淺論鼻腔上頜竇嗜酸性細胞乳頭狀瘤2例臨床病理觀察

1、淺論鼻腔上頜竇嗜酸性細胞乳頭狀瘤2例臨床病理觀察              作者：汪盛賢，陳易華，何建春，徐光，曾星，簡燚，范嚴【摘要】  目的 分析罕見病例鼻腔上頜竇嗜酸性細胞乳頭狀瘤（OSP）的臨床及病理學特點。方法 用影像學、組織病理學、免疫組化和組化方法，結(jié)合文獻對2例OSP進行觀察、分析。結(jié)果 鏡下見2例病變一致，瘤組織主要為乳頭狀結(jié)構(gòu)，瘤細胞梭形、短梭形、圓形、柱狀，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的嗜酸性顆粒；細胞核小，深染,無異型。乳頭的瘤細胞210余層，灶性區(qū)域細胞呈

2、實體團狀，有的表層細胞有纖毛，底部細胞多有明顯的細胞間橋，密布充滿黏液的細胞，形成微囊和微膿腫。乳頭間可見退變細胞、細胞分泌物和陳舊性出血形成的無結(jié)構(gòu)之壞死；有的乳頭間質(zhì)炎細胞浸潤，纖維增生、透明變性。細胞微囊內(nèi)黏液AB染色呈強陽性、PAS陰性；瘤細胞CK顯強陽性，Vim間質(zhì)陽性，Ki67陽性細胞5%，Cga 、Syn、陰性。 結(jié)論 OSP罕見，易復發(fā)，惡變率高，系潛在惡性腫瘤。早期診斷和手術(shù)治療對本瘤的預后至關(guān)重要。 【關(guān)鍵詞】  嗜酸性細胞乳頭狀瘤；鼻腔鼻竇；臨床病理；免疫組織化學；組織化學Abstract  Objective  To study the c

3、linical and pathological features of oncocytic schneiderian papilloma (OSP). Methods  Imaging, histopathology, immunohistochemistry and histochemistry, combined with literature reviewing, were applied in the observation of the 2 OSP cases. Results  The observation under microscope showed t

4、he same lesions in 2 cases, the tissues were in papillose structure while the tumor cells were in spindal, or short spindal, or round ,or columnar shapes; lots of acidophilic granule were located in the cytoplasm, the small nuclei, dark stained, were of no atypism; there were 2 to 10 layers of cells

5、 in papilloma and cells of solid clusters were found in the focal area, some superficial cells had cilia while the intracellular bridges were easily seen among the cells of basis layers, which were densely covered with cells filled by mucus, microcapsules and microabscess were formed; degenerative c

6、ells, cell secretion and unstructured necrosis caused by stale hemorrhage existed among the papilla, some papilla were infiltrated by interstitial inflammatory cells with fibroplasias and hyaline degeneration; AB staining of the mucus inside the microcapsules were strong positive while PAS was negat

7、ive; the tumor cell CK was strong positive and vimentin were positive in mesenchymal, the positive Ki-67 cells were under 5%; Cga and Syn were negative. Conclusions OSP is rare but easy to reoccur with high canceration rate, it is a kind of potential malignant tumor; earlier diagnosis and surgical t

8、reatment play an important role its prognosis.KEYWORDS  oncocytic schneiderian papilloma   nasal cabity paranasal sinuses  clinical pathologyimmunohistochemistry histochemistry   被覆在鼻腔、鼻竇的上皮稱Schneideria上皮，該上皮可發(fā)生三種組織學不同的乳頭狀瘤，即外翻性乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤和嗜酸性細胞乳頭狀瘤（oncocytic schneider

9、ian papilloma, OSP）。外翻性乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤極為常見，而OSP罕見，在三個亞型中約占3%5%1-2，而且是一種易于惡變的腫瘤3。據(jù)統(tǒng)計目前為止國外報道OSP 44 例，國內(nèi)未見報道。我院收治1例，外院會診1例，結(jié)合文獻對本瘤臨床及病理學特點進行探討。1  資料與方法1.1  臨床資料 例1,患者女，42歲。2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性右側(cè)鼻腔阻塞、流涕，分泌物呈黃白色，略黏稠。2008年3月在當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，病理診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。半年后又出現(xiàn)上述癥狀，近兩個月明顯加重，并伴鼻部腫痛，2009年3月來我院就醫(yī)。專科檢查：右鼻道

