級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷 或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）三級暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液）6. 暴露銳器種類：空心針 實心針口其他器械口7. 暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是 否口 不知道8

15、. 暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作：拔針清理廢物手術縫合穿刺抽血其他9. 暴露后局部處理：擠血 沖洗 消毒 未處理口10. 是否接受預防治療 是 否II. 暴露源血源傳播性疾病情況艾滋病乙肝丙肝無感染不清楚其他 填寫日期：年月日 填表人醫(yī)院感染暴發(fā)報告登記表科室：報告時間：報告人:感染發(fā)生時間涉及人數感染部位主要癥狀和體征：如發(fā) 熱、白細胞增咼等引起感染的可能原因引起院感暴發(fā)可能的傳 播途徑送檢標本檢出病原菌疑似院感暴發(fā)確診院感暴發(fā)特殊病原體感染暴發(fā)注：1、 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。2、 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者

16、中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、 任何一個臨床科室凡發(fā)生上述情況，必須在6小時內由科室監(jiān)控醫(yī)師填寫此表上報控感辦。5、 檢驗科在短時間內（一般為7天），在不同病人的同類標本中3次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，3次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐藥菌的病原體，由檢驗科在6小時內填表上報控感辦。*醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表登記日期：年月日登記人： 病歷號：入院日期：年月日姓名：入院診斷：1、性 1

17、：1、男2 、女2、年 齡：3、愈后：1、治愈2、好轉3、無變化或惡化4、死亡與死亡直接的關系：1、直接2、間接3、無關科室：感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃腸道 4、泌尿道5、手術切口（淺）6、深部切口 7、器官腔隙8、中樞神經系統(tǒng)9、血管相關10、輸血相關11、菌血癥12、皮膚軟組織13、胸膜腔14、腹腔內組織15、病毒性肝炎16、其他（）感染有關因素調差：手術日期：年月日ICU: 1、是2、否手術時間：小時分鐘科別：手術名稱：泌尿道插管：1、是2、否麻醉類型：1）全麻2 ）非全麻動靜脈插管：1、是2、否傷口類型：1）12）n 3）m機械通氣：1、是2、否急癥手

18、術：1）是2 ）否手術醫(yī)生：病原學檢杳：1、是 2、否送檢日期：年月日標本名稱：檢杳方法：1、鏡檢 2、培養(yǎng) 3、血清學藥敏試驗： 1、是 2、否病原體名稱青 霉 素G氨 芐 西 林苯 唑 西 林哌 拉 西 林頭 孢 唑 啉頭 孢 哌 酮頭 孢 匹 羅頭 孢 西 丁亞 安 培 南慶 大 霉 素阿 米 卡 星諾 氟 沙 星環(huán) 丙 沙 星萬 古 霉 素紅霉素四 環(huán) 素SMZ林 可 霉 素氯霉素注意：敏感記為1耐藥記為2未作為空格*醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告卡報告科室:病人姓名：病歷號：入院診斷：性別：年齡：床號：1、入院日期：年月日2、感染日期：年月日易感因素：感染診斷：糖尿病抗菌藥物1、泌尿道插管口動

19、靜脈插管2、肝硬化慢性病放療化療感染部位：肥胖免疫抑制劑人工裝置腫瘤感染預后：治愈口好轉口未愈口死亡口引流管營養(yǎng)不良病原學檢查：是否WBC 計數V 1.5 X109/L 標本名稱：其它口手術口病原體：手術名稱：1、手術日期：年月日2、切口類型：I!抗菌藥物應用情況:藥物名稱:劑量：給藥方式：用藥頻數：應用時間：報告日期： 年 月 日報告人：備注填表說明：1、醫(yī)院感染病例由報告人于24小時之內報告院感辦，報告人必須是病人經治醫(yī)生2、院感辦發(fā)現醫(yī)院感染流行趨勢，應于24小時之內報告分管院長和醫(yī)務處。于田縣人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露個案登記表一、基本情況姓名性別：1男2女職業(yè)：1醫(yī)師 2護士 3檢驗師

20、 4麻醉師 5放射技師6實習醫(yī)生7實習護士 8工勤人員 9其他科室年齡工齡發(fā)生時間20 年 月日時 分職業(yè)暴露 發(fā)生狀況暴露器材 暴露部位 暴露類型 暴露量：戴乳膠手情況描述（原因、受傷程度）：:1.肌注2靜注3穿刺4縫合5拔針6分離/洗消7米集處理標本8收集銳器9.其它（備注：）:1.頭皮針2注射器針頭3縫合針4手術刀片5其它器材6.無:1左手掌側2.左手背側3右手掌側4.右手背側5左足6右足7眼8.其它:1.皮膚粘膜完整2.原有皮膚粘膜損傷 3.皮膚粘膜受輕度損傷 4.皮膚粘膜受深部損傷1.小 2大（暴露源體液、血液5ml）暴露持續(xù)時間：1.W 10分鐘 2.10-30分鐘 3. >

21、 30分鐘套:1是2否3不需要崗前培訓：1.是 2否既往職業(yè)暴露次數：次二、暴露源情況1患者情況：姓名：住院號：性別：男 女 年齡：診斷：血清學檢查情況：HBV :HCV :HDV :HEV :HIV :梅毒：其它：不詳2暴露源情況不詳無法提供二、暴露后緊急處理措施1用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（是 否）2在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。（是否）3受傷部位的傷口沖洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復 用生理鹽水沖洗干凈。（是否）四、評估（以下由醫(yī)院感染管理科填寫）暴露級別：1級 2級 3級暴露源頭嚴重程度：輕度重度 不明五、暴露后預防性治療方案或處理措施1預防性用藥種類及劑量：立即肌注乙肝疫苗10卩g qd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU