肱骨近端骨折手術(shù)技巧(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肱骨近端骨折手術(shù)技巧醫(yī)脈通 2014-02-13  文獻(xiàn)標(biāo)題：文獻(xiàn)來(lái)源：Acta Orthop Belg 2013 Oct;79(5):502-8肱骨近端骨折的治療對(duì)骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是一種挑戰(zhàn)，目前骨科界尚未就如何治療肱骨近端骨折達(dá)成明確共識(shí)。當(dāng)肱骨近端骨質(zhì)欠佳時(shí)骨折通常很難獲得牢靠的固定。雖然隨著技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)了用于肱骨近端的解剖型鋼板和角度穩(wěn)定性螺釘，但內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效仍不理想。胸三角肌入路是治療肱骨近端骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路，該手術(shù)入路的特點(diǎn)是可以很好的暴露盂肱關(guān)節(jié)，但對(duì)于肱骨近端骨折的手術(shù)區(qū)域暴露欠佳，在只用鎖定鋼板治療肱骨

2、近端骨折時(shí)該缺點(diǎn)更為明顯。該手術(shù)入路位于肩關(guān)節(jié)前方，因而肱骨側(cè)方放置鎖定板的位置較難暴露，同時(shí)鎖定板置入螺釘時(shí)軌跡固定，即由外向內(nèi)，在前方切口內(nèi)完成鉆孔和置釘也較為困難。因此，在手術(shù)過(guò)程中通常在肩袖上的縫合絲線作為牽引，維持肱骨頭內(nèi)旋，從而達(dá)到充分暴露肱骨頭側(cè)面的目的。在進(jìn)行肱骨頭復(fù)位和鋼板放置時(shí)通常需要不斷的內(nèi)旋或者外旋前臂，而上述操作則可能使得已經(jīng)復(fù)位的肱骨頭或者放置位置良好的鋼板出現(xiàn)位置丟失。該手術(shù)入路的廣泛軟組織剝離也可能對(duì)肱骨頭近端骨折愈合的產(chǎn)生不利影響。行該手術(shù)入路治療有損傷旋肱前動(dòng)脈的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而該動(dòng)脈損傷則可增加肱骨頭缺血性壞死的可能性。鑒于上述各種理由，胸三角肌入路并不是治療

3、肱骨近端骨折的最佳入路。肩峰前外側(cè)入路（anterolateral acromial  ALA)可解決肱骨近端骨折手術(shù)治療中的一些困難，減少軟組織損傷，并使內(nèi)置物易于放于最佳位置；結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折局部的軟組織破壞少，可顯著改善功能預(yù)后。美國(guó)加利福尼亞州Huntington紀(jì)念醫(yī)院的Mark Jo教授對(duì)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式和技巧進(jìn)行了詳細(xì)介紹，結(jié)果發(fā)表在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。手術(shù)技巧入路使用肩峰前外側(cè)入路時(shí)，患者沙灘椅位或平臥位同時(shí)需確保術(shù)中能夠?qū)﹄殴墙诉M(jìn)行前后位和腋位的透視。沙灘椅位時(shí)，拆除手術(shù)床

4、部分可拆卸配件以保證術(shù)中透視效果。平臥位時(shí)，應(yīng)將患者向外移動(dòng)到可透視的手術(shù)桌以保證透視效果。在消毒鋪巾前進(jìn)行透視以確認(rèn)術(shù)中能夠完成透視。標(biāo)記肩峰和鎖骨的外緣、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)的體表解剖標(biāo)志。解剖學(xué)研究已經(jīng)證明腋神經(jīng)的解剖位置位于上肢中立位時(shí)肩峰下緣大約6.5cm處。術(shù)中需要注意維持上肢的位置，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的外展會(huì)改變腋神經(jīng)的位置，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展60°時(shí)腋神經(jīng)移動(dòng)最多可達(dá)1cm。為便于指導(dǎo)后期手術(shù)切開(kāi)，也應(yīng)將腋神經(jīng)的水平位置在皮膚上進(jìn)行標(biāo)識(shí)，但術(shù)者應(yīng)注意這只是提供了腋神經(jīng)的大致位置，由于骨折、正常解剖變異以及上肢的體位等情況，腋神經(jīng)的位置仍有可能會(huì)出現(xiàn)變化。從肩峰表面開(kāi)始做長(zhǎng)約10cm縱行切

