應用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步隨訪分析

1、應用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步隨訪分析    作者：張巖,楊鐵毅,劉樹義,鄭士偉,宋煒中作者單位：上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，浦東新區(qū)苗圃路219號                                 

2、;                    【摘要】  目的探討肩峰下前外側經(jīng)三角肌分離入路運用Philos接骨板微創(chuàng)治療肱骨近端骨折的初步效果。方法對2005年4月-2009年3月，采用Philos接骨板微創(chuàng)固定治療31例肱骨近端骨折，回顧性分析臨床效果。男17例，女14例，19例為摔傷，12例為車禍傷，年齡4289歲。根據(jù)Neer 分型，二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。結果術

3、后X線顯示所有螺釘位置良好，骨折復位滿意。術后隨訪836個月，平均隨訪18. 8個月，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷病例，骨折均得到了愈合，其中2例出現(xiàn)淺表性感染經(jīng)治療痊愈，根據(jù)Neer評分，優(yōu)良率為87. 1%。結論肩峰下前外側經(jīng)三角肌分離入路運用Philos接骨板具有個體化強、血運破壞少、固定可靠等優(yōu)點，是治療肱骨近端骨折的一種新方法。 【關鍵詞】  微創(chuàng)； 鎖定鋼板； 肱骨近端骨折     Minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate pre

4、liminary analysis in 31casesZHANG Yan,YANG Tieyi,LIU Shuyi,et al.Orthopaedic Department of Gongli Hospital,Pudong New Area,Shanghai 200135，China     Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate  under

5、 acromial anterior lateral deltoid splitting  approach.MethodA retrospective analysis was done on 31 patients  treated with minimally invasively with Philos plate under modified approach from April 2005 to March 2009.There were 17 males and 14 females,12 of them were injured in a traffic a

6、ccident and 19 in daily life,with their ages ranging from 42 to 89 years.According to Neer classification，there were 5 cases of twopart fractures，11 cases of threepart fractures，and 15 cases of four part fractures.ResultThe postoperative radiographs verified good position of all screws,with satisfac

7、tory bone fracture reduction.Followup for 8-36 months(average 18.8 months) showed no necrosis of head of humerus and injury of axillary nerve and all patients gained bone union,supficial infection occurred in two patients but relieved by care.According to Neer scoring，the excellent to good result ra

8、te was 87.1%.ConclusionPhilos plate for proxima humeral fracture using acromial anterior lateral deltoid  splitting approach possesses such advantages as better individuation,less disturbance of the blood supply,stable fixation of the fracture.It is an new method to treat proximal humeral fract

9、ures.     Key words：minimally invasive;     plate fixation;     proximal humeral fracture     肱骨近端骨折臨床治療困難，對于移位較明顯的肱骨近端骨折多數(shù)學者支持手術治療。由于該骨折多見于骨質疏松患者，骨折塊皮質薄較難固定，繼發(fā)性的肩關節(jié)攣縮、固定失敗和關節(jié)僵硬成為手術治療的嚴重并發(fā)癥；如何重建無痛的接近正常的肩關節(jié)功能是外科醫(yī)生關注的焦點。對于粉碎及骨質疏松的肱骨

10、近端骨折鎖定接骨板已被證明具有良好的穩(wěn)定性1。自2005年4月根據(jù)肱骨近端的解剖學特點，遵循MIPO技術原理，采用肩峰下前外側經(jīng)三角肌入路，關節(jié)囊外間接整復骨折，肱骨近端Philos接骨板固定的方法治療肱骨近端骨折，初步觀察效果滿意。     1     資料與方法     1.   1     一般資料     本院于2005年4月-2009年3月通過肩峰下前外側經(jīng)三角肌入路，應用肱骨近端鎖定接骨板（Ph

11、ilos鋼板由辛迪斯公司提供）治療肱骨近端骨折31例，其中男17例、女14例；19例為摔傷，12例為車禍傷。年齡4289歲。Neer 分型：二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。術前常規(guī)患側肩關節(jié)三位重建CT，進一步明確骨折塊的移位方向及分型。     1.   2     手術方法     采用臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥沙灘位。手術前給予患肢肩關節(jié)軸向對抗牽引，透視下初步觀察骨折對位情況，取肩峰下前外側縱行切口長約5 cm鈍性劈開三角肌，切開三角肌下滑囊暴露肱骨