10、內(nèi)有膿性分泌物，右鼻腔中鼻道可見半透明荔枝狀新生物。左鼻腔、其余五官正常。CT：右鼻腔、上頜竇可見軟組織密度影充填，CT值約58Hu；右下鼻甲肥大（圖1），其余未見明顯異常?；灆z查血象等項目均正常。鼻竇鏡下柯陸氏手術(shù)進路，手術(shù)中見右中鼻道、上頜竇內(nèi)見粉紅色分葉狀新生物，觸之易出血，腫物主要附著在上頜竇內(nèi)側(cè)壁，骨質(zhì)無明顯破壞；擴大手術(shù)視野將腫物全部清除，其余竇腔內(nèi)壁完整。例2,患者女，63歲。3年前出現(xiàn)左側(cè)鼻腔阻塞，咳嗽，流膿涕，按感冒治療效果不佳。近期癥狀加重并出血，2010年1月在成都市青白江人民醫(yī)院就診。?？茩z查：左側(cè)鼻腔內(nèi)有灰紅色乳頭狀新生物，觸之易出血，上頜竇區(qū)有深壓痛。CT示左鼻腔

11、上頜竇占位性病變（圖2）。其余相關(guān)部位未見異常，血常規(guī)正常。手術(shù)經(jīng)上頜竇前壁造口進入竇腔，見腔內(nèi)充滿膠胨樣物質(zhì)，用息肉鉗清除全部腫物，腫物質(zhì)軟，易出血，與周圍邊界不清，額竇部分骨質(zhì)似有破壞。術(shù)后該院病理診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，剩余標本送我院會診。 1.2  方法  標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色。免疫組化廣譜細胞角蛋白(CK)、波形蛋白（Vim）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、 Ki-67(判斷細胞增殖活性)、嗜鉻蛋白A(CgA)、突觸素（Syn）、即用型一抗和EnVision試劑盒均購自福建邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。En- Vision二步法高溫高

12、壓抗原修復，DAB顯色，Ki-67胞核著棕色，其它抗體胞質(zhì)著棕色為陽性；并做阿爾新藍/過碘酸雪夫氏染色（AB/ PAS），光鏡觀察。2  結(jié)果2.1  大體觀察 例1灰白灰紅色破碎組織一堆，部分呈半透明狀，總體積3.5cm×3cm×2.5cm；例2灰白色組織，質(zhì)軟，3cm×2.5cm×1.5 cm。2.2  組織學觀察 2例病變一致，瘤組織主要為乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖3），乳頭寬窄不一，瘤細胞沿乳頭軸心兩邊排列，細胞少者兩層、多的達十余層，灶性區(qū)域細胞呈實體團狀。瘤細胞呈梭形、短梭形、圓形和柱狀，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的嗜

13、酸性顆粒（圖3）。細胞核圓形、橢圓形，深染，大小一致。有的乳頭表層細胞有纖毛，多數(shù)乳頭底部13層細胞有明顯的細胞間橋。細胞層次多的乳頭密布充滿黏液的細胞，形成微囊（圖4），核被擠壓偏位；有的微囊內(nèi)聚集多少不一的中性粒細胞，形成微膿腫（圖4）。乳頭間多為退變細胞、細胞分泌物和陳舊性出血形成的無結(jié)構(gòu)之壞死。間質(zhì)有血管、淋巴管，并有疏密不均的淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤；較寬大的乳頭其間質(zhì)纖維增生、透明變性。 2.3  免疫標記 瘤細胞CK顯強陽性，Vim間質(zhì)陽性(圖5)，SMA血管平滑肌陽性，Ki-67陽性細胞5% ，CgA 、Syn陰性。AB染色細胞黏液空泡