5、口，起于肩峰前外側(cè)緣，遠(yuǎn)端到達(dá)三角肌。這和愛(ài)丁堡肩帶型切口相同，沿著皮紋，手術(shù)疤痕更加美觀而容易被患者接受。當(dāng)顯露三角肌時(shí)，通過(guò)辨認(rèn)肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中間部肌肉之間的間隙。在腋神經(jīng)的上方和下方建立手術(shù)通道，避免損傷腋神經(jīng)。在皮膚上標(biāo)識(shí)的腋神經(jīng)大致位置就可以幫助指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行肌肉剝離。在三角肌肌間隙進(jìn)行鈍性游離，一旦游離進(jìn)入肩峰下和三角肌下區(qū)域，則可插入手指探查腋神經(jīng)。通過(guò)手指觸摸找到腋神經(jīng)并確定腋神經(jīng)的真正位置，這有助于進(jìn)一步的游離顯露。但需注意不應(yīng)將腋神經(jīng)徹底游離。一旦完成游離腋神經(jīng)束，使用血管帶標(biāo)識(shí)并輕柔牽拉以免術(shù)中損傷。骨折固定使用肩峰前外側(cè)入路的目的是為了盡量減少軟組

6、織損傷促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)便于置入內(nèi)固定物。因此，當(dāng)進(jìn)行骨折復(fù)位和固定時(shí)，應(yīng)盡可能減少軟組織剝離。當(dāng)在肱骨前側(cè)放置鋼板和復(fù)位器械時(shí)需特別小心，尤其是在嘗試復(fù)位小結(jié)節(jié)骨折塊時(shí)，因?yàn)檫M(jìn)入此部位將有可能會(huì)損傷肱骨頭血供。最近的一些研究對(duì)肱骨頭的主要血供來(lái)自旋肱前動(dòng)脈提出了質(zhì)疑。一項(xiàng)尸體研究表明64%的肱骨頭血供可能來(lái)自旋肱后動(dòng)脈；但無(wú)論如何，手術(shù)過(guò)程中都應(yīng)盡量減少對(duì)軟組織和肱骨頭血供的損傷。有研究顯示：只要手術(shù)操作正確，肩峰前外側(cè)入路可以保護(hù)肱骨頭的血供。通過(guò)肩峰前外側(cè)入路、術(shù)中透視和間接復(fù)位技術(shù)可以完成絕大多數(shù)肱骨近端骨折的復(fù)位固定。從骨折外側(cè)插入提拉復(fù)位裝置可以糾正肱骨頭的移位?？p扎在肩袖上的縫線

7、牽拉技術(shù)和克氏針也可以幫助骨折復(fù)位。而肱骨近端骨折的復(fù)位目標(biāo)是糾正肱骨頭的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形，并復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊。至于肱骨干部分的復(fù)位，則需特別注意內(nèi)側(cè)肱骨距部位，修復(fù)重建肱骨距對(duì)于肱骨近端骨折最終的穩(wěn)定性具有重要意義?？梢酝ㄟ^(guò)順行克氏針從肱骨頭插入至肱骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)來(lái)維持肱骨頭和肱骨干的復(fù)位。如果直接復(fù)位肱骨干比較困難，則使用鎖定鋼板間接復(fù)位。和傳統(tǒng)胸三角肌入路內(nèi)旋肱骨才能放置外側(cè)鋼板相比，肩峰前外側(cè)入路具有復(fù)位和固定時(shí)的上肢都處于解剖中立體位的優(yōu)點(diǎn)。一旦骨折復(fù)位成功，將鋼板通過(guò)肩峰前外側(cè)入路的上方手術(shù)窗小心插入，避免損傷腋神經(jīng)，可用血管帶輕柔牽拉腋神經(jīng)保護(hù)其遠(yuǎn)離鋼板。鋼板的位置對(duì)于骨折的堅(jiān)強(qiáng)

