質(zhì)控科工作總結(jié)

1、2012年質(zhì)控科重點(diǎn)工作總結(jié)2012年，在院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，醫(yī)療質(zhì)量管理取得一定的成績(jī)。質(zhì)控科人員能夠執(zhí)行上級(jí)、院發(fā)文件精神，踏實(shí)做好本職工作，完成工作計(jì)劃及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)。在工作中以創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為綱，不斷使質(zhì)控工作向三級(jí)醫(yī)院靠擾。根據(jù)工作需要，不斷完善自身管理、創(chuàng)新?，F(xiàn)將2012年質(zhì)控工作總結(jié)如下：一、2012年主要工作情況1、督查科室質(zhì)控小組活動(dòng)。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號(hào)文件要求，對(duì)全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、對(duì)存在的問(wèn)題分析、評(píng)估及整改情況。重點(diǎn)檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2012

2、年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)本科室存在的一些缺陷能夠及時(shí)整改，隨著管理不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認(rèn)識(shí)科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動(dòng)向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導(dǎo)、檢查、面對(duì)面溝通、征求各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)），深入臨床，傾聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點(diǎn)，進(jìn)一步改進(jìn)工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項(xiàng)目，涵蓋24項(xiàng)內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理；5）申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項(xiàng)記錄本規(guī)范書(shū)寫(xiě)

3、；8）住院超過(guò)30天患者管理；9）手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護(hù)理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）類(lèi)切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評(píng)估、手術(shù)治療計(jì)劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（按安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2012年版P107-4.6.8.2進(jìn)行評(píng)價(jià)）；21）醫(yī)療安全管理；22）病情評(píng)估制度；23）分析評(píng)價(jià)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（C

4、T、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等）；24）醫(yī)師分級(jí)管理。2、臨床科室在院病歷檢查。2012年住院病人40857余人，抽查了5千余份病歷，嚴(yán)格按照安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，重點(diǎn)檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成被查科室制定出整改措施，限時(shí)整改，我院病歷質(zhì)量得到本地區(qū)同行及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同和表?yè)P(yáng)。2012年電子病歷上線使用，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率，也提升了工作管理和改進(jìn)。通過(guò)電子病歷的監(jiān)管平臺(tái)及電子病歷的自動(dòng)封存功能，促進(jìn)了病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和完整性。3、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)內(nèi)容多，管理比較棘手

5、，院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技科室管理納入2號(hào)文件綜合目標(biāo)考核之中，那么職能科室跟進(jìn)、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成科室限時(shí)整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見(jiàn)成效。4、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，又是手術(shù)過(guò)程中的重要一環(huán)，非常重要。對(duì)于手術(shù)病人術(shù)后要重點(diǎn)巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對(duì)在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪，考查麻醉科此項(xiàng)工作開(kāi)展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。5、藥械科質(zhì)控活動(dòng)監(jiān)查：每周督查藥械科室對(duì)本科室的監(jiān)管項(xiàng)目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工

6、作。6、臨床路經(jīng)實(shí)施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分臨床科室開(kāi)展部分病種臨床路經(jīng)實(shí)施工作。成立了組織，明確了職責(zé)，根據(jù)我院實(shí)際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無(wú)并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個(gè)單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。到目前共有74份臨床路徑病歷。其中8例變異，走出臨床路徑。此項(xiàng)工作分時(shí)間、階段逐步深入，目前開(kāi)展情況良好。經(jīng)

7、過(guò)近二年此項(xiàng)工作開(kāi)民的過(guò)程中，存在著一些問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開(kāi)醫(yī)囑填寫(xiě)表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對(duì)臨床路徑管理認(rèn)識(shí)不夠瞧，認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會(huì)耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入完成京率偏低。7、宿州市新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)。為貫徹落實(shí)宿州市衛(wèi)生局宿州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案（宿衛(wèi)農(nóng)【2011】2號(hào)）文件要求，我院決定對(duì)乳腺癌、宮頸癌、食管惡性腫瘤、賁門(mén)惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、支氣管肺癌、直腸中下段癌、甲狀腺癌、膀胱腫瘤、自發(fā)性氣胸、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（血液透析）單病種

8、實(shí)行定額付費(fèi)，為保障醫(yī)療安全，同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理規(guī)定。要求臨床、醫(yī)技科室組織科室員工認(rèn)真學(xué)習(xí)文件內(nèi)容及要求，指導(dǎo)單病種定額付費(fèi)工作，結(jié)合宿州市新農(nóng)合下發(fā)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)單病種限價(jià)，以本院近三年本病的平均收費(fèi)為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)臨床科室、麻醉科、手術(shù)室進(jìn)行費(fèi)用分解，使費(fèi)用控制在宿州市新農(nóng)合給付的限額付費(fèi)以?xún)?nèi)。臨床科室嚴(yán)格把握單病種出、入路徑標(biāo)準(zhǔn)，如有合并癥、并發(fā)癥及其它異常情況，要提供充分的病案文書(shū)支持。此項(xiàng)工作分時(shí)間、階段逐步深入，目前開(kāi)展情況良好。8、“危急值”管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗(yàn)“危急值

9、”是2009年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點(diǎn)，我院5個(gè)醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項(xiàng)目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)首先核查檢驗(yàn)標(biāo)本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無(wú)異常，操作過(guò)程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時(shí)重復(fù)測(cè)定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員（住院病人通知病區(qū)護(hù)士，門(mén)急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護(hù)士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書(shū)面報(bào)告（報(bào)告上加蓋“危急值”印章）。在危急值報(bào)告登記本上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)及床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時(shí)間、通知科室時(shí)間（時(shí)間均應(yīng)記錄到時(shí)、分）、

10、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護(hù)士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時(shí)在危急值報(bào)告記錄本中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時(shí)間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時(shí)間、接到檢查報(bào)告時(shí)間及送報(bào)告人員姓名等（時(shí)間均記錄到時(shí)、分）。記錄護(hù)士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時(shí)對(duì)“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)危急值的分析處置意見(jiàn)，要進(jìn)行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問(wèn)題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對(duì)此現(xiàn)象，通過(guò)應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容檢查提問(wèn)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都

11、能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。二、日常工作情況1、參加院內(nèi)會(huì)診及病歷討論；2、參加業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房、記錄總結(jié)；3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)質(zhì)量教育、醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析通報(bào)；配合院內(nèi)崗前培訓(xùn)工作；4、每月完成質(zhì)量檢查總結(jié)參與臨床科室經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療質(zhì)量考核；5、每季度召開(kāi)全院臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控員會(huì)議，通報(bào)本季度醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，提整改建議，布置下一季度的質(zhì)控工作重點(diǎn)。6、完成臨時(shí)性任務(wù)，如：季度分院經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療質(zhì)量考核、配合上級(jí)行政主管部門(mén)來(lái)院檢查工作等等；7、參加院部召開(kāi)的各類(lèi)會(huì)議。三、學(xué)習(xí)、解析三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及解析，心中更明了，思路更清晰。把三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度，通過(guò)督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺(tái)階，為晉升三級(jí)醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。9月11日院部召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，正式進(jìn)入創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院階段，本部門(mén)條款解析，按照條款進(jìn)行督導(dǎo)檢查，建立資料盒，針對(duì)條款準(zhǔn)備資料，在創(chuàng)建的同時(shí)，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量。 四、完善組織建設(shè)、健立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系 1、根據(jù)工作需要及時(shí)對(duì)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整，2、