實置醫(yī)療機構(gòu)需提交材料指導(dǎo)

1、一、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書附表 1、設(shè)置單位（人）的基本情況 附表 2、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的基本情況 附表 3、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況二、申請醫(yī)療機構(gòu)的告知承諾書三、可行性研究報告，報告包括以下內(nèi)容：（一）申請單位或個人的名稱及基本情況；（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率；（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布和利用情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分 析；（五）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑、占 地和建筑面 積、服務(wù)方式、服務(wù)時間、診療科目、科室設(shè)置、 床位編 制、組織結(jié)構(gòu)、人員配備、 儀器、設(shè)備配備；（六）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、 污物、糞便

2、處理方案， 通訊、 供電、 上下 水道、衛(wèi)生設(shè)施、消防設(shè)施設(shè)置方案， 資金來源、投資方式、投 資總額、注冊資金、 投資預(yù)算及 5 年內(nèi)的成本效益分析；（七）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)半徑中與其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系及相互 影響情況；四、選址報告包括以下內(nèi)容：（一）選址的依據(jù)；（二）選址所在地的環(huán)境和公用設(shè)施情況；（三）選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位等 布局的關(guān)系；（四）占地和建筑面積；（五）選址方位圖、建筑設(shè)計平面圖、科室設(shè)置平面圖。五、申請人的資信證明（銀行和會計事務(wù)所出具） 。六、由兩個以上法人或組織共同申請設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)， 以及由兩人以 上合伙申請 設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)， 除提交設(shè)置申請書、

3、 可行性研究報告和 選址報告外，還必須提 交由各方共同簽署并經(jīng)公證的協(xié)議書。七、相關(guān)證件資料： 1. 個人申請需提交醫(yī)師資格證書 、執(zhí)業(yè)醫(yī) 師證書、 職稱證、身份證、戶口本復(fù)印件、原工作單位非在職證明、 惠州市區(qū)內(nèi)二級以上綜 合醫(yī)院的近二個月內(nèi)健康體檢證明。 2. 單位申 請需提交設(shè)置單位事業(yè)單位法人證 書及機構(gòu)代碼證書、 法人的工商注 冊登記資料復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件） 。3. 設(shè) 置申請人與主要負責(zé)人 非一人的，還應(yīng)提交主要負責(zé)人的身份證、 畢業(yè)證、職稱證， 醫(yī)師資 格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明，惠州市區(qū)內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院 近二 個月內(nèi)的健康體檢證明（驗原件交復(fù)印件） 。以上資料請用

4、A4 紙雙面復(fù)印裝訂成冊， 相關(guān)證件資料驗原件收 復(fù)印件， 同 一人相關(guān)證件復(fù)印件可以縮放至合適大小 （能識別清 楚），復(fù)印于同一張 A4 紙上。設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 衛(wèi)生局：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例 等有關(guān)法律規(guī)定,我單位（或本人）擬申請設(shè)置 診所（門診部或醫(yī)院），該醫(yī)療機構(gòu)擬選址在 。其他申請內(nèi)容：聯(lián)系人：聯(lián)系電話:附件：1、申請設(shè)置單位（人）的基本情況2、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的計劃基本情況3、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況設(shè)置單位（人）：（章）年 月曰附表1 :申請設(shè)置單位（人）的基本情況設(shè)置單位（人）地址郵編單位性質(zhì)組織形式法定代表人身份證號經(jīng)營范圍注冊資金營業(yè)執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、“單位

5、性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；2、“組織形式”填：有限責(zé)任公司、股份有限公司、個人獨資企業(yè)、合伙、其他（民營醫(yī)療機構(gòu)填寫此項）；3、 “執(zhí)照或政府批文”填：企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號4、 個人申請設(shè)置的可不提交此表，直接填附表3。附表2 :擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)計劃基本情況擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)名稱：擬選地址：所有制形式：（1）全民（2）集體（3）私營（4）私營聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（3）組織形式：（1）有限責(zé)任公司（2）股份有限公司（3）合伙（4）個人獨資企業(yè)（5）其他 （2 ）服務(wù)對象：服務(wù)方式：門診急診住院家庭病床巡診其他診療時間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積

