良性陣發(fā)性位置性眩暈ppt課件

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional benign paroxysmal positional vertigo, BPPVvertigo, BPPV）1.一一 BPPV定義定義lBPPV指的是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內耳自限性疾病。l特征特征: 1）明確的激發(fā)體位）明確的激發(fā)體位 2）特征眼震）特征眼震 3）潛伏期短）潛伏期短 4）發(fā)作持續(xù)時間短）發(fā)作持續(xù)時間短 5）反向眼震）反向眼震 6）激發(fā)疲勞性）激發(fā)疲勞性2什么是眩暈？什么是眩暈？3平衡的維持平衡的維持平衡維持依賴三大系統(tǒng)：前庭系統(tǒng)，視覺及本體覺

2、45 大腦（大腦（眩暈眩暈） 前庭神經前庭神經 腦干腦干 ( (前庭神經核前庭神經核) ) 內側縱束內側縱束 網狀結構網狀結構 眼動神經核眼動神經核 迷走背核迷走背核 眼震眼震 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 重力重力眩暈的發(fā)生過程6.1 1.外周前庭感受器3.前庭神經核2 2.前庭神經傳入大腦皮層引起眩暈主觀感覺動眼神經核動眼神經核動眼神經副核動眼神經副核滑車神經核滑車神經核動眼神經、滑車神經引發(fā)眼震引發(fā)眼震引發(fā)頸部和四肢反射性動作引發(fā)頸部和四肢反射性動作脊髓傳導束脊髓傳導束眩暈的傳導路徑眩暈的傳導路徑7二二 BPPV流行病學流行病學 lBPPV是眩暈病中極為常見者，約占所有眩暈癥的20%，老年患者眩

3、暈的50%。l女性多于男性,可有家族性。l發(fā)生于后半規(guī)管(PC)者多見,次為水平半規(guī)管(HC),少數(shù)發(fā)生于上半規(guī)管(SC)。受累半規(guī)管可互相轉換,多發(fā)生于耳石手法復位之后,少數(shù)病例則為自發(fā)性轉換。 l可以雙側受累，也可以一側多個半規(guī)管受累。8三三 BPPV的發(fā)病機制的發(fā)病機制lBPPV的發(fā)生在于前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內耳石的變性與脫落，由黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦攘馨鸵褐?，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。l因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結構和功能特點對于該病的治療具有十分重要的意義。9 四四 BPPV發(fā)生的病理解剖基礎發(fā)生的病理解剖基礎l內耳

4、的解剖l內耳膜迷路l囊斑的超微結構l外周前庭的血供l眩暈的傳導路徑10內耳（迷路）的解剖 與人體的平衡相關與人體的平衡相關內耳內耳耳蝸前庭神經半規(guī)管11橢圓囊橢圓囊 （UtricleUtricle）球囊（球囊（SacculeSaccule）外（水平）半規(guī)管外（水平）半規(guī)管前（垂直）半規(guī)管前（垂直）半規(guī)管后（垂直）半規(guī)管后（垂直）半規(guī)管 外周前庭器官包括三個半規(guī)管外周前庭器官包括三個半規(guī)管、橢圓囊、球囊橢圓囊、球囊內淋巴間隙12半規(guī)管的位置關系13 囊斑的超微結構囊斑主由囊斑主由毛細胞毛細胞構成構成 毛細胞上的毛細胞上的果凍樣物質果凍樣物質為為耳石膜耳石膜 耳石膜上有耳石膜上有耳石耳石14膜迷路

5、的功能l橢圓囊內含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部水平方向的直線加減速運動l球囊內含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部垂直方向的直線加減速運動l半規(guī)管內含能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴-可感知空間任何方向的角速度刺激15外周前庭的血供小腦下前動脈迷路動脈椎動脈16 BPPV發(fā)病原因發(fā)病原因特發(fā)性或原發(fā)性特發(fā)性或原發(fā)性的的BPPVBPPV占占505070%70%，愈后好。愈后好。老化老化引起耳石膜退變引起耳石膜退變內耳供血不足內耳供血不足，石器膠質變薄，橢，石器膠質變薄，橢圓囊斑耳石脫落，進入后半規(guī)管長圓囊斑耳石脫落，進入后半規(guī)管長臂或貼在壺腹嵴上臂或貼在壺腹嵴上頭

