外照射急性及亞急性放射病課件

1、外照射急性及亞急性放射病外照射急性及亞急性放射病外照射急性放射病外照射急性放射病(acute radiation sickness(acute radiation sickness，ARS) ARS) ：機體在機體在短時間短時間( (數(shù)秒數(shù)天數(shù)秒數(shù)天) )內(nèi)受到內(nèi)受到大劑量大劑量( (1Gy)1Gy)電離輻射照射引起的電離輻射照射引起的全身性全身性疾病。疾病。外照射亞急性放射病外照射亞急性放射?。?subacute radiation subacute radiation sickness from external exposuresickness from external exposur

2、e）：在數(shù)周至數(shù)：在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，累積照射劑量大于月內(nèi)，累積照射劑量大于1Gy1Gy，劑量率小于急性，劑量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以造血功能造血功能再生障礙再生障礙為主的全身性疾病。為主的全身性疾病。外照射急性及亞急性放射病&概述 &臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) &診斷 &治療外照射急性放射病外照射急性及亞急性放射病什么情況下發(fā)生急性放射病？什么情況下發(fā)生急性放射??？n核彈襲擊：原子彈、氫彈、中子彈核彈襲擊：原子彈、氫彈、中子彈 萬噸核爆時受屏蔽的人員萬噸核爆時受屏蔽的人員 千噸級核時傷員千噸級核時傷員 在嚴(yán)重放射性污

3、染通過或久留人員在嚴(yán)重放射性污染通過或久留人員核事故：核事故：核電廠、核反應(yīng)堆核電廠、核反應(yīng)堆輻射事故：輻射事故：各行業(yè)中的放射源各行業(yè)中的放射源n 工業(yè)：探傷工業(yè)：探傷( (192192Ir) , Ir) , 厚度儀、液面計厚度儀、液面計( (226226Ra,Ra,9090S) S) 農(nóng)業(yè)：育種農(nóng)業(yè)：育種( (137137Cs, Cs, 6060Co) Co) 醫(yī)療：放療醫(yī)療：放療( (6060Co,XCo,X射線射線, ,加速器加速器) ) 地質(zhì)：勘探地質(zhì)：勘探( (226226Ra)Ra) 商業(yè)：滅菌、保鮮商業(yè)：滅菌、保鮮( (6060Co)Co)總之，凡是利用核能的地方，都有可能發(fā)生

4、ARS概述外照射急性及亞急性放射病蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故 反應(yīng)堆概況：反應(yīng)堆概況： 壓力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直徑12m，高7m，重約1700tn的石墨砌體、金屬鈾燃料和壓力管等組成。反應(yīng)堆內(nèi)共裝設(shè)1659根燃料棒，其輸出熱功率為3200MW。 該反應(yīng)堆的主要缺點：該反應(yīng)堆的主要缺點： 運行時石墨砌體溫度達700，易燃、遇水產(chǎn)生易燃氣體； 冷卻劑存在相的轉(zhuǎn)化有可能形成空泡正反應(yīng)性效應(yīng)； 在堆的金屬構(gòu)件和石墨砌體中積累大量能量，緊急停堆 時熱功率下降較慢； 沒有安全殼。 外照射急性及亞急性放射病事故經(jīng)過 按預(yù)定計劃于1986.4.26.停堆檢修； 4.25.1:00

5、整操作人員降低反應(yīng)堆功率，14:00關(guān)閉了堆芯緊急冷卻系統(tǒng)；23:10又降功率，原定降到700-1000MW，誤操作降到30MW以下； 規(guī)定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根； 到4.26.1:00許，將反應(yīng)堆功率穩(wěn)定在200MW； 4.26.1:23.30，達到停堆水平，要求立即停堆卻未停堆，操作人員反而關(guān)閉了8號發(fā)電機的事故緊急調(diào)節(jié)閥等安全保護系統(tǒng)。外照射急性及亞急性放射病 當(dāng)反應(yīng)堆的功率開始迅速上升時，試圖將所有的控制棒和應(yīng)急控制棒插入堆芯緊急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毀，核燃料因熱量聚集過多炸成碎塊。 緊急注入水后，使得過熱的蒸汽與燒融元件、包殼和石墨發(fā)生反

