巡診顱內(nèi)壓升高袁曉文部分

1、羅夏紅羅夏紅 杜珊杜珊 神經(jīng)外科最常見的臨床表現(xiàn)神經(jīng)外科最常見的臨床表現(xiàn)易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡正確診斷、及時處理正確診斷、及時處理顱腔內(nèi)容物有哪些？腦組織、腦脊液、血液正常成年人顱腔的容積？14001500mL【囟的閉合】前囟1-2歲，后囟6個月，其余出生后不久【顱的生長】出生至7歲，性成熟期至25歲顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力即為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（Intracranial pressure, ICP）顱內(nèi)壓通常如何測得？側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜炎下腔穿刺所得的腦脊液壓（腰穿腰穿）顱內(nèi)壓正常范圍？成人正常成人正常 80-180mmH2O 80-180mmH2O

2、 (6-13.5mmHg)兒童正常 50-100mmH2O (3.7-7.4mmHg)換算 13.6mmH2O = 1mmHg顱內(nèi)壓增高的定義？是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)14.7mmHg14.7mmHg（200mmH2O200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)容物增加腦組織血容量腦脊液占位病變顱腔容積減少主要指的是腦水腫血管源性水腫血管源性水腫（腦腫瘤、出血、創(chuàng)傷、炎癥）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血腦屏障發(fā)生障礙新生毛細(xì)血管未建立血腦屏障血漿大量進(jìn)入細(xì)胞

3、外間隙細(xì)胞外間隙細(xì)胞毒性水腫細(xì)胞毒性水腫（腦缺血急性期）缺血數(shù)分鐘內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞ATP減少ATP依賴性的Na-K泵異常Na細(xì)胞內(nèi)潴留細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹/細(xì)胞外液減少占顱腔容積的2-11%，變動較大【血管自動調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)化學(xué)調(diào)節(jié)化學(xué)調(diào)節(jié)】顱內(nèi)壓不超過35mmHg，灌注壓不低于40-50mmHgPaCO2在30-50mmHg范圍內(nèi)，腦血管自動調(diào)節(jié)功能良好PaCO2每上升2mmHg，腦血管擴(kuò)張，血流量增加約10%【全身血管加壓全身血管加壓神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)】顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，灌注壓低于40mmHgPaCO2多超過50mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)喪失自主神經(jīng)反射：周圍血管收縮/心搏出增加/心率減慢

4、/血壓升高/呼吸深慢（血管加壓反應(yīng)/庫欣反應(yīng)）腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP）= = 平均動脈壓平均動脈壓 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦脊液的量？如何分布？約為150mL50%顱腔內(nèi)50%脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中脈絡(luò)叢乳頭狀瘤分泌過多 蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞 腦脊液蛋白含量高、靜脈竇血栓吸收障礙 先天性導(dǎo)水管狹窄/閉鎖 炎癥引起的腦底池粘連 腫瘤阻塞室間孔/導(dǎo)水管/第四腦室循環(huán)障礙占位病變占位病變顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物腫瘤、血腫、膿腫等顱腔體積顱腔體積狹顱癥、顱底凹陷癥三種途徑：三種途徑：1.1.主要是通過主要是通過腦脊液量腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)的增減來調(diào)節(jié), ,當(dāng)顱當(dāng)顱內(nèi)壓過低時，腦脊液分泌增多，吸收減少；內(nèi)壓過低時，腦

5、脊液分泌增多，吸收減少；當(dāng)顱內(nèi)壓過高時，腦脊液分泌減少，吸收增當(dāng)顱內(nèi)壓過高時，腦脊液分泌減少，吸收增多。多。2.2.有一部分腦脊液被擠入有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜下腔3.3.有一部分依靠顱內(nèi)的有一部分依靠顱內(nèi)的靜脈血靜脈血被排擠到顱外血被排擠到顱外血液循環(huán)液循環(huán)1. 腦移位和腦疝（重點）腦移位和腦疝（重點）2. 腦血流量的降低，腦缺血腦血流量的降低，腦缺血3. 腦水腫加劇腦水腫加劇4. 庫欣反應(yīng)庫欣反應(yīng)5. 胃腸紊亂（略）胃腸紊亂（略）6. 神經(jīng)源性肺水腫（略）神經(jīng)源性肺水腫（略）顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時，顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時，可使一部分腦組織

