周圍血管介入知情同意書

1、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名I性別年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)臟動(dòng)脈局限性擴(kuò)張形成內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)脾動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈瘤、 腎動(dòng)脈瘤等。動(dòng)脈瘤發(fā)展可能破裂導(dǎo)致大出血，有生命危險(xiǎn)，或出現(xiàn)壓迫癥狀。腔內(nèi)修 復(fù)術(shù)利用腔內(nèi)介入技術(shù)，以覆膜支架隔離動(dòng)脈瘤，防止病變發(fā)展。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可 能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2、2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔 或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出 血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時(shí)或永久性神經(jīng) 功能障礙，

3、損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾 層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰 竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同 期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命可能；11）介入治療后癥狀

4、不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1）圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂，可能發(fā)生大出血、休克，有生命危險(xiǎn)，必要時(shí)手術(shù)治療；2）由于解剖原因，支架可能無(wú)法置入或置入后擴(kuò)張不充分，殘留部分狹窄；動(dòng)脈 可能破裂、大出血；3）支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴(yán)重支架移位可能需 要多枚支架置入；4）支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣引起內(nèi)臟急性缺血、壞死，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀及 功能障礙，嚴(yán)重者需臟器切除；5）術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀，可能需 手術(shù)治療；6）術(shù)中、術(shù)后支架堵塞重要分支動(dòng)脈，導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血甚至壞死、功能障礙等；7）術(shù)

5、后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng)脈病 變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；8）支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9）術(shù)后殘余漏，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，破裂風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法解除；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已

6、經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地

7、址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（+支架）成形術(shù)知情同意書 患者姓名I性別年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴(kuò)張成形術(shù)（或同時(shí)置入支架），再通閉塞的動(dòng)脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（+支架）成形術(shù)可

8、能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形

9、成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入

10、治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1）斑塊狹窄嚴(yán)重，病變廣泛，擴(kuò)張后反彈或殘余狹窄較重，需支架成形術(shù)；2）支架可能無(wú)法置入或置入后擴(kuò)張不充分殘留部分狹窄，擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈 可能破裂，發(fā)生大出血、失血性休克，有生命危險(xiǎn)；或斑塊破裂形成夾層；3）支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失??；嚴(yán)重支架移位可能需 要多枚支架置入

11、；4）術(shù)中斑塊脫落，動(dòng)脈痙攣，夾層形成，術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)急性或亞急性血栓形 成，引起下肢急性缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體壞疽及截肢；5）術(shù)后（支架內(nèi)）慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng) 脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6）支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變，甚至疲勞斷裂；7）膝下分支動(dòng)脈不能全程開(kāi)通，殘余狹窄或閉塞，缺血不改善或加重；8）術(shù)后下肢缺血癥狀不改善或加重，嚴(yán)重者最終需截肢；9）如需從對(duì)側(cè)入路完成治療者，可能發(fā)生對(duì)側(cè)入路動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、 血栓形成，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史

12、，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉

13、及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院 頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書 患者姓名I性別年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我

14、患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。頸動(dòng)脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗死、腦缺血，引起相應(yīng)癥狀。對(duì)于中重度頸動(dòng)脈狹窄病變，可以采用保護(hù)傘下球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)改善血運(yùn)，降 低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防缺血性卒中。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng) 險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能

15、發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓

16、塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分： 根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。目的為預(yù)防腦梗死改善血運(yùn)，但 圍

17、手術(shù)期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。1）斑塊狹窄嚴(yán)重，病變廣泛，支架可能無(wú)法置入，頸動(dòng)脈保護(hù)裝置無(wú)法通過(guò)，介 入治療中止；或置入后擴(kuò)張不充分，殘留部分狹窄，擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈 破裂、大出血、失血性休克，有生命危險(xiǎn)；2）支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗；術(shù)中支架不能釋放， 保護(hù)裝置不能取出，可能需手術(shù)治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險(xiǎn)；3）支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等；4）術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性腦梗死等癥狀，有生 命危險(xiǎn)；5）術(shù)中頸動(dòng)脈竇受壓迫，可能出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓或血管痙攣，

18、引起腦 缺血、暈厥、心跳驟停等；6）圍手術(shù)期腦梗死、腦出血，致失語(yǔ)、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀；腦水腫導(dǎo)致腦疝、昏迷等，重者導(dǎo)致患者呼吸心跳停止、死亡；7）術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng)脈病 變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞，繼續(xù)治療；8）支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人

