三甲醫(yī)院復審部分重點訪談內容

1、三甲復審部分重點訪談內容2一、醫(yī)院下發(fā)的突發(fā)重大醫(yī)療糾紛、停水、停電、停氣、計算機系統(tǒng)癱瘓應急預案（訪談對象：職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員）見醫(yī)院應急預案匯集、醫(yī)療制度與工作流程 二、平安醫(yī)院九點要求（訪談對象：臨床科主任）1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設；2、要強化醫(yī)務人員的職業(yè)管理；3、要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；4、要增進醫(yī)患溝通5、要規(guī)范投訴管理；6、要做好預約診療服務；7、要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案；8、要建立醫(yī)療安全負責追究制度；9、要做好宣傳工作，相關負責人對創(chuàng)建平安醫(yī)院的主要內容的知曉率90%三、護理輸血相關制度（訪談對象：護士）1、護理輸血

2、安全管理制度護理工作規(guī)范與標準2、臨床護理輸血流程護理工作規(guī)范與標準3、輸血反應應急預案護理工作規(guī)范與標準4、臨床輸血應急預案應急預案匯編四、臨床醫(yī)技醫(yī)師輸血相關制度（訪談對象：醫(yī)生、輸血科、檢驗科工作人員）1、臨床輸血應急預案應急預案匯編2、其余各類制度見臨床輸血工作手冊五、藥物不良反應與藥害事件報告（訪談對象：醫(yī)生、護士）1、突發(fā)事件藥事管理應急預案應急預案匯編2、特殊管理藥品突發(fā)事件應急預案應急預案匯編3、藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法實施細則六、患者安全十大目標（訪談對象：職能部門、臨床醫(yī)技醫(yī)師、護士）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊

3、情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。七、“三重一大”信息獲取的渠道、方式（訪談對象：醫(yī)院職工不分專業(yè)、崗位、職稱）1、政府門戶網；2、醫(yī)院網站（內網、外網）；3、院務公開欄；4、職工代表大會；5、召開院務會、院周會、職工座談會議等形式研究和通報院內重大

4、事項。八、火災應急預案（訪談對象：醫(yī)院職工不分專業(yè)、崗位、職稱）1、應急預案匯編九、患者權益、知情同意的相關要求（訪談對象：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員）1、哪些醫(yī)療操作必須簽署知情同意書？ 2、哪些醫(yī)療操作不需簽署知情同意書？（常規(guī)肌肉注射、周圍淺靜脈穿刺、腹腔穿刺、陰道鏡檢查、肌電圖、尿動力學檢查、外周淺靜脈切開、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查、直接、間接喉鏡檢查、表淺點狀痣激光治療）3、哪些人員有資格簽署簽署知情同意書？（執(zhí)業(yè)醫(yī)生、患者以及患者授權委托人）4、我院的知情同意書模版存放在何處？（電子病歷系統(tǒng)）十、優(yōu)質護理服務的目標和內涵（訪談對象：院長、職能部門負責人、護士長、護士）一）優(yōu)質護理目標：患者

5、滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意和醫(yī)院滿意。二）優(yōu)質護理內涵：1、責任制整體護理；2、床邊工作制，護士站前移；3、護士分管一定數量的患者（8人），病人有相對固定的責任護士；4、責任護士負責病人從入院到出院的治療、護理等工作，提供全程優(yōu)質服務；5、以“病人為中心”，落實基礎護理，提供護理質量，確?；颊甙踩?；6、實施績效考核，績效與評選評優(yōu)掛鉤；7、簡化護理文書書寫；8、建立與責任制整體護理模式相適應的護士培訓、考核機制；9、建立優(yōu)質護理服務可持續(xù)發(fā)展長效機制，同工同酬；10、提高護士待遇。三）整體記憶順口溜：責任整體 床邊工作 分管病人 全程護理 基礎安全績效考核 簡化書寫 培訓考核

6、 同工同酬 提高護士待遇十一、訪談患者對病情、診斷、醫(yī)療風險和醫(yī)療措施等方面的知曉度。（訪談對象：患者或家屬）十二、多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施？（訪談對象：醫(yī)生、護士、微生物實驗室或檢驗部門的人員）（一）多重耐藥菌感染的危險因素1、危重病人 2、長期臥床病人 3、侵入性操作的病人 4、長期使用廣譜抗生素的病人（二）多重耐藥菌染的預防和控制措施1、登記并隔離； 2、列入早交班； 3、手衛(wèi)生，必要時戴手套或穿隔離衣； 4、使用一次性物品或診療用物；5、患者周邊環(huán)境每日清潔消毒；6、患者外出檢查時，對轉運工具進行消毒； 7、患者轉科時，通知接受科室；8、連續(xù)2次報告陰性可解除

