咳嗽的診斷和治療指南

1、-/咳嗽的診斷和治療指南解讀(2009 版 )咳嗽是內(nèi)科患者最常見(jiàn)的癥狀之一。其病因復(fù)雜， 極易被誤診誤治。 特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。 隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注，我國(guó)近年來(lái)開(kāi)展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。 為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、 慢性咳嗽的診斷和治療， 加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國(guó)內(nèi)、 外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，于 2005 年共同制定了 咳嗽的診斷和治療指南 （草案）。 2005 年版指南對(duì)臨床實(shí)踐起到了良好指導(dǎo)作用，實(shí)施三年來(lái)也收到眾多專家的寶貴意見(jiàn)和建議。為進(jìn)一步完善本指南，加入國(guó)內(nèi)外

2、咳嗽領(lǐng)域研究最新進(jìn)展，2008 年哮喘學(xué)組對(duì)其進(jìn)行了修訂，并將于2009年頒布。主要修訂意見(jiàn)如下：2009 版指南由 2005 年版的 7個(gè)專題及附件擴(kuò)充為 9 個(gè)專題及附件。新增了亞急性（病程3 8 周）咳嗽的診斷和治療、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療兩個(gè)專題以及咳嗽的定義、祛痰治療 2 部分內(nèi)容，并在附件中增補(bǔ)了 “咳嗽程度與療效的評(píng)估 ”內(nèi)容。下面對(duì)這幾個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)單的闡述。一、咳嗽的定義和分類中國(guó)指南的病因部分，包括定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體）、治療。國(guó)內(nèi)考慮到臨床的應(yīng)用，所以不包括發(fā)病機(jī)制這方面。（一） 咳嗽的定義： 是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者

3、的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。（二）咳嗽的分類：按時(shí)間分類： 急性 8 周，而且為了有利于臨床上的診斷和治療，增加了按性質(zhì)分類：干咳和濕咳。二、病史與輔助檢查1、詢問(wèn)病史與體格檢查2、相關(guān)輔助檢查： （ 1）誘導(dǎo)痰檢查（ 2）影像學(xué)檢查（ 3）肺功能檢查（ 4）纖維支氣管鏡檢查（ 5）24h 食管 pH 值監(jiān)測(cè)：不能檢測(cè)非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測(cè)。（ 6）咳嗽敏感性檢查（7）其它三、急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒1、普通感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。2、普通感冒的治療原則：治療以對(duì)

4、癥治療為主，一般無(wú)需用抗菌藥物。（ 1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/ 次， tid ）等。（ 2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。（ 3）抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏（24mg/ 次， tid ）等。（ 4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。（二）急性支氣管炎的診斷與治療在（09 年修訂中增加內(nèi)容）1、定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管- 支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、 粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23

5、周。 X線檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。3、診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。4、治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物四、亞急性咳嗽的診斷與治療-/在 09 年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語(yǔ)，但是也對(duì)感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹。感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3 8 周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 X 線胸片檢查無(wú)異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國(guó)咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。1、日

6、本咳嗽指南對(duì)于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。2）胸部 X 線照片無(wú)明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治療： 抗菌藥物治療無(wú)效。 對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺 H1 受體拮抗劑等。 對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無(wú)效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如 10 20mg 潑尼松 3 7d。五、常見(jiàn)慢性咳嗽的病因表 1：常見(jiàn)慢性咳嗽的病因05 年指南09 年修訂版指南（一）咳嗽變異型哮喘（CVA ）（一）咳嗽變異性哮喘（ CVA ）（

7、二）鼻后滴流綜合征（PNDs ）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS ，又稱 PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB ）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB ）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC ）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC ）1、 咳嗽變異性哮喘（CVA ）：CVA 是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。表 2： CVA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)日本指南歐洲指南美國(guó)指南（ 2006 ）中國(guó)指南（ 2009 ）咳嗽持續(xù)8 周以上，不伴喘鳴

8、和呼吸困難。既往沒(méi)有喘鳴、呼吸困難等癥狀在 8 周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史氣道高反應(yīng)性支氣管擴(kuò)張藥有效咳嗽敏感性不增高胸部 X 線檢查無(wú)異常無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，氣道高應(yīng)性陽(yáng)性不一定就是CVA只有經(jīng)過(guò)抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，氣道高應(yīng)性陽(yáng)性不一定就是 CVA只有經(jīng)過(guò)特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF 變異率 20%支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽-/CVA 的治療： CVA 治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2 激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)

9、激素治療。治療時(shí)間不少于68 周。2上氣道咳嗽綜合征（UACS ，又稱 PNDS ）鼻后滴流綜合征（PNDs）： PNDs 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管， 導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起， 2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（ UACS ）替代 PNDS。 UACS 是引起慢性咳嗽的常見(jiàn)病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征 UACS 還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。UACS 的臨床表現(xiàn)：（ 1）癥狀：除

10、咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、 頻繁清嗓、 咽后粘液附著、鼻后滴流感。 過(guò)敏變應(yīng)性 鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、 噴嚏、 水樣涕、眼癢等。鼻 -鼻竇炎表現(xiàn)： 粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、 牙痛、頭痛）、嗅覺(jué)障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽

11、部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見(jiàn)，但無(wú)特異性。09 年修訂版本中，UACS 診斷：（ 1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（ 2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（ 3）針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。UCAS 的治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?；變?yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。表 3：（慢性）鼻竇炎初治方案慢性鼻竇炎初治方案（ 05 年中國(guó)咳嗽指南）鼻竇炎初治方案（ 09 年修訂版中國(guó)咳嗽指南） 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3 周 第一代抗組胺劑3 周 鼻用減充血?jiǎng)?1 周