6、部外傷頭部外傷迷路振蕩，耳石脫落，占迷路振蕩，耳石脫落，占7 7 17%中、內耳疾病中、內耳疾病，內耳硬化癥、梅尼，內耳硬化癥、梅尼埃氏病，前庭神經炎，中耳炎均可埃氏病，前庭神經炎，中耳炎均可引起耳石脫落引起耳石脫落管結石癥嵴帽結石癥前庭結石癥17正常耳后半規(guī)管的壺腹嵴結構患耳后半規(guī)管的壺腹嵴結構18五五 BPPV的臨床特征的臨床特征l典型癥狀為頭部迅速運動到某一位置時引起伴有眼震的陣發(fā)性眩暈l大多數(shù)患者在坐起、躺下、翻身、前傾或后仰時出現(xiàn)l眩暈發(fā)作持續(xù)短暫,一般為數(shù)秒至1 min。l重復誘發(fā)頭位眩暈可反復出現(xiàn)l無聽力下降和前庭功能障礙，偶有耳鳴。19后半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈后半規(guī)管性良

7、性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV) l突發(fā)強烈旋轉性眩暈及眼震。l通常發(fā)生于頭部突然向一側轉動或做伸頸動作時，改變頭位后眩暈可減輕或消失。l眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在30秒內。l眩暈持續(xù)時間可稍長，多在1分鐘內停止。l反復做激發(fā)頭位活動時，眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性 。20眼球震顫（眼球震顫（nystagmus）l眼球震顫眼球震顫是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；然后急速返回相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；然后急速返回（快相），系由大腦皮質繼發(fā)于眼球慢

8、相的一種反射性運動。（快相），系由大腦皮質繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運動。l眼震的方向和水平面受以下三個定律的制約眼震的方向和水平面受以下三個定律的制約 1）Flourens定律：眼震運動的水平面與受刺激的半規(guī)管水平面相同。定律：眼震運動的水平面與受刺激的半規(guī)管水平面相同。 2）Ewald第一定律：在后半規(guī)管內，運動引起內淋巴液離開壺腹的流第一定律：在后半規(guī)管內，運動引起內淋巴液離開壺腹的流動造成興奮刺激，而朝向壺腹的流動則產生抑制效應，而外半規(guī)管恰動造成興奮刺激，而朝向壺腹的流動則產生抑制效應，而外半規(guī)管恰恰相反；恰相反； 3）Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激側的半規(guī)管，而其慢相則朝第

9、二定律：眼震快相朝向受刺激側的半規(guī)管，而其慢相則朝向受刺激弱側的半規(guī)管。向受刺激弱側的半規(guī)管。21眼球震顫的方向、分級和類型眼球震顫的方向、分級和類型眼球震顫的眼球震顫的方向：方向：眼震的快相為眼震的方向。眼震的眼震的快相為眼震的方向。眼震的慢相是前庭功能相對低下側，即前庭障礙慢相是前庭功能相對低下側，即前庭障礙/病變側。病變側。眼球震顫的眼球震顫的類型類型： 水平型或旋轉型水平型或旋轉型 多見于耳性、前庭神經性和核性病變，多見于耳性、前庭神經性和核性病變，持續(xù)時間較短。持續(xù)時間較短。 垂直型垂直型 多見于中樞神經系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚多見于中樞神經系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在至

10、可長期存在 擺動性眼震擺動性眼震 為眼性為眼性22各半規(guī)管各半規(guī)管BPPV眼震的特點眼震的特點l后半規(guī)管后半規(guī)管：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅榷拇怪毕蛏系呐まD性眼震。管結石癥眼震，持續(xù)時間1minl外半規(guī)管外半規(guī)管：向雙側均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側為重（管結石）；向雙側均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側為重（嵴帽結石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時間數(shù)秒數(shù)分種不等。l前半規(guī)管前半規(guī)管：受累半規(guī)管為向下耳時出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅榷拇怪毕蛳碌呐まD性眼震。管結石癥眼震，持續(xù)時間1min。 23后半規(guī)管后半