6、移位，通過一些孔隙，被可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部分，即為擠至壓力較低的部分，即為腦疝腦疝（Brain Brain herniationherniation）發(fā)發(fā)生生部部位位小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大腦鐮疝大腦鐮疝顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝小腦扁桃體疝小腦扁桃體疝 扣帶回疝扣帶回疝疝疝出出組組織織受壓部位受壓部位動眼神經(jīng)腦干（大腦腳/中腦導(dǎo)水管）大腦后動脈/后交通動脈 短期牽拉刺激 瞳孔縮小瞳孔縮小 隨后神經(jīng)損傷 瞳孔散大瞳孔散大/ /對光反射消失對光反射消失/ /眼球不動眼球不動動眼神經(jīng)損害 上運動神經(jīng)元癱瘓上運動神經(jīng)元癱瘓（患側(cè)對側(cè) 雙側(cè)） 錐體束征

7、錐體束征（患側(cè)對側(cè) 雙側(cè)）大腦腳受壓 腦池阻塞 腦脊液向幕上回流障礙腦脊液向幕上回流障礙 中腦導(dǎo)水管阻塞 腦積水腦積水/ /腦室擴(kuò)大腦室擴(kuò)大腦池/中腦導(dǎo)水管阻塞 枕葉灌注不足/梗死動脈壓迫顱內(nèi)壓升高征象，意識障礙，生命體征改變顱內(nèi)壓升高征象，意識障礙，生命體征改變枕骨大孔疝枕骨大孔疝 vs vs 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚l生命體征改變生命體征改變：急性延髓壓迫l枕下疼痛枕下疼痛：枕骨大孔區(qū)腦膜血管刺激l頸項強直頸項強直：頸段神經(jīng)根受刺激l后組顱神經(jīng)癥狀后組顱神經(jīng)癥狀：慢性延髓受壓（構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、眩暈、聽

8、力減退）顱內(nèi)壓增高后果顱內(nèi)壓增高后果22 腦血流量降低、腦缺血腦血流量降低、腦缺血腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP）= = 平均動脈壓平均動脈壓 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦血流量（腦血流量（CBFCBF）= = 腦灌注壓腦灌注壓 / / 腦血管阻力腦血管阻力安靜情況下，正常成人安靜情況下，正常成人CBF 50-55ml/100g/minCBF 50-55ml/100g/minCBFCBF20-23ml/100g/min20-23ml/100g/min 可逆的神經(jīng)元功能損害可逆的神經(jīng)元功能損害CBFCBF10-15ml/100g/min10-15ml/100g/min 組織水腫組織水腫/ /神經(jīng)元不可逆受損

9、神經(jīng)元不可逆受損顱內(nèi)壓增高腦代謝紊亂腦血流量腦水腫腦體積增大顱內(nèi)壓增高后果顱內(nèi)壓增高后果4 4 庫欣反應(yīng)庫欣反應(yīng)庫欣于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓急劇急劇增高時，病人出現(xiàn)增高時，病人出現(xiàn)血壓升高血壓升高、心心率減慢率減慢、呼吸節(jié)律紊亂呼吸節(jié)律紊亂及及體溫升高體溫升高等各項生等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為命體征發(fā)生變化，這種變化稱為 病史（前期表現(xiàn)病史（前期表現(xiàn)/ /相關(guān)病史）相關(guān)病史） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查

10、影像學(xué)檢查當(dāng)發(fā)現(xiàn)有當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐及頭痛、嘔吐三主征三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定大致可以肯定頭痛頭痛嘔吐嘔吐視乳頭水腫視乳頭水腫意識障礙、生命體征變化意識障礙、生命體征變化其他癥狀、體征其他癥狀、體征三主征三主征顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一咳嗽、低頭、平臥加重咳嗽、低頭、平臥加重隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重脹痛、撕裂痛多見脹痛、撕裂痛多見噴射性噴射性可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂顱內(nèi)壓增高的重要顱內(nèi)壓增高的重要客觀客觀體征之一體征之一視神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹視

11、神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張陷消失，視盤隆起，靜脈怒張若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮縮，此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力，此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進(jìn)展期）（晚期）u疾病初期疾病初期意識障礙意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍?？沙霈F(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、嚴(yán)重病例

