心臟外科圍手術期連續(xù)性腎臟替代治療專家共識

1、心臟外科圍手術期連續(xù)性腎臟替代治療專家共識心臟手術相關急性腎損傷（cardiac surgery associated-acute kidney injury，CSA-AKI）是心臟手術后常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為1%40%，其中10%20%的患者需行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），病死率為40%80%。早期使用CRRT，尤其在嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)之前進行治療，有助于改善患者的腎功能、降低病死率。中國心臟重癥CRRT專家共識工作組基于循證醫(yī)學證據(jù)及臨床經驗制定心臟外科圍手術期CRRT應用專家共識。一、心臟外科CRRT應用指征臨

2、床廣泛認同血流動力學狀態(tài)是決定啟動CRRT治療的主要因素。心臟外科手術患者要求血流動力學穩(wěn)定、避免容量超負荷，因此在選擇腎臟替代治療時，傾向于連續(xù)性的治療模式。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）在2012年建議對血流動力學不穩(wěn)定的患者使用CRRT，而不是間歇性腎臟替代治療。CRRT在腎功能未恢復之前可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如代謝性酸中毒、高鉀血癥，容量超負荷等。對于心臟外科術后患者而言，血流動力學變化十分迅速，需要進行CRRT介入的時機要早于KDIGO 3級。在心外科ICU使用CRRT治療的適應證總結為以下七點：1容量超負荷：當患者容量超出其循環(huán)負荷時，心臟室壁張力增加，心內膜下心肌缺血，心

3、肌氧耗增加，氧債增加，循環(huán)不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)低心排血量綜合征；肺間質水腫，增加氧彌散面積，引起通氣血流比例失調，降低血氧分壓，加重氧債的出現(xiàn)；左心功能不全還會引起肺動脈高壓，加重右心功能不全，出現(xiàn)右心容量過負荷，導致體循環(huán)血液回流障礙，出現(xiàn)組織水腫；組織間隙水腫會加重細胞水腫，影響細胞對氧的利用，加重氧債。右心容量超負荷，引起中心靜脈壓力升高，也會導致腎臟淤血，降低腎臟灌注壓力，進一步加重腎功能不全。心臟外科手術患者是否處于容量超負荷狀態(tài)應根據(jù)患者原發(fā)心臟疾病、心臟結構病理改變、心臟病理生理改變及處于疾病不同時期綜合判斷。呋塞米沖擊試驗是一項很好的預測利尿劑抵抗的方法，如試驗陰性，聯(lián)合應用多種類

4、型利尿劑仍無效，則可診斷為利尿劑抵抗。推薦意見1（a A）：容量超負荷，尿量<0.5 ml/（h·kg）連續(xù)6 h伴或不伴利尿劑抵抗時，考慮開始CRRT治療。2嚴重代謝性酸中毒：心肌收縮力：酸中毒時H+與Ca2+競爭，抑制Ca2+與肌鈣蛋白鈣受體結合，降低心肌收縮力，使心室射血減少，引起低心排血量綜合征。毛細血管：H+濃度增加時毛細血管前括約肌對兒茶酚胺類的反應性降低，出現(xiàn)松弛擴張；但微靜脈、小靜脈此效應不敏感，仍能在一定H+濃度內保持原有的管腔內徑。這種前括約肌松弛而后括約肌緊張的微循環(huán)狀態(tài)，導致毛細血管容量不斷擴大，回心血量減少，血壓下降，嚴重時可發(fā)生休克。心律失常：細胞外

