PICC導管相關性血栓形成及處理

1、導管相關性血栓的形成機理及處理導管相關性血栓的形成機理及處理浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科血管外科 劉震杰劉震杰靜脈解剖靜脈解剖 外膜（外膜（1 1） 解剖：解剖： 最外的一層最外的一層 彈性纖維及疏松組織彈性纖維及疏松組織 支持和保護作用支持和保護作用 包含血管，提供靜脈自身包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng)營養(yǎng)靜脈解剖靜脈解剖 外膜（外膜（2 2）IV IV 相關因素：相關因素： 穿透這一層時有突穿透這一層時有突破感破感“POPPOP” - - 對對靜脈的損傷靜脈的損傷靜脈解剖靜脈解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去彈性脆性大，失

2、去彈性( (老齡老齡) )的靜脈會影響穿刺的靜脈會影響穿刺成功率；外膜硬化時表現(xiàn)為穿刺時靜脈滾動成功率；外膜硬化時表現(xiàn)為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難。，穿刺困難。止血帶的應用止血帶的應用1.1.不可扎得過緊，并及早松開止血帶不可扎得過緊，并及早松開止血帶2.2.也可用血壓袖帶作止血帶也可用血壓袖帶作止血帶3.3.彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶解剖：解剖： 靜脈的中層靜脈的中層 較厚，是靜脈的較厚，是靜脈的主要組成部分主要組成部分靜脈解剖靜脈解剖 中膜（中膜（1 1）靜脈解剖靜脈解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相關因素：相關因素： 致密的組織，彈性纖致密的組織，彈

3、性纖維，平滑肌，神經(jīng)維，平滑肌，神經(jīng) 維持靜脈壁的張力維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能有收縮與舒張的功能 穿刺時感覺疼痛穿刺時感覺疼痛S1接口功能 SAESAE承載業(yè)務管理功能，例如建立和釋放承載業(yè)務管理功能，例如建立和釋放 UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動性功能，例如狀態(tài)下的移動性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切換和切換和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切換。切換。 S1S1尋呼功能尋呼功能 NASNAS信令傳輸功能信令傳輸功能 S1S1接口管理功能，例如錯誤指示等接口管理功能，例如錯誤指示等 網(wǎng)絡共享功能網(wǎng)絡共享功

4、能 漫游和區(qū)域限制支持功能漫游和區(qū)域限制支持功能 NASNAS節(jié)點選擇功能節(jié)點選擇功能 初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)S1接口的信令過程 S1接口的信令過程有：接口的信令過程有：SAE承載信令過程，包括承載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程承載建立和釋放過程。切換信令過程切換信令過程尋呼過程尋呼過程NAS傳輸過程，包括上行方向的初始傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行鏈和下行鏈路的直傳路的直傳錯誤指示過程錯誤指示過程初始上下文建立過程初始上下文建立過程LTE系統(tǒng)靜脈解剖靜脈解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素： 外界溫度的變化、激動、物理刺激外界溫度的

5、變化、激動、物理刺激( (如輸注冷如輸注冷液體液體) )會導致痙攣會導致痙攣熱敷熱敷舒張舒張血流流速血流流速 止血帶結扎過長止血帶結扎過長過度膨脹過度膨脹攣縮攣縮扎止血帶進間應扎止血帶進間應22分鐘分鐘10/61靜脈解剖靜脈解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功的因素：成功的因素： 穿過這一層就能看到回血穿過這一層就能看到回血 可能出現(xiàn)送管困難可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進針見回血后，壓低穿刺角度，再進針0.20.2cmcm11/61靜脈解剖靜脈解剖 中膜（中膜（5 5）IVIV相關因素相關因素：12/61靜脈解剖靜脈解剖 內(nèi)膜內(nèi)膜（1 1）解剖：解剖： 最里層最里層, ,平滑的

6、單層平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成彈性內(nèi)皮細胞組成 光滑的表面，允許血光滑的表面，允許血液細胞順利通過液細胞順利通過 分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用13/61靜脈解剖靜脈解剖 內(nèi)膜內(nèi)膜（2 2） 解剖：解剖： 在光滑內(nèi)膜的下層在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允是粗糙的表面，允許血小板聚集許血小板聚集 形成靜脈瓣形成靜脈瓣14/61靜脈解剖靜脈解剖 靜脈瓣靜脈瓣 由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞形成的半月形結構由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞形成的半月形結構 成對出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個隆起，成對出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處也可發(fā)生在靜脈分岔處 頭頸部靜脈沒有靜脈瓣頭頸部靜

7、脈沒有靜脈瓣15/61不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈 1 - 95 1 - 95 ml/ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈 100 - 300100 - 300ml/ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈1 - 1.5 1 - 1.5 L/L/分分上腔靜脈上腔靜脈2 - 2.5 2 - 2.5 L/L/分分16/61輸液治療的靜脈輸液治療的靜脈 外周靜脈外周靜脈 上肢靜脈上肢靜脈 下肢靜脈下肢靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 中心靜脈中心靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸靜脈頸靜脈17/61輸液治療的靜脈輸液治療的靜脈 頭皮靜脈頭皮靜脈 多用于小兒多用于小兒 下肢靜脈下

8、肢靜脈 成人應避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和成人應避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險栓塞的危險18/61輸液治療的靜脈輸液治療的靜脈上肢靜脈上肢靜脈 指端靜脈指端靜脈 手背靜脈手背靜脈 前臂頭靜脈前臂頭靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 肘正中靜脈肘正中靜脈 前臂正中靜脈前臂正中靜脈19/61血管的選擇血管的選擇-指端靜脈指端靜脈 在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。位靜脈。僅適用于短期治療。 由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。性無刺激性藥液。 導管應被恰當支撐和固定（指托