12、 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3 月 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)開(kāi)創(chuàng)引流 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物，急性不少于 2 周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間 長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用 第一代抗組胺劑3 周 鼻用減充血?jiǎng)?1 周 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3 月 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療3嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）EB 定義與臨床表現(xiàn)：5 年版本：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。-/臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽， 常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為

13、咳嗽的誘發(fā)因素。9 年修訂版：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因， 主要表現(xiàn)為慢性咳嗽， 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽， 常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰， 可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。（ 1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（ 2） X 線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR 氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF 日間變異率正常；（ 4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例 2.5%；（ 5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾?。唬?6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有

14、效。治 療：通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次 250 500 mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素， 每天 2 次，持續(xù)應(yīng)用 4 周以上。 推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天 10 20 mg，持續(xù) 3 5 d。4胃食管反流性咳嗽（GERC ）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC 是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。GERC 的最新全球定義發(fā)病機(jī)制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。 ，目前認(rèn)為食管 -支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著

15、主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒(méi)有典型反流癥狀， 咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。 咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。圖 1.胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀GERC 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 09 年修訂版） 慢性咳嗽時(shí)間 8 周以上 食管 24pH 值監(jiān)測(cè) Demeester 積分 12.70，和或 SAP 75% 通過(guò)病史和相關(guān)檢查，排除CVA 、 EB、 AC 、 R/S 等疾病 抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH 監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食道阻抗檢

16、測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷臨床診斷線索：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA 、EB、變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC 。 GERC診斷性治療： 服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8 周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC 。GERC 治療：（ 1）調(diào)整生活方式。（ 2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。-/（ 3）促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。（ 4）內(nèi)科治療

17、時(shí)間要求 3 個(gè)月以上， 一般需 2 4 周方顯療效。 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。GERC 手術(shù)指征：到目前為止沒(méi)有特定的標(biāo)準(zhǔn)。六、其它慢性咳嗽病因的診治表 4：慢性咳嗽的病因中國(guó)咳嗽指南 2005中國(guó)咳嗽指南 2009 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 變應(yīng)性咳嗽 感染后咳嗽 變應(yīng)性咳嗽 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 ACEI性咳嗽 心理性咳嗽 ACEI 性咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽1、 變應(yīng)性咳嗽（ AC）：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、 變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳

18、嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳， 多為陣發(fā)性， 咳嗽在白天或夜間， 油煙、灰塵、冷空氣、 講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1） 慢性咳嗽。（ 2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。（3） 具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。（ 4）排除 CVA 、EB 、PNDs 等其它原因引起的慢性咳嗽。（ 5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。日本 AC 的診斷： 干咳持續(xù) 8

19、 周以上，不伴喘鳴和呼吸困難；特應(yīng)征或者誘導(dǎo)咳痰嗜酸細(xì)胞增加；氣道可逆性陰性；通氣功能正常；氣道反應(yīng)性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X 光照片無(wú)異常； 支氣管擴(kuò)張藥無(wú)效； 干性咳嗽持續(xù)3 周以上， 無(wú)喘鳴和呼吸困難，支氣管擴(kuò)張藥治療無(wú)效；特應(yīng)征或誘導(dǎo)咳痰嗜酸細(xì)胞增加；組織胺H1- 拮抗劑或者 /和糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽緩解。所以說(shuō)，日本AC= 中國(guó) EB+ACAC 的治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3 5d）口服糖皮質(zhì)激素。2.慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2 年以上，每年累積或持續(xù)至少3 個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見(jiàn)疾病，然而在專

20、科門診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。3支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽： 中國(guó)咳嗽診斷與治療指南首次列入 美國(guó)咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及 美國(guó)咳嗽指南2006 已將支氣管結(jié)核列入其診斷的方法如下： 首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性；X 線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT 特別是高分辨率 CT 顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢

21、和組織活檢陽(yáng)性率高。-/表 5：不同國(guó)家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布例數(shù)AsthmaPNDsGERCEB其他原因中國(guó)馬洪明（2003 ）8628%26%14%15%/賴克方（2006 ）19414%17%12%22%CB（4%）王志虹（2007 ）10666%14%10%2%PIC （ 4%）美國(guó)Poe（1989）13935%26%5%/CB（7%）Irwin （ 1990）10224%41%21%/CB（5%）Mello （ 1996）8814%38%40%/英國(guó)Brightling（1999 ）9118%24%8%13%CB（ 6.6） %）Birring（2004 ）23617%12%15%

22、7%PIC （ 7%）Kastelik（ 2005）13124%6%22%/PIC（8%） ， ILD （ 8%）日本Fujimura（ 2005）17636%02%/AC （ 29%） ， SBS（18% ） *韓國(guó)JooJH（2002 ）9216%33%/12%CB（ 15% ）七、慢性咳嗽病因診斷程序1、診斷原則：（ 1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（ 2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。（ 3）先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。（ 4）如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。2、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序（

23、2005版指南）慢性咳嗽病因診斷程序（20009修訂版）紅圈代表修訂的地方八、經(jīng)驗(yàn)治療病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)在基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實(shí)施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費(fèi)用。因此， 當(dāng)客觀條件有限，或患者拒絕檢查時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。-/經(jīng)驗(yàn)治療原則： 針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療 根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因 推薦使用要覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素 經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因 應(yīng)考慮相關(guān)的法律問(wèn)題九、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物1、鎮(zhèn)咳藥物可分為周圍性鎮(zhèn)咳藥：抑制周圍（氣管、支氣管和肺組織等）咳