5、液H+濃度升高時，H+進入細胞內置換出K+，使血鉀濃度升高而出現(xiàn)高鉀血癥，表現(xiàn)為心臟傳導阻滯和室顫。神經系統(tǒng)：代謝性酸中毒時神經系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為抑制，嚴重者可發(fā)生嗜睡或昏迷。推薦意見2（a B）：患者嚴重代謝性酸中毒，pH值持續(xù)<7.2，剩余堿<8 mmoL/L時，可考慮開始CRRT治療。3代謝產物堆積：血清肌酐及尿素氮濃度升高會出現(xiàn)糖代謝障礙、脂質代謝障礙、蛋白質和氨基酸代謝失調等，影響細胞正常代謝及能量利用。對于心臟外科術后急性腎功能不全患者，肌酐和尿素氮升高不是進行血液凈化治療的主要原因，更多考慮的是腎臟外因素。早期給予CRRT治療清除代謝產物可有效提高住院患者30 d

6、生存率。因此，當血清尿素氮在43168 mg/dl（1560 mmol/L）、血清肌酐在3.64.3 mg/dl（318380 mmol/L）時或較患者基線水平增加2倍時，可考慮開始CRRT治療，以期改善患者預后。推薦意見3（a B）：患者血清肌酐值處于KDIGO 2級（血清肌酐值較基線水平增加22.9倍）時，可考慮開始CRRT治療。4高鉀血癥：血清鉀離子水平對于維持心肌細胞的靜息電位、興奮性和自律性有重大意義。高鉀血癥使細胞內外鉀濃度差縮小，靜息電位降低，鈉離子內流不足，動作電位0期上升速度及幅度降低，導致傳導變慢或消失，造成房內、室內及房室傳導阻滯，心肌興奮性受到抑制導致心臟停搏。高鉀血癥

7、可致各種心律失常的發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩、傳導阻滯和異位心律失常。推薦意見4（a B）：血鉀>6.0 mmol/L且對胰島素和利尿治療不敏感時，應考慮給予CRRT治療。5橫紋肌溶解綜合征：主動脈夾層造成血管狹窄或閉塞，引起肢體或臟器缺血壞死，導致筋膜間隙綜合征，是大血管外科患者的特點。這類患者會出現(xiàn)肌肉牽拉痛、肌緊張、肢體腫脹、醬油色尿等表現(xiàn)，實驗室檢查可見血清磷酸激酶升高，血清及尿液中肌紅蛋白陽性。隨著橫紋肌溶解，大量肌紅蛋白進入血液，導致多器官功能障礙綜合征（MODS），尤其對腎臟損傷更為嚴重。尿液pH<5.6時，進入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白從而對腎小管上皮細

8、胞產生毒性，同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起急性腎功能衰竭（ARF）。Premru等研究發(fā)現(xiàn)，當血清中肌紅蛋白>15 000 g/L時，約有64.9%的患者出現(xiàn)急性腎損傷，其中28%需行血液凈化治療。對于有橫紋肌溶解者，當其肌酐水平較基線增加2倍時，可考慮行CRRT治療。CRRT可明顯清除血液中肌紅蛋白，治療效果優(yōu)于單純進行水化及堿化尿液。如有條件，此類患者可考慮選擇高通量濾器及高劑量治療方案，以加快清除血液中的肌紅蛋白。推薦意見5（a B）：橫紋肌溶解造成的高肌紅蛋白血癥合并筋膜間隙綜合征，及時給予CRRT治療可減少MODS的發(fā)生，尤其是急性腎功能不全。6低心排出量綜合征（LCOS）

9、：低心排時心肌收縮力下降造成腎臟灌注減少，急性腎損傷及腎功能不全發(fā)生率高。根據(jù)心肺功能情況選擇利尿治療，利尿劑抵抗現(xiàn)象多見，利尿效果不佳時可選擇增加利尿劑劑量、以持續(xù)泵入方式給藥、聯(lián)合不同作用機制利尿藥物、使用重組人腦利鈉肽。大部分現(xiàn)有利尿藥物均可不同程度增加腎臟損傷。當大劑量血管活性藥物不能良好維持循環(huán)穩(wěn)定、利尿劑抵抗、肺水腫、組織器官灌注不足酸中毒時應積極行CRRT。LCOS患者心肌收縮力減低，循環(huán)多不穩(wěn)定，需較大劑量血管活性藥物。血管活性藥物劑量可參考血管活性肌力藥物評分（VIS），評分越高，提示循環(huán)越不穩(wěn)定，心臟功能越差，發(fā)生腎臟功能不全的概率越高。大部分LCOS患者進行腎臟替代治療目