8、固定非常重要，肱骨頭內(nèi)應(yīng)當(dāng)置入盡可能多的鎖定螺釘進(jìn)行固定。鋼板的近端放置的位置不應(yīng)造成肩關(guān)節(jié)外展時(shí)的撞擊；同時(shí)鋼板應(yīng)放置于肱二頭肌肌腱溝外側(cè)，以盡量減少對(duì)肱二頭肌腱的損傷并保護(hù)旋肱前動(dòng)脈。肱骨距下方的螺釘應(yīng)緊貼肱骨距，最大限度的增加骨折穩(wěn)定性。手術(shù)時(shí)置入肱骨下螺釘時(shí)，常常需要需要將腋神經(jīng)向上或向下?tīng)块_(kāi)，此時(shí)需要特別注意保護(hù)腋神經(jīng)避免損傷。通過(guò)肩峰前外側(cè)入路的近端部分可以進(jìn)入肩峰下區(qū)域，手術(shù)醫(yī)師可以進(jìn)行檢查和修復(fù)肩袖的操作。為了擴(kuò)大術(shù)野，可以在肩峰上切斷部分三角肌。通過(guò)縫扎在肩袖肌腱上的縫線將大小結(jié)節(jié)固定在鋼板上可以增加肩袖的穩(wěn)定性。對(duì)于那些需要較長(zhǎng)鋼板進(jìn)行固定的骨折，肩峰前外側(cè)入路還可向遠(yuǎn)端延

9、長(zhǎng)形成肱骨外側(cè)入路。雖然肩峰前外側(cè)入路具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在某些特定情況下，可延長(zhǎng)的胸三角肌入路可能會(huì)更適合。盡管通過(guò)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨不連也能取得了良好效果，但對(duì)于骨折畸形愈合和骨不連，擴(kuò)大的胸三角肌入路可以提供更好的術(shù)野顯露，此外，當(dāng)小結(jié)節(jié)骨折塊回縮過(guò)多時(shí)，在不損傷前側(cè)血管情況下通過(guò)肩峰前外側(cè)入路來(lái)處理小結(jié)節(jié)骨折塊是非常困難。目前已經(jīng)有使用肩峰前外側(cè)入路行肩關(guān)節(jié)置換的報(bào)道，但這種手術(shù)操作應(yīng)該由對(duì)該入路非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。臨床結(jié)果作為一個(gè)最近才發(fā)展的新技術(shù)，關(guān)于使用肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的研究比較少。由于肩峰前外側(cè)入路存在損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，所以很多研究的重點(diǎn)是包括神經(jīng)功能在

10、內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥情況。有一項(xiàng)使用肩峰前外側(cè)入路治療的29例肱骨近端骨折的研究，其中1例（3%）患者出現(xiàn)了腋神經(jīng)前側(cè)支的麻痹。Khan等人使用劈三角肌入路治療14例肱骨近端骨折，13例患者順利愈合，1例患者在術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)肱骨頭壞死，還有1例患者出現(xiàn)了三角肌的電生理的改變，但并未出現(xiàn)肌肉萎縮的癥狀。在另外一項(xiàng)52例肱骨近端三部分、四部分骨折研究中，有4例患者術(shù)后出現(xiàn)三角肌的電生理改變，但均沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀；術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分為67.3，術(shù)后1年的評(píng)分則為80.2，所有患者均骨折愈合，但是有8例患者出現(xiàn)骨折畸形愈合，2例患者出現(xiàn)復(fù)位丟失，還有2例患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。研究人員認(rèn)為：肩峰前外側(cè)入路可以克服胸三角肌入路的缺點(diǎn)，同時(shí)可以減少手術(shù)治療肱骨近端骨折存在的相關(guān)并發(fā)