12、大結節(jié)及骨折端，在透視下行關節(jié)囊外撬撥和手指推壓骨折塊的方法使肱骨頭骨折塊復位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，對不穩(wěn)定的大、小結節(jié)骨折塊進行克氏針臨時固定。在三角肌下骨膜外向肱骨遠端做潛行隧道，選擇適當長度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌創(chuàng)口插入，近端至于大結節(jié)上，頂點與大結節(jié)頂點齊平，遠端皮膚做1.   5 cm左右的接應切口以顯露接骨板遠端，此時用克氏針將接骨板近端暫時固定并使之與肱骨大結節(jié)貼附，然后進一步牽引復位注意肘關節(jié)屈曲外旋，保證30°40°后傾角，使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上。C型臂X線機透視下證實骨折端對位對線可，接骨板貼附良好后，

13、接骨板近側端使用鉆頭導向器做引導，鉆頭預鉆孔，注意不要鉆透肱骨頭關節(jié)面，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定，應用同樣的鎖定方法，接骨板遠端選用34枚鎖定螺釘雙皮質固定。C型臂X線機透視下證實骨折復位佳、內固定可靠、肩關節(jié)被動活動好，沖洗止血后，逐層閉合切口。另外，對于空洞明顯的骨折患者，一般在撬撥復位后給予人工骨或自體骨填塞，支撐肱骨頭，然后同前鎖定鋼板固定。     術后予以常規(guī)抗生素，止血，對癥治療，第3 d即開始鐘擺、前屈、外旋被動功能鍛煉，術后3個月開始力量訓練。     2    

14、 結     果     31患者術后隨訪836個月，平均18.   8個月，術后X線片顯示所有螺釘位置良好，骨折復位滿意，骨折均得到了愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷及肱骨頭壞死病例，其中2例出現(xiàn)淺表性感染 經(jīng)治療痊愈，26例無肩痛，5例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作，根據(jù)Neer 評分：優(yōu)18例,良9例,中4例,差0例，優(yōu)良率為87.   1%，患者主觀滿意率為90%（典型病例見圖2）。     3     討&

15、#160;    論     肱骨近端是肩關節(jié)的重要組成結構，也是老年人常見的骨折部位，隨著人口老齡化，其發(fā)生率呈上升趨勢。大多數(shù)無移位骨折通過保守治療可取得良好的效果，但對于骨折涉及肱骨外科頸和大、小結節(jié)Neer分型的三、四部分骨折就需要手術治療2。傳統(tǒng)手術方法為重建肩關節(jié)的解剖結構，往往采用廣泛剝離暴露血運破壞較大，同時又缺乏可靠內固定，術后肩關節(jié)不能早期功能鍛煉，容易產(chǎn)生粘連、骨折移位甚至肱骨頭壞死；因此減少手術創(chuàng)傷，保護骨折塊血運，堅強固定和早期功能鍛煉成為手術治療的關鍵。     近年來，AO/

16、 ASIF 設計的新一代肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）在固定的穩(wěn)定性和保護骨折的生物學環(huán)境具有明顯的優(yōu)勢，逐漸被國內外學者接受并在臨床中得到了廣泛的應用。鎖定加壓鋼板（Philos）是AO在肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）結合三、四部分骨折粉碎特點新設計的肱骨近端鎖定接骨板，除了具有LPHP鋼板的成角穩(wěn)定性、無需精確的預折彎及最大程度的保護了骨膜血運的優(yōu)點外，關鍵是鋼板使用的個體化強；即鋼板近端特殊設定的螺釘孔由原來4孔增加到9孔，同時提供了結合孔；有利于多塊骨折及骨量丟失較多患者的多角度螺釘固定（圖1）。所以，Philps接骨板對于復雜肱骨近端骨折是理想的內置物。   &#

17、160; 微創(chuàng)鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)3，是近年骨折生物學內固定術的一個新進展，其方法是做一小切口,建立皮下隧道,用間接復位技術使骨折復位并行鋼板內固定。也正是這一理論的推廣和成熟，產(chǎn)生了很多適應微創(chuàng)接骨板的設計，就像LPHP、Philos等鎖定接骨板在臨床中的應用。但回顧相關文獻4，發(fā)現(xiàn)臨床使用過多強調和依賴的是鋼板自身生物學和力學的優(yōu)勢，而忽略了手術治療的微創(chuàng)理念和肩關節(jié)的解剖生物學特點，那就是經(jīng)三角肌胸大肌入路的廣泛暴露。但是，采用此入路結合鋼板固定處理復雜肱骨近端骨折存在著許多問題，首先，豐厚的三角肌和胸大肌