10、的在于容量及內環(huán)境調整，同時減少心肌做功耗氧，以使心臟休息。對于相對容量超負荷的患者，可選擇單純超濾，如同時合并代謝產物堆積可選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)靜-靜脈透析濾過（CVVHDF）模式。在進行容量和內環(huán)境調整過程中嚴密監(jiān)測患者循環(huán)改善情況，隨時調整目標治療劑量，做到個體化治療。推薦意見6（a C）：LCOS導致腎功能不全利尿劑抵抗時行CRRT治療。推薦意見7（a B）：心臟外科術后急性腎損傷患者腎臟替代治療時機的選擇，應充分評估患者內環(huán)境狀態(tài)，綜合分析血清電解質（高鉀血癥及嚴重的高鈉血癥）、酸堿平衡、滲透壓、液體容量及心臟功能和代謝產物水平等，做到個體化治療。不必滿足所

11、有條件才啟動CRRT治療，而是分析患者迫切需要解決的問題，選擇恰當時機開始CRRT治療。7重組人腦利鈉肽與CRRT：重組人腦利鈉肽可改善外周血管阻力（SVR）、左心室收縮末期壓力（LVESP）、左心室舒張末期壓力（LVEDP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）和右心房壓力（RAP）等血流動力學參數(shù)，使心臟前后負荷有所降低，減低心肌氧耗，改善心臟功能，增加外周組織器官灌注。其可抑制醛固酮系統(tǒng)過度激活，改善腎臟灌注，使部分因心臟外科術后腎臟灌注不足造成的腎功能不全患者受益，降低CRRT治療的發(fā)生率，還可縮短住院率和180 d死亡率。很多研究顯示重組人腦利鈉肽治療并不增加患者腎功能惡化、CRRT治療風險和

12、患者全因死亡率。推薦意見8（b C）：重組人腦利鈉肽可使因腎臟灌注不足造成的腎功能不全患者受益。二、超聲引導穿刺在CRRT通路中建立價值隨著重癥超聲技術的普及，超聲引導下穿刺越來越多地被應用于深靜脈置管操作中。超聲檢查可完成穿刺前目標血管的評估，避免血管位置解剖變異造成穿刺困難，穿刺前排除靜脈內血栓形成，可避免盲穿后血管損傷形成血腫，同時也可評估目標血管的位置及深度，為準確穿刺創(chuàng)造良好基礎。在整個穿刺及置入血濾導管的過程中，超聲作為可視化無創(chuàng)監(jiān)測手段，對穿刺針的走行路徑，Seldinger導絲是否準確進入目標血管提供精準的可視化指導，減少穿刺并發(fā)癥，降低置管風險，改善預后，提高生存率。推薦意見

13、9（A）：對目標靜脈進行穿刺置管時，推薦超聲引導下完成操作。三、CRRT通路目標靜脈的選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈均可作為心臟外科ICU患者CRRT通路備選靜脈。心臟外科術后患者多有頸內靜脈中心靜脈導管、肺動脈漂浮導管，以監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓，測量心排血量、輸注血管活性藥物及輸液治療。為了避免血液中血管活性藥物水平不穩(wěn)定，甚至達不到治療劑量，盡量避免選擇頸內靜脈作為CRRT通路；同時，心臟外科術后患者血流動力學不穩(wěn)定，需預留出體外膜肺氧合（ECMO）導管施工區(qū)域。血濾中心靜脈留置導管的直徑較粗，鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥處理相對困難，不首選鎖骨下靜脈作為CRRT通路。心臟外科術后患者早期治療

