新 生 兒 急 救(窒息與復(fù)蘇)

1、新生新生 兒兒 急急 救救昆明市兒童醫(yī)院昆明市兒童醫(yī)院 劉玲劉玲新生兒科簡(jiǎn)介新生兒科簡(jiǎn)介 昆明市兒童醫(yī)院新生兒科成立于昆明市兒童醫(yī)院新生兒科成立于1984年年 我省成立最早的新生兒?？莆沂〕闪⒆钤绲男律鷥簩？?我省規(guī)模最大的新生兒專科我省規(guī)模最大的新生兒?？?西南第二大規(guī)模的新生兒?？莆髂系诙笠?guī)模的新生兒專科新生兒科簡(jiǎn)介新生兒科簡(jiǎn)介 開(kāi)放病床：開(kāi)放病床：80張張 病床使用率病床使用率100% 年收治住院新生兒年收治住院新生兒4000例左右，其中例左右，其中1/3為危重新生兒及疑難病例為危重新生兒及疑難病例 危重新生兒搶救成功率為危重新生兒搶救成功率為98 % 接受來(lái)自全省或周邊省份的患病新生

2、兒接受來(lái)自全省或周邊省份的患病新生兒 開(kāi)放新生兒急救綠色通道開(kāi)放新生兒急救綠色通道新生兒常見(jiàn)危急重癥新生兒常見(jiàn)危急重癥 新生兒窒息：重點(diǎn)介紹疾病新生兒窒息：重點(diǎn)介紹疾病 新生兒呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭 新生兒循環(huán)衰竭新生兒循環(huán)衰竭 新生兒出血新生兒出血 低體溫及高熱低體溫及高熱新生兒窒息新生兒窒息是新生兒死亡、腦癱和智力障礙是新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一的主要原因之一每年全世界五百萬(wàn)新生兒死亡中每年全世界五百萬(wàn)新生兒死亡中約有一百萬(wàn)死于新生兒窒息約有一百萬(wàn)死于新生兒窒息新生兒窒息新生兒窒息發(fā)生率占活產(chǎn)數(shù)的發(fā)生率占活產(chǎn)數(shù)的5-10%-10%，有的高達(dá)，有的高達(dá)20%20%以上，以上，重

3、度窒息的病死率及傷殘率在重度窒息的病死率及傷殘率在30-40%加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科在分娩前和分娩時(shí)的密加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科在分娩前和分娩時(shí)的密切合作，做好各級(jí)產(chǎn)科和兒科醫(yī)務(wù)人員切合作，做好各級(jí)產(chǎn)科和兒科醫(yī)務(wù)人員在新生兒復(fù)蘇方面的培訓(xùn)。在新生兒復(fù)蘇方面的培訓(xùn)。新生兒窒息的定義新生兒窒息的定義新生兒窒息新生兒窒息:指出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制指出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制者者,本質(zhì)是缺氧。本質(zhì)是缺氧。多數(shù)是胎兒缺氧致宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程多數(shù)是胎兒缺氧致宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中的呼吸循環(huán)障礙中的呼吸循環(huán)障礙凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因，都會(huì)造成胎兒缺氧及生后表?yè)Q的原因，都會(huì)造成胎

4、兒缺氧及生后表現(xiàn)窒息現(xiàn)窒息 出生前后肺泡的改變出生前后肺泡的改變窒息的高危因素窒息的高危因素 分娩前高危因素分娩前高危因素： 母親糖尿??；妊娠高血壓；死產(chǎn)史母親糖尿?。蝗焉锔哐獕?；死產(chǎn)史 中、晚期妊娠出血；母親感染；中、晚期妊娠出血；母親感染； 羊水過(guò)多或過(guò)少；羊水過(guò)多或過(guò)少； 過(guò)期妊娠；多胎妊娠過(guò)期妊娠；多胎妊娠 胎兒大小與孕齡不符；胎兒大小與孕齡不符； 母親用藥或吸毒母親用藥或吸毒 分娩時(shí)高危因素分娩時(shí)高危因素：選擇性或急診剖宮產(chǎn)選擇性或急診剖宮產(chǎn) 先露異常先露異常胎膜早破（大于胎膜早破（大于24小時(shí)）小時(shí)） 早產(chǎn)早產(chǎn)急產(chǎn)或產(chǎn)程延長(zhǎng)（大于急產(chǎn)或產(chǎn)程延長(zhǎng)（大于24小時(shí)）小時(shí)） 羊水胎糞污染羊