7、隔離；9、病人出院、轉科后其房間及床單位應實施終末處置；10、做好家屬陪人宣教，掌握隔離知識與要求。十三、處置醫(yī)療糾紛相關制度（訪談對象：科主任）醫(yī)療制度與工作流程應急預案匯編十四、住院時間超過30天患者管理與評價制度（訪談對象：科主任）1.為進一步加強我院住院患者的管理，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，按照相關規(guī)定、標準的要求，特制定住院時間超過30天患者管理與評價制度。2.各臨床科室應嚴格執(zhí)行住院患者管理方面的相關規(guī)定，積極擴大臨床路徑病種，采取切實可行措施優(yōu)化流程，嚴格控制住院時間，縮短平均住院日。3. 醫(yī)務科負責全院住院時間超過30天患者的監(jiān)控、評估、干預等工

8、作，由臨床辦具體完成。科室實行科主任負責制。4.對住院時間超過30天患者實行登記制。醫(yī)務科負責設計×××科住院時間超過30天患者登記本，登記內容包括序號、登記日期、病人信息、病例討論與否、原因分析和處置方案，以病區(qū)為單位，電子存檔，每月打印并紙質存檔。5. 對所有住院時間超過30天患者均要求開展病例討論，重點分析原因和提出處置方案，并且要求由科主任或副主任負責組織，全科醫(yī)生及護士長參加，必要時醫(yī)務科參加。根據情況不同，記錄可采取多種形式，如病例討論格式記錄、病程記錄、集體科控本上統(tǒng)一記錄等形式。6.住院時間超過30天患者納入到科室月質量分析中，科主任每月負責組織對

9、本科住院時間超過30天患者開展討論分析，提出處置方案，并審核×××科住院時間超過30天患者登記本。7.加強醫(yī)患溝通，對所有住院時間超過30天患者，在開展病例討論后，應由本組上級醫(yī)師及時與患者/家屬溝通，要有記錄可查。8. 計算機中心協(xié)助臨床辦每月對全院住院時間超過30天患者進行匯總、分析。由臨床辦每月對全院住院時間超過30天患者進行督查，并對全院住院時間超過30天患者匯總資料和督查資料建檔保存。9. 本管理制度的落實和督查情況納入到科主任月考核和年度考核中，總計科室質控分2分，違反本規(guī)定者，扣科室質控分0.5分/人·次，因此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償等后果，

10、由當事科室承擔一切責任。十五、疾病分類與手術操作分類相關知識（訪談對象：中、初級醫(yī)生）十六、查對制度（訪談對象：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員）醫(yī)療制度與工作流程護理工作規(guī)范與標準如何落實（訪談對象：病區(qū)主任、護士長）十七、“危急值”報告范圍（訪談對象：檢驗、影像科室、臨床醫(yī)師、護士）附1：超聲科“危急值”報告范圍超聲科“危急值”報告范圍1急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人。2大量心包積液合并心包填塞。3懷疑宮外孕破裂并腹腔內大出血。4晚期妊娠出現羊水過少，心率過快。5主動脈夾層。附2：影像科“危急值”報告范圍影像科“危急值”報告范圍1在影像科檢查過程中出現呼吸、心跳驟

11、停者，即刻搶救并報告臨床科室；2經頭顱CT發(fā)現的急性腦出血、大面積腦梗死，形成腦疝；3大量血氣胸、張力性氣胸；4支氣管異物；5大面積急性肺栓塞；6夾層動脈瘤、胸腹主動脈瘤；7消化道穿孔；8腹部實質性臟器破裂大出血；9急性出血壞死性胰腺炎；10可能危及生命的全身多處、多發(fā)骨折。附3：心電圖“危急值”報告范圍心電圖“危急值”報告范圍1急性心肌梗塞2各種嚴重、致命性心律失常2.1 心室撲動、顫動； 2.2 病態(tài)竇房結綜合癥；3運動平板過程中出現嚴重不良反應（如心絞痛、血壓下降等）；4動態(tài)心電圖出現竇性停搏3.0s或多次2.0s者，高度以上房室傳導阻滯，尖端扭轉性室速等。附4：胃腸鏡“危急值”報告范圍

12、胃腸鏡“危急值”報告范圍1食道異物2消化道穿孔附5：檢驗“危急值”報告項目和警戒值檢驗“危急值”報告項目和警戒值檢驗項目危急高值意義危急低值意義電解質血清K+6.2 mmol/L呼吸肌麻痹，心律失常2.8 mmol/L呼吸肌麻痹，心律失常血清Na+160 mmol/L高滲狀態(tài)120 mmol/L低滲狀態(tài)血清Ca2+3.5 mmol/L甲狀旁腺危象1.25 mmol/L低血鈣性手足抽搐腎功能血肌酐530 umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮35.7 mmol/L糖代謝血糖成人22.2mmol/L酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷2.8 mmol/L缺糖性神經癥狀，低血糖昏迷新生兒16.6 mmol