6、：平方米 建筑面積： 平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：平方米資金總計：萬元；固定資產(chǎn)：萬元；流動資金：萬元科室設(shè)置：診療科目:計劃診療備注：診療科目應(yīng)填寫為與申請人或相關(guān)執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)的科目， 科目應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準及相關(guān)法律法規(guī)等文件規(guī)定。附表3 :擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別注冊科目醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址非在職情況簡歷：行政許可告知事項一、為降低申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險， 減少申請人不 必要的損失， 社會醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)必須符合

7、行政許可條件。 申請 人應(yīng)保證所 提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如 經(jīng)查實，申請人提供虛假 材料或者隱瞞有關(guān)情況的， 行政許可實施機 關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤 銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃 ，其場所必須 為合法建筑 或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)告知 承諾書，并 履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許 可決定機關(guān)有權(quán)依法不予 行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關(guān)核發(fā)的設(shè)置醫(yī) 療機構(gòu)籌建 批準書后，方可開展醫(yī)療機構(gòu)的籌建

8、。未取得設(shè)置醫(yī) 療機構(gòu)籌建批準書，不 得從事醫(yī)療機構(gòu)的籌建活動（包括醫(yī)療用房 的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、 醫(yī)務(wù)人員 的聘用及非法開展醫(yī)療活動等） 。六、如要變更 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準書 中核準的醫(yī)療機構(gòu)的 主要負責(zé)人、 類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設(shè)置社 會醫(yī)療機構(gòu)。七、對未取得設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準書擅自開展籌建活動的 申請人，行 政許可決定機關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對 申請人予以查處。 申請人簽收：衛(wèi)生局年月日申請單位（人）承諾書 衛(wèi)生局： 申請人（承諾人 ，以下簡稱申請人 ）在申請設(shè)置社會醫(yī)療機 構(gòu)的行政許可時， 尚不完全具備取得該項行政許可的條件， 謹在此作 出以

9、下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址 本申請人承諾嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求進行選址， 其場所為合 法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文 件。（具體承諾附頁填寫）二、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備 本申請人承諾嚴格按照 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機 構(gòu)基本標準的要求進行醫(yī)療機構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫） 。三、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費 本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構(gòu)籌建的需要 （具 體承諾附頁 填寫）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理 本申請人承諾申請設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療廢物和污水處理符合 醫(yī)療廢物管理條例和環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防 本申請人承

10、諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報材料 本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。本申請人 承諾所提供 的材料準確、真實、合法、有效。提供虛假證明材料或逾 期不補齊材料的，行政許 可決定機關(guān)有權(quán)取消本申請人本次的申請資 格。七、法律責(zé)任 本申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為， 行政許可決定 機關(guān)有權(quán)不予 行政許可或撤銷已核發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書 。如 本申請人在未獲得醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書的情況下已開展醫(yī)療機構(gòu)籌建及未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證情況下開展非法醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動， 行政許可決定機關(guān)可按無 證經(jīng)營及相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。謹此承諾。本承諾書一式 3 份，行政許可受理機關(guān)、 行政許可決定機關(guān)和申 請人各一份。申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表申請單位（人）擬設(shè)醫(yī)院名稱主要負責(zé)人選址地址：占地面積：平方米,建筑面積：平方米。與最近同類別醫(yī)療機構(gòu)的捷徑距離：公里?；緝?nèi)容：1、醫(yī)療用房（或醫(yī)療用地）為合法建筑（或規(guī)劃用 地）；2、獨立樓房；3、醫(yī)院附近 米以內(nèi)無幼兒園、中小 學(xué)，餐飲單位；4、如醫(yī)院建在居民區(qū)或住宅區(qū)內(nèi)，主動與社區(qū)居民及業(yè)主進行溝通。床位床位：張,牙椅：臺。經(jīng)費投資經(jīng)費：萬元，其中：固定資金萬元，流動資金萬