5、水胎糞污染胎心變化類型不正常胎心變化類型不正常 臍帶脫垂臍帶脫垂 使用全麻或痙攣性子宮收縮使用全麻或痙攣性子宮收縮 胎盤早剝胎盤早剝母親分娩前母親分娩前4小時(shí)內(nèi)使用麻醉劑小時(shí)內(nèi)使用麻醉劑 前置胎盤前置胎盤窒息的高危因素窒息的高危因素預(yù)計(jì)新生兒窒息的可能性預(yù)計(jì)新生兒窒息的可能性 了解孕婦分娩前 及 產(chǎn)程中的病史，并篩選高危因素。 大多數(shù)的新生兒窒息是能夠預(yù)計(jì)到的，但并非所有高危的新生兒出生時(shí)都需要復(fù)蘇 預(yù)測(cè)窒息預(yù)測(cè)窒息q宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重窒息嚴(yán)重窒息q羊水污染羊水污染胎糞吸入胎糞吸入q分娩前母親使用鎮(zhèn)靜藥分娩前母親使用鎮(zhèn)靜藥出生時(shí)呼吸抑制出生時(shí)呼吸抑制q分娩時(shí)出血（前置胎盤）分娩時(shí)出血（前置胎

6、盤）低血容量休克低血容量休克q母親糖尿病母親糖尿病高血糖或低血糖高血糖或低血糖q母親發(fā)熱母親發(fā)熱38 0C感染性休克感染性休克q早產(chǎn)、雙胎早產(chǎn)、雙胎窒息的判斷窒息的判斷目前仍用目前仍用Apgar評(píng)分評(píng)分窒息分度窒息分度 根據(jù)根據(jù)Apgar評(píng)分：出生后評(píng)分：出生后1分鐘評(píng)分分鐘評(píng)分 輕度：輕度：47分分 重度：重度：03分分 注意：如生后注意：如生后1分鐘評(píng)分鐘評(píng)810分，而數(shù)分鐘分，而數(shù)分鐘后又降至后又降至7分及以下者也屬于窒息分及以下者也屬于窒息新生兒窒息表現(xiàn)新生兒窒息表現(xiàn) 肌張力低 無(wú)效呼吸 心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 呼吸加快 發(fā)紺發(fā)紺但肌張力 強(qiáng)發(fā)紺及肌張力弱窒息時(shí)器官的改變窒息時(shí)器官的改變最初

7、的反應(yīng)最初的反應(yīng)-肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血管床收縮，以便重新分配血流到心臟、大腦及管床收縮，以便重新分配血流到心臟、大腦及腎上腺腎上腺后期結(jié)果：后期結(jié)果：-心肌功能損傷，心輸出量下降，心肌功能損傷，心輸出量下降，腦損害及內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生更多臟器受損腦損害及內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生更多臟器受損肺肺： 吸入性肺炎、呼吸衰竭、肺出血或肺動(dòng)脈吸入性肺炎、呼吸衰竭、肺出血或肺動(dòng)脈 高壓高壓腦腦：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高心心：心力衰竭，缺氧性心肌損傷，嚴(yán)重心律紊亂，心力衰竭，缺氧性心肌損傷，嚴(yán)重心律紊亂，心源性休克心源性休克腎腎: 腎

8、損害、腎功能衰竭腎損害、腎功能衰竭胃腸胃腸: 應(yīng)激性潰瘍、胃腸出血、應(yīng)激性潰瘍、胃腸出血、NEC其他其他: 凝血機(jī)制障礙、凝血機(jī)制障礙、DIC、嚴(yán)重代謝電解質(zhì)紊、嚴(yán)重代謝電解質(zhì)紊亂亂(難以糾正的低血糖及低鈉驚厥難以糾正的低血糖及低鈉驚厥) 新生兒窒息仍是當(dāng)今引起新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素質(zhì)量的主要因素 全球數(shù)據(jù)顯示，技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員接產(chǎn)時(shí)，他們敏銳的觀察能夠有效減少因窒息缺氧而導(dǎo)致的新生兒死亡。復(fù)蘇的目標(biāo)復(fù)蘇的目標(biāo) 一個(gè)根本目標(biāo)：一個(gè)根本目標(biāo)： 建立呼吸，包括開(kāi)放呼吸道、人工呼吸建立呼吸，包括開(kāi)放呼吸道、人工呼吸 兩個(gè)維持目標(biāo)：兩個(gè)維持目