19、的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號(hào)聯(lián)系

20、電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。髂動(dòng)脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴(kuò)張成形術(shù)（或同時(shí)置入支架），再通閉塞的動(dòng)

21、脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（+支架）成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染

22、，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥

23、狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1) 斑塊嚴(yán)重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架可能無(wú)法置入或置入后擴(kuò)張不充分，殘 留部分狹窄，擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危 險(xiǎn)；2) 支架位置、形態(tài)不滿意(

24、狹窄)，置入后移位，置入失敗，必要時(shí)繼續(xù)治療；嚴(yán) 重支架移位可能需要置入多枚支架；3) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層引起同側(cè)或?qū)?cè)下肢急性缺血；4) 術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀；5) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng)脈病 變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6) 支架可能覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致相應(yīng)缺血后遺癥狀，如性功能障礙等；7) 支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；8) 如需從對(duì)側(cè)入路完成治療者，可能發(fā)生對(duì)側(cè)入路動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、 血栓形成，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；9) 其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、

25、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)

26、百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。東莞市人民醫(yī)院 腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書 患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹

27、和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腎動(dòng)脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致腎缺血、萎縮，腎功能減退，高血壓等，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功 能衰竭或心腦血管并發(fā)癥。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)， 再通閉塞的動(dòng)脈或糾正狹窄病灶，改善腎臟血液循環(huán)，延緩病變發(fā)展。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng) 險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮

28、疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑

29、塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：

30、根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1）病變廣泛，嚴(yán)重狹窄或閉塞，支架可能無(wú)法置入或置入后擴(kuò)張不充分，殘留部 分狹窄；2）擴(kuò)張病變時(shí)可能發(fā)生動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重者需 手術(shù)或介入治療，如腎動(dòng)脈栓塞、腎切除術(shù)等；3）支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失?。粐?yán)重支架移位可能需 要置入多枚支架；4）術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、夾層形成等引起腎缺血、梗死，腎功能損害惡化， 重者需透析治療；5）術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷腎實(shí)質(zhì)或血管，導(dǎo)致大出血、腹膜后血腫，有生命危險(xiǎn)；6）術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀， 腎功能損害；7）術(shù)后（支架內(nèi)）慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)

31、致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng) 脈病變發(fā)展導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞；8）支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9）腎動(dòng)脈成形術(shù)后出現(xiàn)腎性高血壓或腎功能改善不滿意甚至惡化，對(duì)癥治療；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知

32、我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊

33、地址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名I性別年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，導(dǎo)致上肢缺血癥狀，如上肢發(fā)涼、乏力、麻木等，也 可能出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，表現(xiàn)為頭暈等。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即 球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)改善血運(yùn)，可能緩解上肢缺血或鎖骨下動(dòng)脈竊血癥狀，具體療效因 個(gè)體而異。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下鎖骨下動(dòng)脈球囊

34、擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn) 的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部

35、血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成

36、意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞并危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。1) 斑塊嚴(yán)重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架置入后擴(kuò)張不充分殘留部分狹窄，或無(wú) 法置入支架進(jìn)行介入治療；2) 擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險(xiǎn)；3) 支架位置、形態(tài)不滿意(狹窄)，置入后移位，置入失?。粐?yán)重支架移位可能需 要置入多枚支架；4) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、夾層形成等引起腦血管意外、

37、腦梗死或上 肢缺血等；5) 術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀；6) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng)脈病 變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；7) 支架堵塞椎動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)致腦缺血、腦梗死等；術(shù)后癥狀不緩解，如椎動(dòng)脈竊血 癥狀不緩解，或患側(cè)肢體脈搏、血壓不能恢復(fù)正常；8) 支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9) 可能發(fā)生入路側(cè)動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入 治療；10) 其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、

38、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)

39、胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系 簽名日期 年月日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腹主動(dòng)脈瘤指腹主動(dòng)脈局限性永久

40、性擴(kuò)張大于正常直徑的1.5倍。一般表現(xiàn)為腹部搏動(dòng)性包塊、腹痛、栓塞癥狀等，也可無(wú)自覺(jué)癥狀。病變發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤增大，可能出 現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，有生命危險(xiǎn)。采用腔內(nèi)介入技術(shù)，以覆膜支架隔離動(dòng)脈瘤，防止破裂， 降低大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可 能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危

41、及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）

42、栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞并危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：1）術(shù)中根據(jù)具體情況改變術(shù)式，入路血