11、規(guī)管BPPV眼震眼震后半規(guī)管：向地性后半規(guī)管：向地性眼震（眼球上極）眼震（眼球上極）右側后半規(guī)管：逆右側后半規(guī)管：逆時針眼震時針眼震左側后半規(guī)管：順左側后半規(guī)管：順時針眼震時針眼震右后半規(guī)管BPPV左后半規(guī)管BPPV24 垂直半規(guī)管垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管后半規(guī)管和上半規(guī)管) BPPV診斷依據(jù)診斷依據(jù):l有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見體位是坐起或躺倒時;l有潛伏期515s,眼震持續(xù)時間不超過30s,呈疲勞性;l位置試驗(Dix-Hallpike試驗)陽性,后半規(guī)管BPPV眼震快相向地性逆時針旋轉,上半規(guī)管BPPV眼震快相離地性順時針旋轉,復原至坐位時出現(xiàn)反方向旋轉型眼震。Dix-

12、Hallpike試驗時,頭偏一側眩暈和眼震明顯,如果眼震為向地性,則為該側后半規(guī)管病變;如果眼震為離地性,則為對側上半規(guī)管病變。25Dix-Hallpike位置性試驗位置性試驗l患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉45，保持此頭位不變l同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30l頭位始終保持右轉45不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60sl眼震消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側。26Dix-Hallpike位置試驗的眼震特點位置試驗的眼震特點 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續(xù)時間 30秒； 患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉性眼震

13、，快相向上為后半規(guī)管BPPV ,快相向下為前半規(guī)管BPPV； 恢復坐立位時出現(xiàn)反向眼震； 反復置于誘發(fā)位置反應減弱，即具有疲勞性） 27Dix-Hallpike Maneuver30o2829Dix-Hallpike位置性試驗位置性試驗30Dix-Hallpike位置性試驗位置性試驗31Dix-Hallpike位置性試驗位置性試驗32水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)(HC-BPPV) l眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側翻身或站立及步行中突然快速向兩側轉頭時出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰矢狀面運動則不引起眩暈。l與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約23秒，持續(xù)時間略

14、長,無明顯疲勞性，嚴重時可伴惡心。 l仰臥位轉頭試驗陽性 33仰臥位轉頭試驗仰臥位轉頭試驗l患者端坐于檢查臺上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側或右側旋轉90，觀察眩暈及眼震的情況。l典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側頭試驗時僅經歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時間30-60秒，屢次重復本試驗均無疲勞性 。34仰臥位轉頭試驗仰臥位轉頭試驗 35管結石癥管結石癥36嵴帽結石癥嵴帽結石癥37仰臥位轉頭試驗仰臥位轉頭試驗38水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV眼震眼震l管結石癥向地性眼震管結石癥向地性眼震 向患側轉頭時眼震強于向健側向患側轉頭時眼震強于

15、向健側l嵴帽結石癥背地性眼震嵴帽結石癥背地性眼震 向健側轉頭時眼震強于向患側向健側轉頭時眼震強于向患側39六 BPPV鑒別診斷 l美尼埃病美尼埃病 l前庭神經元炎前庭神經元炎 l迷路炎迷路炎 l藥物中毒藥物中毒 l椎椎-基底動脈供血不足基底動脈供血不足 l頸性眩暈頸性眩暈 l鎖骨下動脈盜血綜合征鎖骨下動脈盜血綜合征 l腦腫瘤性眩暈腦腫瘤性眩暈 40區(qū)別中樞性或周圍性眩暈區(qū)別中樞性或周圍性眩暈 S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐漸慢，逐漸P Positionalositional是是無無I Intensityntensity嚴重嚴重不定不定N Nausea/Diaphor

16、esisausea/Diaphoresis出出汗汗頻繁頻繁少見少見N Nystagmusystagmus眼震眼震旋轉旋轉/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有無無D Durationuration發(fā)作性發(fā)作性持續(xù)性持續(xù)性CNS signsCNS signs無無多有多有周圍性周圍性中樞性中樞性Carvalho et al. CTU , 200441有病史及體格檢查（必須病史及體格檢查（必須）非眩暈性頭暈非眩暈性頭暈見下頁有CT掃描（必須掃描（必須）顳部骨折，顳部骨折，顱內岀血，顱內岀血，顱內壓增高，顱內壓增高，其他其他頭部外傷頭部