6、應(yīng)，產(chǎn)生大量的氫氣、甲烷和一氧化碳，這些易燃高爆炸性氣體與氧氣結(jié)合，發(fā)生猛烈的化學(xué)爆炸，1000tn重的堆頂蓋被掀起，堆內(nèi)所有的管道破裂，反應(yīng)堆廠房倒塌，導(dǎo)致堆芯進一步破壞，熊熊烈火達十層樓高，大量的放射性物質(zhì)因熱效應(yīng)升騰到1km以后才水平傳輸。外照射急性及亞急性放射病補救工作 事故中30多處起火，共花了幾小時才將大火撲滅。 調(diào)用300多架次軍用直升機空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和鉛等混合物覆蓋反應(yīng)堆體和吸收氣溶膠顆粒。 為防止堆底部結(jié)構(gòu)破壞，修建了人工排熱通道。 修建混凝土結(jié)構(gòu)將整個反應(yīng)堆封閉。外照射急性及亞急性放射病 事故影響1 大撤退：4.27.7:00，普里匹亞特鎮(zhèn)空氣劑量率

7、接近0.01Gy/h，17:00撤走4.5萬人，后撤走核電廠周圍30Km內(nèi)9萬人。2 203個應(yīng)急救援人員受到大劑量的照射并復(fù)合熱燒傷及皮膚燒傷，死亡31人。3 直接經(jīng)濟損失30億美元，另外堆停運費、減少發(fā)電的損失、發(fā)放防輻射、放射性污染等補助，總損失額超過300億美元。4 事故后1年內(nèi)對北半球地區(qū)國家居民導(dǎo)致超有效劑量當(dāng)量照射，對蘇聯(lián)、保加利亞、奧地利、希臘、羅馬尼亞、法國、英國等歐洲國家中，照射劑量為天然本底照射的5.431.7%，對我國的照射約為天然本底照射的0.33%。外照射急性及亞急性放射病事故原因分析事故原因分析1、 反應(yīng)堆本身設(shè)計不合理，本身安全考慮不足；2、工作人員責(zé)任心差，違

8、反操作規(guī)程。 外照射急性及亞急性放射病國內(nèi)核事故n國內(nèi)從國內(nèi)從19541954年至年至19871987年發(fā)生特大事故年發(fā)生特大事故9292起，起，共發(fā)生共發(fā)生3232例骨髓型及例骨髓型及2 2例腸型急性放射病，例腸型急性放射病，直接死亡直接死亡2 2人，間接死亡人，間接死亡3 3人；人；19871987至至19941994年年8 8年間，全國共發(fā)生放射事故年間，全國共發(fā)生放射事故269269起，造起，造成受照人員成受照人員865865人，直接死亡人，直接死亡5 5人。人。外照射急性及亞急性放射病急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病腸型急性放射病腦型急性放射病受照劑量Gy1-10輕度1-2 中

9、度2-4重度4-6 極重度6-101050主要表現(xiàn) 主要損傷造血血液系統(tǒng)，在造血抑制和破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生以全血細胞減少為主的造血障礙綜合癥，主要臨床表現(xiàn)在出血和感染 主要損傷胃腸道，小腸黏膜上皮廣泛的變性、壞死，黏膜大面積脫落。臨床表現(xiàn)是高燒、嘔吐、反復(fù)腹瀉、血水樣便。 小腦顆粒細胞、腦干部細胞大面積固縮壞死、腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)水腫，主要表現(xiàn)為多發(fā)性點狀出血。臨床表現(xiàn)為共濟失調(diào)、肌張力增加和振顫、強直性或痙攣抽搐、昏睡、眼震（CNS五大癥狀）外照射急性及亞急性放射病臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)&骨髓型急性放射病 &腸型急性放射病 &腦型急性放射病診斷外照射急性及亞急性放射病骨髓性急

10、性放射病（ bone marroe form of acute radiation sickness）*具有明顯的階段性： 初期、假逾期、極期、恢復(fù)期 輕度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病 極重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病初期：定義:患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解這段時間。主要癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)先興奮，以后轉(zhuǎn)為抑制，胃 腸功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂。 病理表現(xiàn)：淋巴細胞迅速降低 白細胞一過性增加中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病假逾期(latent phase) 定義定義：初期之后，由于機體的代償作用，癥狀緩解 或消失的階段。 主要癥狀：病人除了稍感疲乏外，