14、為陽性（富含酸性黏多糖，圖6），PAS陰性。CK和Vim著色顯示乳頭基底膜完整。          3  討  論   鼻腔鼻竇OSP罕見，國外報道44例最早觀察發(fā)現(xiàn)OSP的生物學行為與內(nèi)翻性乳頭狀瘤相似，將其歸為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。Barnes等2應用酶組織化學和超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)OSP細胞內(nèi)有高含量的細胞色素C氧化酶和大量的線粒體，這些成分構(gòu)成了本瘤的嗜酸性特征，于是強調(diào)OSP起源于鼻道黏膜的呼吸性嗜酸性上皮，此后即應用OSP。其實OSP乳頭的軸心在細胞層之內(nèi)，內(nèi)翻性

15、乳頭狀瘤的軸心在細胞層之外，而且OSP未發(fā)現(xiàn)HPV病毒4，這也是二者迥然不同之處。   盡管鼻腔三型乳頭狀瘤組織學為良性，但均有一定的潛在惡性。以往的報道鼻腔乳頭狀瘤惡變幾乎都來源于內(nèi)翻性乳頭狀瘤3-4，而OSP惡變罕見，這一錯誤認識可能與OSP的發(fā)生率較低有關(guān)。據(jù)Maitra等3統(tǒng)計44例OSP有16例癌變，其癌變率約為28.1%，遠遠高于Maitra本人統(tǒng)計的內(nèi)翻性乳頭狀瘤9%12%的癌變率。16例OSP癌變病例中，癌變?yōu)轺[狀細胞癌8例、乳頭狀移行細胞癌1例、黏液表皮樣癌3例、未分化癌3例、小細胞癌1例；其中Maitra等3報道的小細胞癌系世界首例。在16例中，Kapa

16、dia等7報道9例，系最多的一組病例。未分化癌、小細胞癌屬高度惡性，細胞分化差，不具有表面上皮的特點；免疫組化結(jié)果顯示瘤細胞表達CK-CAM5.2，并表達Syn、Cga,電鏡觀察見細胞內(nèi)含有少量、小的、單個的有界膜的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒3，表明未分化癌、小細胞癌均有神經(jīng)內(nèi)分泌功能。OSP癌變病例，均可見到良性、不典型增生和癌巢的過度、移行或混合區(qū)，正如以上作者所述，癌是由瘤轉(zhuǎn)化而來，而不是“碰撞瘤”。由此可見，臨床送檢的鼻腔鼻竇小活檢標本，病理觀察為良性OSP時，不能排除癌的存在；反之，診斷為癌時也不能否定OSP的并存。結(jié)合影像學確定病變范圍、有無骨質(zhì)破壞，對取材和診斷有很大幫助。本文2例患者均有一

17、年以上病史，就診CT顯示鼻腔上頜竇壁結(jié)構(gòu)基本正常，鏡下觀察細胞無異型，Ki-67示細胞增殖活性不高，CK、Vim見乳頭基底膜完整，病理診斷OSP，仍系良性病變；鑒于OSP復發(fā)與癌變有密切關(guān)系，于是告知患者定期復查。   鼻外科技術(shù)的進展和鼻內(nèi)鏡的應用，在OSP早發(fā)現(xiàn)早治療方面起著重要作用，特別是對局限性病變鼻內(nèi)鏡治療尤為適宜1。OSP的發(fā)生原因尚不清楚，是否與鼻黏膜慢性炎癥、過敏、吸煙或其它環(huán)境刺激因子有關(guān)，尚待對  Chia Yuliu, Tung Lungtsai, Chih Yihsu, et al. Oncocytic schneiderian papil

18、lomaJ. J Chin Med Assoc, 2004,67:255-257.2Barnes L, Bedetti C. Oncocytic schneiderian papilloma: areappraisal of cylindrical cell papilloma of the sinonasal tractJ. Hum Pathol, 1984,15:344-351.3Maitra A, Baskin LB and Lee EL. Malignancis arising in oncocytic schneiderian papillomas: a report of 2 cases and review of the literatureJ. Arch Pathol Lab Med,2001,125:1365-1367.4劉紅剛，高巖.頭頸部腫瘤病理學和遺傳學（WHO腫瘤分類）M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：23-28.5Cunningham MJ, Brantley S, Barnes L, et al. Oncocytic schneiderian papilloma in a young adult: a raer diagnosisJ. Otolaryngol Hea