14、多在床單位內進行，多以股靜脈作為目標靜脈。多項研究表明，股靜脈穿刺后給予嚴格皮膚消毒，其感染風險與頸內靜脈無顯著差異，且能有效避免血液中藥物濃度不穩(wěn)定。推薦意見10（a B）：股靜脈可為心外科術后CRRT通路的首選靜脈，右側頸內靜脈為次選靜脈。四、治療模式的選擇近年來CRRT逐漸取代間斷透析替代治療（IHD）成為ICU中主流的治療方式。世界范圍內采用CVVH模式較為多見，這種模式可通過對流方式清除體內水溶性代謝產物，同時可進行超濾，清除體內多余水分，維持液體平衡。有研究顯示，CVVHDF模式對于嚴重酸中毒治療效果優(yōu)于CVVH模式，這種模式通過對流和彌散方式清除體內代謝產物，同時也可進行超濾作業(yè)

15、。隨著應用經驗的積累和枸櫞酸抗凝技術的優(yōu)化，CVVHDF的臨床應用范圍逐漸擴大。CVVHDF模式可通過調整置換液與透析液的比例，實現(xiàn)CVVH或CVVHD治療模式，在進行一套管道預充后，可選擇三種治療模式，無需更換治療模式和管路的連接，節(jié)約時間。同時CVVHDF模式的血液流速要比CVVH低，對于血流動力學欠穩(wěn)定的心臟外科術后患者更加安全。腎臟替代治療技術逐步發(fā)展，融合了IHD和CRRT兩種傳統(tǒng)治療手段的低劑量每日透析（SLEDD）開始應用于臨床，但目前臨床應用還比較有限，尚無大規(guī)模的臨床報道。推薦意見11（a B）：CVVHDF模式對于血流動力學欠穩(wěn)定的CSA-AKI患者更具有治療價值。五、抗凝

16、方式選擇進行CRRT過程中，離體血液會與管道及濾器接觸，激發(fā)人體凝血系統(tǒng)，因此需要進行抗凝治療。目前臨床采用的抗凝方式有兩種：局部抗凝和全身抗凝。1局部抗凝：局部抗凝包括枸櫞酸抗凝和肝素-魚精蛋白抗凝，目前臨床使用枸櫞酸局部抗凝成為主流，后者較少使用。枸櫞酸抗凝指血液離體進入管道后與枸櫞酸混合，枸櫞酸與血液內鈣離子鰲合而發(fā)揮抗凝作用。經過凈化的血液返回體內前，補充離子鈣，恢復其凝血功能。濾器后游離鈣在0.20.4 mmol/L即可達到良好抗凝效果，體內游離鈣離子在1.01.2 mmol/L即達到了良好的中和效果。目前的一體化枸櫞酸技術可很好地將血泵與枸櫞酸泵聯(lián)動，廢液泵與鈣泵聯(lián)動，避免抗凝不足

17、或過度。局部抗凝對于使用后稀釋法治療者更為恰當，一方面可進行抗凝治療，延長濾器使用壽命，提高濾過效率；另一方面可減少肝素誘導血小板減少癥（HIT）的發(fā)生。心臟外科術后患者出血風險較高，局部抗凝減少對體內凝血系統(tǒng)擾動，優(yōu)勢較全身抗凝明顯。2012年開始，KDIGO的AKI臨床實踐指南指出，無論患者出凝血狀態(tài)如何，只要沒有枸櫞酸抗凝禁忌證，如重度肝功能不全、肝性腦病、嚴重的活動性出血等，枸櫞酸局部抗凝都是行CRRT治療的抗凝首選。推薦意見12（a B）：枸櫞酸局部抗凝是無枸櫞酸抗凝禁忌證患者進行CRRT治療的首選抗凝方案。2全身抗凝：全身抗凝是指靜脈或血濾管道內持續(xù)泵入肝素、阿加曲班、甲磺酸萘莫司