11、無其他明顯的癥 狀，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)：造血機能迅速惡化，外周血有形成分迅速 減少，減少程度和病情平行。假逾期的長短也是判斷病情輕重的一個指標(biāo)，輕度輕度20-35d, 20-35d, 中度中度20d, 20d, 重度重度10d10d。中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病極期 (critical phase)進入極期的標(biāo)志：體溫升高、食欲降低、 嘔吐腹瀉、全身衰竭。 主要癥狀主要癥狀：造血功能的嚴(yán)重障礙 嚴(yán)重感染 明顯的出血 嚴(yán)重的物質(zhì)代謝障礙 中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病造血功能的嚴(yán)重障礙 造血功能障礙是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基礎(chǔ)

12、。 骨髓相：極度衰竭，有核細胞減少，反而網(wǎng)狀細胞、漿細胞、脂肪細胞等造血支持細胞的相對數(shù)增加。 血象：WBC達最低值、淋巴細胞絕對數(shù)減少，相對數(shù)增加、RBC，Hb，PIT均減少。中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病嚴(yán)重的感染特點特點：早期：口腔G+球菌為主:牙齦炎牙齦炎,咽峽炎咽峽炎,扁桃體炎扁桃體炎 晚期：G-桿菌為主:肺炎，尿路、腸道感染肺炎，尿路、腸道感染 乏炎細胞性的炎癥反應(yīng)，紅腫不明顯， 而出血壞死嚴(yán)重，滲出少。感染是引起死亡的第一位第一位原因，可加重出血中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病明顯的出血 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)：PIT數(shù)量明顯減少，功能下降； 凝血因子減少

13、； 血管壁通透性、脆性增加 特特 點點：全身廣泛性出血，一般內(nèi)臟出血 早于體表出血。 出血越廣泛、量越多，病情就越重中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病恢復(fù)期定義：機體逐步好轉(zhuǎn)的時期（照射后3560天）骨髓相：恢復(fù)早期呈島狀分布（單一或混和造血灶），各系細胞以紅系恢復(fù)最快，中幼紅增加尤為明顯。血 象：隨骨髓相的恢復(fù)，外周血象開始恢復(fù)，網(wǎng)織紅增加最明顯。網(wǎng)織紅的增加是觀察急性放射病的造血恢復(fù)的敏感指標(biāo)中重度骨髓型急性放射病外照射急性及亞急性放射病輕度骨髓型急性放射病*癥狀少，病情輕，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染；*分期不明顯，無明顯的極期；*造血功能輕度障礙；*預(yù)后良好，一般兩個月內(nèi)自行恢復(fù)。

14、外照射急性及亞急性放射病極重度骨髓型急性放射病*初期癥狀出現(xiàn)更早、更快、更重，假逾期很短，或者沒有假逾期；*造血損傷更重，一般要輸入外援造血干細胞才能完成造血重建，既進行骨髓移植；*極期癥狀重；*治療難度大，預(yù)后差。外照射急性及亞急性放射病第四節(jié) 診斷兩部分： 早期分類診斷 臨床診斷主要依據(jù)：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實驗室檢查。外照射急性及亞急性放射病早期分類診斷病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對劑量僅做粗略估算。初期癥狀：指照后12d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。惡心，食欲下降嘔 吐腹 瀉CNS癥狀有無無無輕度D1Gy有偶有無無中度D2Gy有多次可有無重度D4Gy有上吐下瀉無

15、極重度D6Gy有頻吐，血水樣便無腸型有頻吐，血水樣便有腦型外照射急性及亞急性放射病實驗室檢查： 外周血淋巴細胞絕對值 分型（度）照后1-2d（x109）照后3d骨髓型輕度1.21中度0.90.75重度0.60.50極重度0.30.25腸型和腦型0.3使用說明將病員在照后使用說明將病員在照后12124848小時小時的淋巴細胞絕對值和該時間內(nèi)病員出的淋巴細胞絕對值和該時間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實線下角（圖的內(nèi)側(cè)）現(xiàn)的最重癥狀實線下角（圖的內(nèi)側(cè)）作一連線，通過中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)作一連線，通過中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為急性放射病的程度。如志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后需在傷后6 6小時進行