9、、手托）。導管應被恰當支撐和固定（指托、手托）。 如果手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指如果手背靜脈近期被穿刺過，應放棄使用指端靜脈。端靜脈。 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：2424G G20/61血管的選擇血管的選擇手背靜脈手背靜脈 可作為首選靜脈進行穿刺。可作為首選靜脈進行穿刺。 應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開應考慮穿刺點的位置和導管長度，使導管尖端盡量避開腕關節(jié)。腕關節(jié)。 導管尖端如果接近腕關節(jié)應使用托手板（由于血管較細導管尖端如果接近腕關節(jié)應使用托手板（由于血管較細及腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎）及腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎） 年紀較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的

10、皮下組織不利年紀較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導管的固定。于導管的固定。 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：22-2422-24G G21/61血管的選擇血管的選擇前臂頭靜脈前臂頭靜脈 此部位為最佳靜脈輸液通路。此部位為最佳靜脈輸液通路。 此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。 輸液速度快。輸液速度快。 前臂骨骼如同天然夾板。前臂骨骼如同天然夾板。 穿刺時靜脈易滾動。穿刺時靜脈易滾動。 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G22/22血管的選擇血管的選擇貴要靜脈貴要靜脈 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC

11、由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難困難 只用做靜脈輸液治療的儲備穿刺點只用做靜脈輸液治療的儲備穿刺點 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G23/22血管的選擇血管的選擇肘正中靜脈肘正中靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時或短期輸液一般用于臨時或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺期不易察覺 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G24/22血管的選擇血管的選擇前臂正中靜脈

12、前臂正中靜脈 頭靜脈與貴要靜脈的交通支頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時或短期輸液一般用于臨時或短期輸液 多用于靜脈取血多用于靜脈取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早手臂的移動易導致液體滲出，而在滲出早期不易察覺期不易察覺 建議使用規(guī)格：建議使用規(guī)格：18-2418-24G G導管相關性血栓形成及處理導管相關性血栓形成及處理血栓形成的條件和過程PICC管置管患者血栓形成的原因深靜脈血栓深靜脈血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病是血液在深靜脈內(nèi)不

13、正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE），），合稱為靜脈合稱為靜脈血栓栓塞癥血栓栓塞癥（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）18461846年年 VirchowVirchow三三大要素，大要素，100100多年多年來一致認可來一致認可血流郁滯，血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der Neuer fall vo

14、n todlicher Emboli der lungenarterielungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8 導管的位置，尖端位置，導管的大小，硬度導管的位置，尖端位置，導管的大小，硬度 血流緩慢血流緩慢 臥床不起，脫水，血管收縮臥床不起，脫水，血管收縮 患者狀態(tài)患者狀態(tài) 凝血異常凝血異常 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài) 靜脈內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜損傷 藥物的刺激性藥物的刺激性血栓形成的影響因素血栓形成的影響因素PICC管置管后血栓形成的常見部位和臨床表現(xiàn) 手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色

15、改變。肢端麻木，呼吸困難靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速?；蛐膭舆^速。 左側置管左側置管血栓形成后的處理通知醫(yī)生通知醫(yī)生血管血管B超超抗凝治療抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢抬高患肢nDVTDVT診斷的診斷的“金標準金標準” n經(jīng)病人足部靜脈注射經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯造影劑使腿部靜脈顯像。像。 n并發(fā)癥并發(fā)癥n注射部位周圍組織造影劑泄注射部位周圍組織造影劑泄漏。漏。n注射造影劑時腿部疼痛，有注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏時病人會對造影劑過敏。靜脈順行造影靜脈順行造影 DVT的無創(chuàng)傷檢查Duplex ScanDuplex Sca

16、n檢查的準確性檢查的準確性與靜脈造影相比與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷檢查診斷DVT的準確性的準確性90% 一般治療：抬高患肢，休息一般治療：抬高患肢，休息 拔管問題拔管問題 藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物 華法林的使用華法林的使用 肺栓塞的預防肺栓塞的預防血栓的預防 無菌操作無菌操作 動作輕柔，避免反復穿刺動作輕柔，避免反復穿刺 正確封管正確封管 肢體保暖肢體保暖 適當活動，避免肢體過度體位適當活動，避免肢體過度體位 對于高凝狀態(tài)病人適當使用抗凝藥物對于高凝狀態(tài)病人適當使用抗凝藥物 及時發(fā)現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療癥狀以利早期治療血栓的轉歸及后遺癥的處理 轉歸轉歸 滋長和繁衍滋長和繁衍 血栓溶解血栓溶解 幾天幾天 激發(fā)炎癥反應激發(fā)炎癥反應 一周一周 機化再通機化再通 數(shù)周后數(shù)周后 肝素：肝素： 作用快，時間短，隨時調(diào)節(jié)劑量，通作用快，時間短，隨時調(diào)節(jié)劑量，通過抗凝血酶而增強對過抗凝血酶而增強對XaXa鑲嵌凝血酶的抑制鑲嵌凝血酶的抑制 靜推靜推 靜滴靜滴 微泵微泵 靜推靜推 7-107-10天天 用前測生理值用前測生理值 6 6小時小時 2424小時小時 2323天測天測APTTAPTT 注意個體化注意個體化 抗凝治療 低分子肝素低分子肝素 對血小板功能和黏附性影響比肝素小，出