18、他等抗凝藥物，或皮下注射低分子肝素，實現(xiàn)體內與血濾管道共同抗凝治療，目前臨床應用最多還是肝素全身抗凝。泵入的肝素在體內及血濾管道內部同時存在，以發(fā)揮抗凝作用。這種抗凝方法臨床使用歷史長，抗凝方案相對成熟。肝素半衰期短，體內存留時間有限，如出現(xiàn)出血需要進行中和時，可選用魚精蛋白，避免增加出血風險；但其依然存在破壞體內自身凝血機制的風險，易出現(xiàn)顱內及消化道出血等嚴重并發(fā)癥，且容易導致HIT的發(fā)生。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，可逆性結合抑制凝血酶，使用過程中在達到抗凝同時，可避免出現(xiàn)HIT，該藥對腎功能無影響，但當肝功能不全時，應調整劑量。目前對于阿加曲班抗凝還無統(tǒng)一的方案可循。甲磺酸萘莫司他是

19、一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，半衰期58 min，全身抗凝效果較弱，且能被帶有負電荷的濾膜吸附，因此不能用于聚丙烯腈濾過膜的抗凝。推薦意見13（a B）：對于存在枸櫞酸局部抗凝禁忌證者，可采用肝素、阿加曲班等進行全身抗凝，應用之前要充分評估患者出血風險。3抗凝有效性及安全性監(jiān)測：對于抗凝，既要監(jiān)測其有效性，又要重視其安全性。采用枸櫞酸局部抗凝時，要監(jiān)測濾器后離子鈣濃度，同時也要進行血栓彈力圖的監(jiān)測，以便及時調整抗凝方案。對于肝功能異常者，需要監(jiān)測天冬氨酸轉氨酶（AST）、-谷氨酰轉肽酶（GGT）和總膽紅素（TBiL）水平。選擇肝素及低分子肝素全身抗凝者，需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）在60

20、80 s。同時監(jiān)測血小板數(shù)量變化，以便及時發(fā)現(xiàn)HIT，當血小板數(shù)量<50×109/L時需停止使用肝素。監(jiān)測這些指標的目的在于：（1）良好的掌握凝血功能變化，尤其對于肝功能不全者更加重要；（2）最大限度延長濾器壽命，以達到良好的治療效果；（3）避免在肝功能不全者中出現(xiàn)枸櫞酸蓄積，以免導致低鈣血癥發(fā)生；（4）及時發(fā)現(xiàn)HIT，避免其引發(fā)的惡性并發(fā)癥。肝功能不全時枸櫞酸抗凝：鈣離子為凝血過程中重要因子，可促進凝血因子、凝血酶和纖維蛋白的形成及激活血小板釋放反應等。枸櫞酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣，易溶于水但不易解離，使血中鈣離子減少，凝血過程受抑制，從而阻止血液

21、凝固。枸櫞酸鈉一般在肝臟內經過三羧酸循環(huán)完全氧化代謝，肝功正常時進行枸櫞酸鈉體外抗凝治療不會產生不良反應。肝功能受損時，因枸櫞酸鹽不能及時氧化，會出現(xiàn)低鈣血癥，出現(xiàn)枸櫞酸中毒反應。枸櫞酸中毒臨床表現(xiàn)為：心肌收縮力降低、出血傾向和血管張力降低，頑固性低血壓等。若在靜脈端將枸櫞酸充分中和，不進入患者體內，保證體內鈣離子濃度在1.01.2 mmol/L，可最大限度地避免枸櫞酸中毒的發(fā)生。對于輕、中度肝功能不全者，只要做好監(jiān)測，保證有效中和枸櫞酸，可保障其安全性，但一定要密切監(jiān)測肝功能指標的變化及總鈣和離子鈣水平，保證總鈣/離子鈣比值<2.5。如出現(xiàn)肝功能和內環(huán)境指標惡化時，應選擇其他抗凝藥物。