17、外傷無發(fā)熱發(fā)熱有 中樞神經中樞神經系統(tǒng)感染，系統(tǒng)感染，其他其他CT和和/或或MRI正常：正常：基底型基底型偏頭痛，偏頭痛，TIA，其他其他異常：異常：腦腦腫瘤，脫腫瘤，脫髓鞘性疾髓鞘性疾病，腦病，腦梗梗死，其他死，其他耳科檢查耳科檢查鼓膜異常膽鼓膜異常膽脂瘤脂瘤中耳炎等中耳炎等聽覺癥狀聽覺癥狀有梅尼埃病梅尼埃病 迷路炎，迷路炎，突發(fā)性聾突發(fā)性聾伴眩暈，伴眩暈，迷路漏管迷路漏管及其他及其他Dix-Hallpike檢查檢查陰性：前陰性：前庭神經元庭神經元炎，其他炎，其他陽性：陽性：BPPV眩暈眩暈伴隨神經系統(tǒng)癥狀或體征伴隨神經系統(tǒng)癥狀或體征無其他眩暈：偏頭痛性，其他其他眩暈：偏頭痛性，其他無無 無

18、42異常生命體征異常生命體征有無脫水，血容量低，脫水，血容量低，心律失常，心律失常，感感染性敗血癥，染性敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等不穩(wěn)定高血壓等胸痛或心悸，胸痛或心悸，裝有人裝有人工起搏器，心臟病史工起搏器，心臟病史是EKG(必須必須)無站立時頭暈站立時頭暈是體位性低血壓（？）體位性低血壓（？）氧飽氧飽和度和度（？）低（？）低血紅蛋白血紅蛋白無新增用藥或用藥改變？新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物抗驚厥藥物是神經功能缺陷神經功能缺陷藥源性因素藥源性因素測定血藥濃度測定血藥濃度是CT和和/或或MRI檢查檢查神經系統(tǒng)疾病神經系統(tǒng)疾病精神障礙，甲狀腺疾病，其他精神障礙，甲狀腺疾病，其他無非眩暈性頭暈非眩暈性

19、頭暈精神障礙、甲狀腺病精神障礙、甲狀腺病 其它其它無43七七 BPPV的治療的治療 （一）心理治療（一）心理治療:許多患者因反復發(fā)作眩許多患者因反復發(fā)作眩暈易產生恐慌和焦慮情緒暈易產生恐慌和焦慮情緒,治療中應耐心治療中應耐心解釋本病可治好解釋本病可治好,預后良好預后良好,以消除患者的以消除患者的心理負擔。心理負擔。44（二）管結石癥手法復位（二）管結石癥手法復位( canalith repositioning procedure, CRP) l后半規(guī)管管結石癥手法復位后半規(guī)管管結石癥手法復位改良的改良的Epley方法方法目的：使目的：使后半規(guī)管后半規(guī)管內自由游動的微粒經總腳回到橢圓囊。內自由游

20、動的微粒經總腳回到橢圓囊。l水平半規(guī)管管結石癥手法復位水平半規(guī)管管結石癥手法復位Semont釋放療法，釋放療法，Barbecue翻滾復位翻滾復位目的：使目的：使水平半規(guī)管水平半規(guī)管內自由游動的微粒經水平半規(guī)管的內自由游動的微粒經水平半規(guī)管的非壺腹端進入橢圓囊。非壺腹端進入橢圓囊。451) 1) 將患者頭向患側旋轉將患者頭向患側旋轉4545，從坐位快速變成仰臥位（頭，從坐位快速變成仰臥位（頭部后仰不宜過大，部后仰不宜過大，1010度左右即可），患耳向下，患者出現(xiàn)度左右即可），患耳向下，患者出現(xiàn)典型的眼震。典型的眼震。1. Epley耳石復位法耳石復位法462)2)待眼震或眩暈癥狀消失后保持該位置

21、待眼震或眩暈癥狀消失后保持該位置3030秒秒1 1分鐘，分鐘，頸部保持伸展位，頭轉向對側頸部保持伸展位，頭轉向對側9090；473) 3) 頭與身體的角度不變，讓患者健側臥位，頭呈俯頭與身體的角度不變，讓患者健側臥位，頭呈俯臥位（頭部相當于轉了臥位（頭部相當于轉了180180度）度）484) 304) 30秒秒1min1min后頭轉向正前方讓患者緩慢坐起，呈頭后頭轉向正前方讓患者緩慢坐起，呈頭直位，游動的微粒從后半規(guī)管沿總腳進入橢圓囊；直位，游動的微粒從后半規(guī)管沿總腳進入橢圓囊；49Epley耳石復位法耳石復位法 50Epley耳石復位法耳石復位法51Epley耳石復位法耳石復位法52Eple