43、管可能選擇股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下段等，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)（動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換）等；2）圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生大出血、失血性休克，導(dǎo)致死亡；入路血管損傷導(dǎo)致 破裂、失血性休克、夾層形成、血栓形成等，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；3）覆膜支架阻塞重要?jiǎng)用}分支，產(chǎn)生相應(yīng)缺血、損傷，如截癱、腎功能衰竭、腸系 膜動(dòng)脈缺血等，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈堵塞可能導(dǎo)致臀肌壞死、跛行、男性功能障礙等；4） 術(shù)中、術(shù)后支架移位或成折角，需加用短支架（CUFF或多枚支架，或介入治療 失?。? ）術(shù)后覆膜支架血栓形成、內(nèi)膜增生，管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致缺血癥狀等；6）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)漏，加短支架（ CUFF或多枚支架治療；或解剖位置等原

44、因?qū)е?無(wú)法繼續(xù)介入治療；7）術(shù)中、術(shù)后內(nèi)漏，可導(dǎo)致近遠(yuǎn)期瘤體繼續(xù)擴(kuò)大或破裂，必要時(shí)再次進(jìn)行介入或手 術(shù)治療；8）術(shù)后動(dòng)脈瘤因內(nèi)張力等可能持續(xù)存在或繼續(xù)擴(kuò)大，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)再次手 術(shù)或介入治療；9） 覆膜支架置入術(shù)后繼發(fā)感染，需相應(yīng)治療，如手術(shù)取出支架，改行人工血管置換；10）傷口感染、脂肪液化、積血積液、血腫等，傷口不愈合；入路血管再狹窄或血 栓，導(dǎo)致下肢缺血，必要時(shí)需手術(shù)治療；11）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果

45、我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)

46、生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名 簽名日期年月日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離， 并沿主動(dòng)脈

47、長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，嚴(yán)重者導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。采用腔內(nèi)介入技術(shù)，以覆膜支架封 堵夾層破口，降低主動(dòng)脈夾層破裂、大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可 能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗

48、死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng) 感染等；3）X射線相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱 內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神 經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、 夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致

49、毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能 衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙； 或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要 同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi) 用仍由患者承擔(dān)；10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞并危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：1）術(shù)中根據(jù)具體情況改變術(shù)式，入路血管可能選擇股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下 段等；中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈置換術(shù)，頸

50、 動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)等）等；2）圍術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂，大出血，失血性休克，導(dǎo)致死亡；入路血管損傷導(dǎo)致破裂、失血性休克、夾層形成、血栓形成等，有生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；3）夾層病變累及或覆膜支架阻塞重要?jiǎng)用}分支，產(chǎn)生相應(yīng)臟器缺血、損傷等并發(fā) 癥，如腦梗死、截癱、肝腎功能衰竭、腸壞死、肝脾缺血損傷等，必要時(shí)手術(shù) 治療；4）可能出現(xiàn)支架位置移位、成角、封堵破口失敗或存在內(nèi)漏，加用短支架或多枚 支架（增加費(fèi)用）；嚴(yán)重支架移位導(dǎo)致介入治療失敗，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；5）內(nèi)膜破口近無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈，封堵破口需同期行相應(yīng)搭橋手術(shù)； 封堵破口后血供受累，術(shù)中于分支動(dòng)脈加放支架（增加費(fèi)用

51、）或進(jìn)行搭橋手術(shù)；6）術(shù)中因入路動(dòng)脈（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈）纖細(xì)、狹窄、迂曲，主動(dòng)脈極度迂曲等解 剖因素，無(wú)法進(jìn)行介入支架治療；7）術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在第二個(gè)破口或多個(gè)破口，需同期支架治療或延期治療；遠(yuǎn)側(cè)破口 位于內(nèi)臟動(dòng)脈或臨近內(nèi)臟動(dòng)脈無(wú)法同期封堵；8）術(shù)中、術(shù)后內(nèi)漏或多個(gè)破口，導(dǎo)致近遠(yuǎn)期假腔不閉合或繼續(xù)擴(kuò)大，甚至有破裂 可能，必要時(shí)需進(jìn)一步治療；9）術(shù)后假腔供血臟器血運(yùn)減少，導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血、壞死等；支架內(nèi)血栓形成， 管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀；10）覆膜支架置入后繼發(fā)感染，需相應(yīng)治療，如手術(shù)取出支架，改行人工血管置換；11）傷口感染、脂肪液化、積血積液、血腫等，傷口不愈合；入路血管再狹窄或血 栓形

52、成，導(dǎo)致下肢缺血，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；12）其他意外。4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。5 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。