13、/L1.4 mmol/L血常規(guī)白細胞34.0×109/L急性白血病，嚴重感染0.5×109/L高度易感染1.0×109/L血液病患者有可能引發(fā)致命性感染2.0×109/L普通患者有可能引發(fā)致命性感染血小板30×109/L嚴重出血傾向，臨床輸注血小板閾值血紅蛋白180 g/L50 g/L急性大量失血或嚴重貧血凝血檢查APTT70 sDICPT30 s心肌標志物肌鈣蛋白1.5 ng/L急性心梗肌紅蛋白110 ug/L急性心梗細菌培養(yǎng)法定傳染病細菌培養(yǎng)陽性，無菌部位細菌培養(yǎng)陽性十八、不良事件報告制度、報告途徑、流程（訪談對象：醫(yī)務人員不分專業(yè)、職稱）

14、醫(yī)療制度與工作流程十九、縮短平均住院日的具體措施（訪談對象：醫(yī)務、護理、后勤、門診部的管理人員）1、各科加強計劃收治，及時周轉病床。對全科病人的檢查、手術計劃安排，規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高。能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做，嚴格執(zhí)行首診負責制、落實三級醫(yī)師負責制，疑難病例討論等醫(yī)療核心制度。主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內及時查房，及時提出診治意見。對病情復雜、危重、疑難的病人及時進行會診、討論，盡快明確診治方案。 2、嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療，避免重復檢查及過度檢查。對于一些特殊的或需要預約的檢查，主管醫(yī)師應提前與相關科室

15、進行溝通聯系。如檢查前需要患者做相應準備的，應及時告知患者，盡量減少不必要的等待時間。 3、加強三基知識、專業(yè)技術知識學習及考核。不斷提高專業(yè)術診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生。避免不必要的糾紛等造成術前住院日的增加。 4、盡量做到專科專治。減少和避免因非?？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。 5、醫(yī)技科室縮短入院后檢查時間。醫(yī)技科室合理排程，實行彈性工作制。通過早上班、晚下班、周六、日加班等措施縮短CT、MRI、超聲等預約時間。 嚴格執(zhí)行檢驗，影像、功能檢查和病理報告規(guī)定時限出具報告的規(guī)定， 超聲自檢查開始到出具結果時間30分鐘。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時。血、尿、便

16、常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間30分鐘。同時，檢驗、醫(yī)學影像、功能、病理等醫(yī)技科室必須確保各項檢驗結果的質量。6、推進同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。7、擇期手術患者術前平均住院日3天。8、嚴格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時間。9、開展微創(chuàng)手術，根據病情不同盡可能選用先進的微創(chuàng)手術等醫(yī)療技術, 制訂安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、用藥合理的醫(yī)療方案, 使病人盡可能在術后最短的時間內出院； 10、為了進一步縮短住院床日，

17、采用“日間手術”模式,所謂日間手術，是指需要實施手術的病人當日來院，經術后恢復觀察，小時內即可回家?！叭臻g手術”模式的特點是“短、平、快”，病人不需要全程住院，具有良好的發(fā)展趨勢。小手術術前檢查安排在門診進行，病人早上入院即進行術前準備，下午安排病人手術；術后觀察數小時，如果恢復情況良好，第天即可出院。該模式既減少了病人院內感染的風險，又減輕了住院費用負擔，還可提高醫(yī)療資源的利用率。 11、臨床科室應加強對住院病人，尤其是危急重癥、診斷治療效果不佳、對服務不滿意、或出現醫(yī)療糾紛隱患等重點病人管理。優(yōu)化服務流程，保證病人及時檢查、及時治療，避免或減少并發(fā)癥的出現盡可能縮短住院時間 12、每周對科

18、內現有住院病人進行清理，對于患者住院時間超長科內要及時查找原因。若反復診治病情仍無好轉時，科里應及時組織討論、會診，及時調整治療方案。如病情復雜需全院多科會診時，及時上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織安排。特殊情況如本院人力物力不能解決的，及時請外院專家會診或聯系轉上級醫(yī)院治療。具體按本院請會診管理規(guī)定執(zhí)行。 13、如該患者診治中存在醫(yī)療糾紛隱患，科室在積極診治同時，還應做好與患方的溝通解釋工作，最大限度地避免醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生。若患者已經有出院指征，但由于其它原因仍執(zhí)意繼續(xù)留院的，科室要及時告知其目前已具備出院條件及社保的相關規(guī)定，及時向醫(yī)務科等及醫(yī)保科上報相關情況并備案。 14、進一步推行臨床路徑管理及單病種質量控制管理。 各臨床科室嚴格按醫(yī)院臨床路徑管理和單病種質量控制的要求，繼續(xù)推進工作，各科確保臨床路徑病種數、入組率和完成率各項指標達到要求。為有效適宜降低住院患者平均住院日提供保障。 15、提高信息化建設水平，加強信息化建設，進一步完善信息系統(tǒng)功能，提高信息處理技術水平，在診療過程中盡量通過網絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確。職能、后勤管理部門要進一步優(yōu)化管理模式與網絡辦公模式，確保臨床日常診療工作高效運轉，