18、限制了肱骨近端外側和后部分的顯露，影響后上方大結節(jié)骨折部分的復位及固定；其次；要想得到良好的復位及鋼板固定必須離斷三角肌前緣和骨折前方的廣泛松解，而這種暴露隨時都有可能損傷鄰近的肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱前動脈及骨折塊的微小血管，加重了骨折后肱骨頭缺血和壞死的機率。另外，三角肌的前緣離斷肩關節(jié)的前屈及上舉力量將會減弱，再者創(chuàng)傷過大，即使有了鎖定鋼板的堅強固定，術后肩關節(jié)前方肌群的腫脹、疼痛、粘連也會影響早期的康復訓練，干擾了肩關節(jié)功能的恢復。因此，要想發(fā)揮鎖定鋼板的優(yōu)勢，采取合理的手術入路是有必要的。     近年來，肩關節(jié)外側經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折在國內外已有

19、報道5，由于肱骨近端解剖結構的特殊性，外側微創(chuàng)置入鋼板時會面臨損傷神經(jīng)（腋神經(jīng)）的風險，筆者認為只要熟悉肩關節(jié)外側的解剖結構，選擇恰當?shù)氖中g途徑，保持鋼板在肱骨近、遠端前外側跨越腋神經(jīng)界面操作、復位固定是安全的。Gardner6等通過對于大量尸體解剖和相關資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為 53.   270.   4 mm（平均63.   3 mm）；腋神經(jīng)可以從肱骨拉開 8.   020.   0 mm(平均13.   4 mm)，直視下并不顯得緊張。盡管腋神

20、經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地從肱骨近端骨皮質牽開1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個距離足以允許在肌肉的深面向遠側插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。另外，手術中一般不常規(guī)探查腋神經(jīng)，在骨折遠端作接應切口，確保鋼板遠端固定孔遠離腋神經(jīng)界面，且鋼板中間23孔不使用螺釘固定。本組隨訪結果證實，經(jīng)肩部前外側小切口鋼板固定肱骨近端骨折，骨折如期愈合，肩關節(jié)的前屈、背伸活動以及上臂外側皮膚的感覺功能沒有受影響。     在手術治療過程中體會到，采用肩峰下前外側入路直接顯露骨折干骺端及移位的大小結節(jié)，這樣利于手法推壓移位的大小結節(jié)骨塊和間接撬撥肱骨頭復位；另外，充分利用干骺端韌帶牽拉

21、復位的原理進行復位，嚴禁避免切開關節(jié)囊對肱骨頭用拼積木的方式進行復位，尤其是Neer 三、四部分骨折，這對于保存肱骨頭血供非常重要。原則上要求達到對位對線解剖復位，如在具體操作中遇到困難時，優(yōu)先考慮對線復位，手術的關鍵是將移位的結節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復位固定。老年肱骨近端骨折因涉及干骺端和骨質疏松等問題，常會發(fā)生骨量缺失，影響固定的穩(wěn)定性，通常植入人工骨或自體骨給予支撐，同時結合Philos鋼板近端螺釘孔的特殊性便于選擇最有效的釘孔從不同角度給予穩(wěn)定固定7；鑒于橋接鋼板的彈性固定原則，結合鎖定接骨板穩(wěn)定性的生物力學優(yōu)勢，一般選擇偏長的接骨板跨越干骺端骨折部位，在骨折的遠近端鎖定螺釘固定，

22、一方面使接骨板不接觸骨折端骨膜保護骨折端的血運；另一方面跨越了腋神經(jīng)界面進行操作，防止神經(jīng)的損傷；傳統(tǒng)上在接骨板骨干部推薦使用單皮質鎖定螺絲釘固定，特別是使用自鉆、自攻型鎖定螺絲釘時可以很方便地將螺絲釘擰入；筆者認為肱骨干推薦鎖定螺絲釘雙皮質固定，可以達到更好的把持力以對抗扭轉應力，有利于術后的早期功能鍛煉8；在手術中強調結節(jié)的復位固定是恢復肩袖功能的關鍵，手法推壓結節(jié)骨塊復位時，首先應避免大結節(jié)過高，其次放置鋼板時近端頂點與大結節(jié)頂點齊平以免術后肩峰下撞擊的發(fā)生。 【參考文獻】 1 Mark W,Lennard F. An anterosuperior approach for proxim

23、al humeralJ.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery，2006,2:77-81. 2 韓本松，范存義，曾炳芳.復雜性肱骨近端骨折的外科治療J.中國矯形外科雜志，2005,20:26-28. 3 Peter C,Strohm MD.Locking plate fixation of proximal humerus fracturesJ.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery,2005,1:8-13. 4 黃海晶，龐貴根，張鐵良.鎖定鋼板治療復雜肱骨近端骨折的臨床分析J中國矯形外科雜志，2008，18:1364-1366. 5