9、標(biāo)： 維持有效循環(huán)（心臟按摩、腎上腺素）維持有效循環(huán)（心臟按摩、腎上腺素） 維持酸堿平衡（有效通氣或碳酸氫鈉）維持酸堿平衡（有效通氣或碳酸氫鈉） 三個(gè)遵循的原則三個(gè)遵循的原則 盡快復(fù)蘇、保持體溫、無(wú)菌操作盡快復(fù)蘇、保持體溫、無(wú)菌操作窒息復(fù)蘇窒息復(fù)蘇ABCDE方案方案 A 盡量吸凈呼吸道黏液B 建立呼吸，增加通氣C 維持正常循環(huán)，保證足夠的心 輸出量D 藥物治療E 評(píng)估 A是根本是根本 B是關(guān)鍵是關(guān)鍵哪些新生兒需要復(fù)蘇哪些新生兒需要復(fù)蘇 大部分新生兒都是活力十足的 有10% 新生兒需要輔助呼吸 僅有 1% 需要窒息復(fù)蘇 如：氣管插管, 胸外按壓, 及/或 給藥快速評(píng)估新生兒是否需要復(fù)蘇快速評(píng)估新

10、生兒是否需要復(fù)蘇 是足月妊娠分娩嗎？ 羊水清嗎？ 有自主呼吸和哭聲嗎？ 肌張力好嗎？最初步驟的復(fù)蘇（最初步驟的復(fù)蘇（類似于正常分類似于正常分娩后的常規(guī)護(hù)理娩后的常規(guī)護(hù)理） 保持體溫 擺正體位,必要時(shí)清理氣道 擦干全身, 給與刺激, 重新擺正體位清理呼吸道清理呼吸道(A:建立通氣） 如果對(duì)任何一個(gè)快速評(píng)估問(wèn)題的回答為否的話，立刻進(jìn)入初步窒息復(fù)蘇搶救。首先清理氣道，保持氣道通暢。清理氣道時(shí)的體位清理氣道時(shí)的體位 新生兒仰臥或側(cè)臥, 把頸部輕度仰伸 頸部仰伸到“鼻吸氣” 的位置，使咽后壁、喉和氣管成直線，有利于保持氣道的通暢在無(wú)胎糞的情況下在無(wú)胎糞的情況下如何清潔氣道？如何清潔氣道？ 先吸引口腔，

11、后吸引鼻腔 注意：英文字母“M” 排列在 “N” 的前頭有胎糞污染有胎糞污染 但新生兒有活力但新生兒有活力判斷新生兒是否有活力，應(yīng)回答下面幾個(gè)問(wèn)題 呼吸有力嗎 肌張力好嗎 心率超過(guò)100/分鐘嗎就應(yīng)該 使用吸引球囊或大孔吸管清除口腔、鼻腔的分泌物和胎糞 有胎糞污染有胎糞污染 而新生兒沒(méi)有活力而新生兒沒(méi)有活力 氣管插管清理呼吸道 給氧, 監(jiān)察心率 清除口腔及咽部的分泌物及胎糞 氣管插管，從氣管內(nèi)吸引胎糞，一邊退出導(dǎo)管， 一邊連續(xù)吸引 必要時(shí)重復(fù)操作吸引胎糞吸引胎糞擦干患兒擦干患兒, 刺激其呼吸刺激其呼吸, 重新擺正體位重新擺正體位哪些刺激可能有害哪些刺激可能有害 重力拍背 瘀傷 擠壓胸廓 骨折、

12、氣胸 壓緊腹部 肝脾破裂 擴(kuò)張肛門括約肌 括約肌撕裂 熱或冷敷或水浴 高溫低溫燙傷 搖動(dòng) 大腦損傷觸覺(jué)刺激觸覺(jué)刺激完成初步復(fù)蘇后完成初步復(fù)蘇后對(duì)無(wú)呼吸新生兒繼續(xù)給與觸覺(jué)刺激 是浪費(fèi)時(shí)間（觸覺(jué)刺激不超過(guò)2次）！ 應(yīng)該立即進(jìn)行正壓通氣！ 評(píng)估評(píng)估呼吸，心率呼吸，心率 及膚色及膚色 常壓給養(yǎng)常壓給養(yǎng) 正壓通氣正壓通氣*有自主呼吸，心率100次/分 但紫紺呼吸停止或心率60/分鐘心率60/分鐘30秒*有需要即進(jìn)行氣管內(nèi)插管胸外按壓（胸外按壓（C:建立循環(huán)）建立循環(huán)）胸外按壓（也稱心臟按壓）： 人為地暫時(shí)促進(jìn)血循環(huán) 必須與正壓通氣同步進(jìn)行 應(yīng)該使用 100% 氧氣進(jìn)行通氣胸外按壓胸外按壓: 必須兩個(gè)人協(xié)

