臨床路徑-小兒外科5

1、臨床路徑-小兒外科5先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑（2010年版征求意見(jiàn)稿）一、先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）。行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)(ICD-9-CM-3：51.6301)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1.本病有三個(gè)主要臨床特征，即腹痛、黃疸和腹部腫塊，具體病例可僅有其中的一或兩項(xiàng)。2.影像學(xué)檢查：超聲

2、可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、結(jié)石、肝實(shí)質(zhì)損害、膽囊壁增厚、胰管擴(kuò)張和胰腺水腫等情況，CT或MRI亦可用于檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞升高提示合并感染，血、尿淀粉酶升高提示胰膽管合流伴發(fā)胰腺炎，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能不良，膽紅素檢查呈梗阻性黃疸等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)(ICD-9-CM-3：51.6301)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1012天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

3、.第一診斷必須符合ICD-10：Q44.4/Q44.504先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）疾病編碼。2.患兒一般情況良好，可耐受手術(shù)。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.因本病發(fā)生膽管穿孔或嚴(yán)重感染等，已行膽管或膽囊外引流術(shù)者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病篩查、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?；?）胸片(正位)、心電圖、超聲心動(dòng)圖(心電圖異常者)；（3）超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：CT、MRCP或ERCP檢

4、查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國(guó)家基本藥物的藥物）。3.預(yù)防性用藥時(shí)間為1天，術(shù)前因感染已應(yīng)用抗生素或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或胰腺有炎癥者不在此列。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。 2.預(yù)防性抗菌藥物素的給藥方法：二代頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛）或三代頭孢類(lèi)（如頭孢曲松或頭孢哌酮）抗菌生素靜脈輸入，切開(kāi)皮膚前30 min開(kāi)始給藥，手術(shù)延長(zhǎng)到3 h以上或大量失血時(shí)，補(bǔ)充一個(gè)劑量（用頭孢曲松時(shí)無(wú)須追加劑量）。3.手術(shù)方式：開(kāi)放經(jīng)腹或腹腔鏡輔助下擴(kuò)張膽總管切除、肝總管空腸R

5、oux-Y吻合。4.輸血：視術(shù)中和術(shù)后情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)68天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶。2.術(shù)后抗菌藥物：二代頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛）、三代頭孢類(lèi)（如頭孢曲松或頭孢哌酮）及甲硝唑，用藥時(shí)間一般為35天。3.出院前超聲檢查：吻合口情況，有無(wú)胰腺水腫，腹水等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，無(wú)發(fā)熱，消化道功能恢復(fù)好。2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，無(wú)瘺形成。3.無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.為進(jìn)一步明確診斷，術(shù)中須常規(guī)抽取膽囊或擴(kuò)張膽管內(nèi)膽汁，檢

6、測(cè)淀粉酶水平、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏；可行術(shù)中膽管造影顯示胰膽合流情況和肝內(nèi)膽管畸形，以利手術(shù)具體方式和抗生素的選擇。3.有并發(fā)癥（有嚴(yán)重肝功能損害及黃疸、膽管穿孔、急性胰腺炎、膽管出血或惡變等）的先天性膽管擴(kuò)張癥，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)(ICD-9-CM-3：51.6301)患者姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 門(mén)診號(hào)：_ 住院號(hào)：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_ 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1012天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作

7、詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)日期 與患兒家屬溝通病情并予以指導(dǎo) 確定所有檢查結(jié)果符合診斷和手術(shù)條件，異常者分析處理后復(fù)查 簽署輸血知情同意書(shū) 向患者監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 麻醉科醫(yī)師探望患者并完成麻醉前書(shū)面評(píng)估 完成手術(shù)準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 無(wú)渣低脂飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、糞常規(guī) 肝腎功能、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶 心電圖、胸片 超聲 MRCP（必要時(shí)） 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)） ERCP（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 無(wú)渣低脂半流質(zhì) 給予廣譜抗菌藥物生素（必要時(shí)） 給予維生素K1（必要時(shí)）臨時(shí)

8、醫(yī)囑： 明晨禁食 擬明日全麻下行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù) 開(kāi)塞露或灌腸通便 帶預(yù)防性抗菌藥物、胃管、導(dǎo)尿管各1根，集尿袋1只 備血主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 動(dòng)靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 飲食護(hù)理 觀(guān)察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸 觀(guān)察腹部體征 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 明晨禁食、水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作 完成膽總管切除、膽道重建術(shù) 完成術(shù)后醫(yī)囑和

9、檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 向病人家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)和書(shū)面評(píng)價(jià)） 上級(jí)醫(yī)師查房 仔細(xì)觀(guān)察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況（如有），傷口有無(wú)出血等等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 仔細(xì)觀(guān)察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食 一級(jí)護(hù)理 置監(jiān)護(hù)病房 心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2 胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計(jì)量 留置導(dǎo)尿，計(jì)量 如有腹腔引流，接袋，計(jì)量 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白 血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒏文I功能、淀粉酶（必要時(shí)） 按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì) 必要時(shí)按需輸血長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食 轉(zhuǎn)入普通

10、病房 二級(jí)護(hù)理 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素 心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2 胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計(jì)量 留置導(dǎo)尿，計(jì)量 如有腹腔引流，接袋，計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食 二級(jí)護(hù)理 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素 心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2 胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計(jì)量 留置導(dǎo)尿，計(jì)量 如有腹腔引流，接袋，計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì)主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者生命體征、腹部體征 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 傷口護(hù)理 引流管護(hù)理 疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵（必要時(shí)） 觀(guān)察患者生命和腹部體征 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 引流管護(hù)理 藥物不良反應(yīng)觀(guān)察和護(hù)理 疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵使用 觀(guān)

11、察患者生命體征 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 引流管護(hù)理 觀(guān)察排便排氣情況 傷口護(hù)理 疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵使用病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第89天（術(shù)后第45天）住院第1012天（術(shù)后第68天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 仔細(xì)觀(guān)察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況 消化道恢復(fù)功能情況 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 了解所有化驗(yàn)報(bào)告 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生給予出院 出院醫(yī)囑 完成出院病程錄、出院小結(jié) 通知患者及其家屬，交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食 二級(jí)護(hù)理 如有腹腔引流，接袋，計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì) 停留置導(dǎo)尿長(zhǎng)期醫(yī)囑： 流質(zhì)或半流質(zhì) 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 停胃腸減壓 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、淀粉酶 拔除腹腔引流（如有）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 低脂飲食 二級(jí)護(hù)理