22、推薦意見14（b B）：肝功能和內環(huán)境指標有惡化趨勢時，應考慮選擇其他抗凝藥物。六、CRRT治療劑量早期有部分單中心報道治療劑量在3545 ml/（kg·h）時，患者生存率較20 ml/（kg·h）有明顯提高。尤其對于膿毒癥導致的腎功能不全，高劑量組生存率幾乎是低劑量組的兩倍，但RENAL研究證實，增加治療劑量并不改善患者預后，不能降低患者病死率及促進腎功能恢復。對于CRRT和SLEDD兩種治療方式，28 d和90 d死亡率無統(tǒng)計學差異。2535 ml/（kg·h）的劑量能夠在不縮短濾器使用壽命的情況下，在較短的時間內穩(wěn)定內環(huán)境，是較為合適的劑量。如患者同時存在感

23、染因素，應調高劑量，以便持續(xù)有效的清除炎癥介質。推薦意見15（a B）：2535 ml/（kg·h）的劑量對于CSA-AKI患者較為合適。七、前后稀釋的選擇后稀釋法可提高CRRT治療效率。有統(tǒng)計顯示，后稀釋法可較前稀釋法將小分子濾過率提高15%19%，但后稀釋法會增加濾器內血栓形成的風險，縮短濾器使用壽命，影響治療效果。前稀釋法對于有凝血傾向、紅細胞壓積>40%者更為合適，雖然一定程度上降低濾過效率，但其延長濾器使用壽命，降低治療成本，因此前稀釋法對于臨床而言更為合適。推薦意見16（b C）：臨床需短時間達到濾過效果，推薦采用后稀釋法；為延長濾器壽命，推薦采用前稀釋法。八、CR

24、RT治療的終止對于臨床上何時終止CRRT治療尚無統(tǒng)一結論，目前廣泛接受的指標包括每日尿量在不利尿情況下恢復至發(fā)生AKI之前的水平；血清肌酐恢復至基線水平的1.101.25倍；或較最高峰值下降50%；既往慢性腎功能不全患者恢復之前的腎小球濾過率。但這些指標對于心臟外科術后指導作用較弱。結合心外科特點，通過胸部X線平片及心臟超聲來評估容量，若患者無容量超負荷表現(xiàn)，酸堿平衡穩(wěn)定，電解質保持在正常水平，血管活性藥劑量不大，無嚴重感染證據(jù)，筋膜間隙綜合征得到良好控制的同時肌紅蛋白下降至正常范圍，每日尿量>500 ml，即可作為心臟外科術后終止CRRT治療的指標。如腎臟功能恢復較慢，不能有效排除代謝

25、產物及水分，可考慮進行IHD治療。推薦意見17（a B）：患者循環(huán)穩(wěn)定、血管活性藥量不大、電解質酸堿平衡穩(wěn)定、無嚴重感染的證據(jù)，筋膜間隙綜合征得到控制時肌紅蛋白下降至正常范圍，每日尿量>500 ml，可終止CRRT。九、CRRT治療的質量控制治療效果良好是臨床追求的目標，預先設定的治療劑量能否準確的傳遞到患者，液體和代謝產物的移除速度，炎性介質的清除效率等問題，近年逐漸被臨床CRRT醫(yī)療團隊重視。Ronco等對全球多個中心進行橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，非計劃性治療中斷、各種原因導致的血濾器效能減退、血濾器內血栓形成、欠佳的醫(yī)護團隊間溝通、血濾機器設置的錯誤均可導致CRRT治療質量減低。目前尚無準確的CRRT治療效果評價體系，尚待進一步多中心數(shù)據(jù)進行總結。平均的血濾器使用時間、平均治療中斷時間、意外中斷治療的原因、治療中斷后恢復的平均時間、平均有效治療劑量和平均液體移除量等指標目前為臨床所使用，進行CRRT治療期間的質量控制使用。需要反復評估這些指標和調整CRRT治療期間的質量，以便CRRT治療團隊不斷提高醫(yī)療水平，同時使患者得到精準而安全的治療，改善預后。推薦意見18（a B）：CSA-AKI在進行CRRT治療期間，