16、分類診斷，可單獨小時進行分類診斷，可單獨根據(jù)癥狀進行，即沿病員出現(xiàn)過的最根據(jù)癥狀進行，即沿病員出現(xiàn)過的最重癥狀實線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水重癥狀實線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為放射病的程度。但這時誤差較度即為放射病的程度。但這時誤差較大。大。 外照射急性及亞急性放射病臨床診斷明確受照劑量：*物理劑量測定：人體模型進行模擬實驗；從個人劑量儀上讀?。粡幕颊吲鍘У慕饘倩蛩幤窚y量。*生物劑量測定：世界上公認淋巴細胞畸變率淋巴細胞畸變率是合適的生物劑量劑，因為：1 在0.25-5Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2 可以長期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙

17、著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細胞微核率外照射急性及亞急性放射病臨床癥狀n初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時間n假愈期的長短n極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開始的時間外照射急性及亞急性放射病化驗檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2、骨髓檢查： *骨髓分裂指數(shù)：每1000個骨髓有核細胞中處于分裂狀態(tài)的細胞個數(shù)。 骨髓分裂指數(shù)（照后4天,）輕度骨髓型急性發(fā)射病1.8中度骨髓型急性發(fā)射病1.8-0.9重度骨髓型急性發(fā)射病0.8-0.2極重度骨髓型急性發(fā)射病0外照射急性及亞急性放射病WBC數(shù)量的變化l外照射急性及亞急性放射病 *骨髓相：每周檢查一次 3、生

18、化檢查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，過氧化氫酶排除增加等。骨髓抑制輕度骨髓型ARS未出現(xiàn)中度骨髓型ARS照后20-30d出現(xiàn)骨髓抑制，且程度較輕重度骨髓型ARS照后15-25d出現(xiàn)嚴(yán)重抑制極重度骨髓型ARS照后10d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重抑制外照射急性及亞急性放射病19801980年中科院上海原子核研究所事故年中科院上海原子核研究所事故n1980.9.1上海原子核研究所用5.3萬Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護門安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時后開始惡

19、心，1小時后開始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。n入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細胞微核、淋巴細胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場模擬反復(fù)劑量估算，患者全身受到5.2 (4.76.5Gy）60Co線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護理、胎肝細胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促進造血功能、綜合對癥處理。外照射急性及亞急性放射病n入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個病程未發(fā)熱、無明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過在國內(nèi)外同類患者病史上是罕見的。n“權(quán)”于1992年2月因

20、乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細胞高達328109/L,幼稚細胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細胞白血病(L-),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個月顱內(nèi)白血病細胞浸潤致顱內(nèi)出血死亡。外照射急性及亞急性放射病外照射急性及亞急性放射病南京腫瘤醫(yī)院事故n1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院n 一技術(shù)員給病人進行放射治療時，誤將加速器檔開關(guān)搞錯，把病人每日每次照射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因為急性放射病。外照射急性及亞急性放射病外照射急性及亞急性放射

21、病 治 療（1）治療原則治療原則：根據(jù)放射損傷的程度，采用分期分度，有指針的選用各種綜合治療的措施。骨髓型急性放射病的治療原則：以造血損傷為中心，采用分期分度，有指針的選用綜合治療的措施。外照射急性及亞急性放射病 治 療（2）治療措施治療措施一：消毒隔離、周密護理；二：早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 三：極期抗感染、抗出血；四：刺激造血機能外照射急性及亞急性放射病 治 療（3）消毒隔離，周密護理消毒隔離，周密護理*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機會。*措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激： 嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。外照射急性及亞急性放射病治 療（4）早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對羧基芐胺。*抗放藥：預(yù)防用藥 機理：自由基競爭學(xué)說 混合二硫鍵學(xué)說 缺氧學(xué)說外照射急性及亞急性放射病 治 療（5）幾個常用抗放藥：（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點：照前短時間給藥有效 藥效與純度有關(guān) 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無效（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點：藥效是CSH的五倍 有效防護期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大