13、同進(jìn)行必須兩個(gè)人協(xié)同進(jìn)行 一人負(fù)責(zé)胸外按壓 一人負(fù)責(zé)正壓通氣 胸外按壓胸外按壓: 拇指法拇指法 拇指按壓胸骨下三分之一段 其余四指支撐背部 拇指法示范拇指法示范胸外按壓胸外按壓: 雙指法雙指法 一只手的中指加食指或環(huán)指，以雙指指尖按壓胸骨 另一只手（或硬墊）支撐背部胸外按壓胸外按壓: 雙指法雙指法兩種胸外按壓方法比較兩種胸外按壓方法比較 拇指法 (首選) 搶救人員較少感到疲倦 能更好的控制按壓的深度 雙指法 適用于手小的人操作 經(jīng)臍血管給藥時(shí)，不阻礙臍部操作胸外按壓的技巧胸外按壓的技巧 按壓深度約1.5cm 按壓頻率為120次/分 下壓的時(shí)間要短于放松的時(shí)間 胸外按壓與正壓通氣節(jié)律的協(xié)調(diào)胸外按

14、壓與正壓通氣節(jié)律的協(xié)調(diào)胸外按壓胸外按壓 + 正壓通氣正壓通氣 30 秒后秒后: 心率心率 60 /分鐘分鐘復(fù)檢：通氣是否充足？如果還沒(méi)有氣管插管，立即行氣管插管在臍靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管，并注射腎上腺素 氣管內(nèi)插管的指征氣管內(nèi)插管的指征 需要從氣管內(nèi)吸出胎糞時(shí) 正壓通氣無(wú)效時(shí) 需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行正壓通氣時(shí) 在實(shí)施胸外按壓，為確保氣道通暢和肺部充分?jǐn)U張時(shí) 在靜脈給藥已經(jīng)完成，還需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管: 器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備器械必須清潔，器械必須清潔， 避免污染避免污染產(chǎn)房里應(yīng)配備至少一套完整的器械。尺寸合適的氣管導(dǎo)管尺寸合適的氣管導(dǎo)管按體重及妊娠周數(shù)選擇導(dǎo)管內(nèi)徑大小按體重及妊娠周數(shù)選擇導(dǎo)管內(nèi)徑大小

15、導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置體重 (kg)插入深度(cm )(從上唇邊緣起計(jì)) 1* 7 2839410氣管插管氣管插管: 要了解呼吸道解剖標(biāo)志要了解呼吸道解剖標(biāo)志舌頭聲帶聲門食道會(huì)厭谷舌頭會(huì)厭軟骨氣管內(nèi)插管模擬操作氣管內(nèi)插管模擬操作位置的證實(shí)位置的證實(shí)雙肺聽(tīng)診雙肺聽(tīng)診: 氣體進(jìn)入兩肺；氣體進(jìn)入兩肺； 兩肺呼吸音強(qiáng)度一致；兩肺呼吸音強(qiáng)度一致； 胃部無(wú)氣體進(jìn)入的聲音胃部無(wú)氣體進(jìn)入的聲音觀察胸部腹部觀察胸部腹部: 胸廓隨通氣上抬胸廓隨通氣上抬; 沒(méi)有胃擴(kuò)張沒(méi)有胃擴(kuò)張 氣管插管操作限時(shí)在 20 秒內(nèi)，如果操作超過(guò)20秒要停止插管，并給予正壓通氣利用利用 X 線胸片確診導(dǎo)管位置線胸片確診導(dǎo)管位

16、置復(fù)蘇用藥復(fù)蘇用藥 有效人工通氣 30 秒，隨后人工通氣 + 胸外按壓 30 秒，共 60 秒后， 注意：未經(jīng)有效的正壓通氣，不應(yīng)使注意：未經(jīng)有效的正壓通氣，不應(yīng)使用腎上腺素用腎上腺素 復(fù)蘇用藥：腎上腺素復(fù)蘇用藥：腎上腺素 - ）復(fù)蘇用藥：腎上腺素復(fù)蘇用藥：腎上腺素 作用： 增加心臟收縮的強(qiáng)度和頻率，產(chǎn)生周圍血管的收縮 可每35min重復(fù)使用，首次劑量經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，重復(fù)用考慮經(jīng)臍靜脈推入復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑 使用腎上腺素后，心率仍 60次 /min,排外正壓通氣、胸外按壓、氣管插管等因素所致，應(yīng)考慮是否存在：低血容量。此時(shí)應(yīng)考慮使用擴(kuò)容劑。復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑提議使用： 生理鹽水可以使用： 乳酸林格氏液 全血或血漿，5%白蛋白 復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑復(fù)蘇用藥：擴(kuò)容劑給擴(kuò)容劑最佳途徑： 臍靜脈首次劑量為 10mL/Kg，若癥狀無(wú)明轉(zhuǎn)改善，可再次按10mL/Kg推擴(kuò)容劑速度：約在 5 10 分鐘內(nèi)給完復(fù)蘇用藥 二線用藥：碳酸氫鈉 納洛酮 多巴胺復(fù)蘇后評(píng)估及觀察復(fù)蘇后評(píng)估及觀察主要指標(biāo)：膚色