22、y耳石復位法（右后半規(guī)管）53病人臥床條件下改良的病人臥床條件下改良的Epley復位法復位法54552. Semont耳石釋放療法耳石釋放療法l方法方法病人閉目坐立，頭向健側旋轉病人閉目坐立，頭向健側旋轉4545o o然后迅速向患側然后迅速向患側側臥至一側枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈側臥至一側枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后消失后3030秒坐起再向另一側側臥，兩側交替進行直秒坐起再向另一側側臥，兩側交替進行直至眩暈癥狀消失。至眩暈癥狀消失。l癥狀多在癥狀多在1 12d2d減輕，常于減輕，常于7 714d14d內消失。內消失。 * *Semont釋放療法，需要病人從一側臥位快速轉向

23、另一側，反應釋放療法，需要病人從一側臥位快速轉向另一側，反應比較劇烈，因此，尚未在美國得到普及。比較劇烈，因此，尚未在美國得到普及。 56 Semont釋放療法 57 Semont釋放療法 583. 滾木練習（滾木練習（log roll excercise）主要適用于水平半規(guī)管主要適用于水平半規(guī)管BPPV59右側患耳右側患耳4. 水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV的的Babecue翻滾復位翻滾復位60水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV的的Babecue翻滾復位翻滾復位615. Brandt-Daroff 鍛煉方法鍛煉方法lBrandt-Daroff 鍛煉方法屬于治療BPPV方法之一，多用于上述門診治療失敗

24、的患者。l鍛煉計劃為每天三次，共兩周，每次共五次，每天早、中、晚鍛煉十分鐘，重復5次。l首先，患者端坐，然后，側臥，頭上抬一半，持續(xù)30秒或者直至眩暈消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向對側臥位。l如此重復,整個治療練習重復1020遍。626. 復位時注意事項復位時注意事項l每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步。每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步。l在治療中，此法可以重復進行，直至眩暈及眼震消失，如此反復在治療中，此法可以重復進行，直至眩暈及眼震消失，如此反復23次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。l治療后囑患者保持

25、健側半臥位休息至少治療后囑患者保持健側半臥位休息至少1天，同時避免劇烈活動。天，同時避免劇烈活動。l對一次治療無效者，間隔對一次治療無效者，間隔7-10天可重復治療，重復天可重復治療，重復3次無效者采用次無效者采用其他方法治療。其他方法治療。l前庭系統(tǒng)分為周圍和中樞兩個部分，其中中樞系統(tǒng)可以通過眼球的前庭系統(tǒng)分為周圍和中樞兩個部分，其中中樞系統(tǒng)可以通過眼球的凝視動作減弱或消除前庭功能的不對稱，進而減輕以致消除眩暈癥凝視動作減弱或消除前庭功能的不對稱，進而減輕以致消除眩暈癥狀。所以復位時如患者反應強烈可讓患者注視某一物體。狀。所以復位時如患者反應強烈可讓患者注視某一物體。637. 手法復位的療效

26、評估手法復位的療效評估l級 眩暈完全消失級 眩暈或位置性眼震減輕，但未消失級 眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為其它類型的BPPV 647. 復位復位療效的比較療效的比較后半規(guī)管性后半規(guī)管性BPPVBPPV優(yōu)于優(yōu)于水平半規(guī)管性水平半規(guī)管性BPPVl原因原因引起水平半規(guī)管性引起水平半規(guī)管性BPPV的微粒可能較難移動，甚的微?？赡茌^難移動，甚至粘附于嵴頂至粘附于嵴頂水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPVBPPV有時難以確定何側為患側有時難以確定何側為患側復位過程中因末將頭前傾復位過程中因末將頭前傾3030致水平半規(guī)管不完全致水平半規(guī)管不完全處于垂直狀態(tài)處于垂直狀態(tài)位置變換過程中供管石移動的時間可能不夠位置變換過程中供管石移動的時間可能不夠658. 復位后注意事項復位后注意事項 1. 治療后休息10分鐘再回