12、可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強直。對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強直。u生命體征變化為生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。頭暈、猝倒頭暈、猝倒在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起囟飽滿隆起頭顱叩診時呈破罐聲頭顱叩診時呈破罐聲頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視u 腰椎穿刺腰椎穿刺u CT或或MRI

13、u 頭顱頭顱X線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大（長期顱內(nèi)壓多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大（長期顱內(nèi)壓增高）增高）病因：病因：1 1）彌漫性）彌漫性2 2）局灶性）局灶性病變發(fā)展速度：病變發(fā)展速度：1 1）急性）急性2 2）亞急性）亞急性3 3）慢性）慢性 時間劃分？時間劃分？原因：原因：顱腔狹小，或腦實質(zhì)體積增大顱腔狹小，或腦實質(zhì)體積增大特點：壓力特點：壓力均勻升高均勻升高；腦組織無明顯的移位；腦組織無明顯的移位；釋放部分腦脊液效果很好；壓力解除后神經(jīng)釋放部分腦脊液效果很好；壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較好功能恢復(fù)較好例：彌漫性腦膜炎，彌漫性腦水

14、腫，交通性例：彌漫性腦膜炎，彌漫性腦水腫，交通性腦積水腦積水原因：原因：局限的擴(kuò)張性病變局限的擴(kuò)張性病變特點：明顯的特點：明顯的壓力差壓力差；腦組織、腦室、腦干及；腦組織、腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)中線結(jié)構(gòu)移位移位；病人耐受力低，壓力解除后功；病人耐受力低，壓力解除后功能恢慢；能恢慢；極易形成腦疝極易形成腦疝例：腦腫瘤、顱內(nèi)血腫例：腦腫瘤、顱內(nèi)血腫病情發(fā)展快，癥狀體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈病情發(fā)展快，癥狀體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫高血壓腦出血高血壓腦出血病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增

15、高的反應(yīng)較輕或不明顯顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤各種顱內(nèi)炎癥各種顱內(nèi)炎癥病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。和體征，病情發(fā)展時好時壞。生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫1.1.顱腦損傷顱腦損傷2.2.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤3.3.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染4.4.腦血管疾病腦血管疾病5.5.腦寄生蟲病腦寄生蟲病6.6.顱腦先天性疾病顱腦先天性疾病7.7.良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高8.8.腦缺氧腦缺氧常見原因：常見原因：顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)

16、血腫顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫腦挫裂傷伴有腦水腫腦挫裂傷伴有腦水腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血80%80%顱內(nèi)腫瘤患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)腫瘤患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 大小大小 部位部位 腦室、中線腦室、中線 顱前窩顱前窩/ /顱中窩底部、大腦半球凸面顱中窩底部、大腦半球凸面 性質(zhì)、生長速度性質(zhì)、生長速度 惡性膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌惡性膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌腦膿腫腦膿腫化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎晚期結(jié)核性腦膜炎晚期腦出血腦出血顱內(nèi)動脈瘤、動顱內(nèi)動脈瘤、動- -靜脈畸形破裂發(fā)生靜脈畸形破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血嬰兒先天性腦積水嬰兒先天性腦積水顱底凹陷和先天性小腦扁體下疝畸形顱底凹陷

17、和先天性小腦扁體下疝畸形狹顱癥狹顱癥又名假腦瘤綜合征?；颊哂置倌X瘤綜合征。患者除顱內(nèi)壓增高外無其他陽除顱內(nèi)壓增高外無其他陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液檢查正常性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液檢查正常，病情發(fā)展緩慢、，病情發(fā)展緩慢、能自行緩解。能自行緩解。腦蛛網(wǎng)膜炎腦蛛網(wǎng)膜炎顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成其它代謝性疾病、其它代謝性疾病、VitAVitA攝入過多、藥物過敏、病毒攝入過多、藥物過敏、病毒感染引起的中毒性腦病感染引起的中毒性腦病心跳驟停心跳驟停呼吸道梗阻呼吸道梗阻 凡有顱高壓的病人應(yīng)留觀凡有顱高壓的病人應(yīng)留觀 嘔吐嘔吐應(yīng)暫禁食，應(yīng)暫禁食，補液量以維持出入液量的平衡為度，補液量以維持出入液量的平衡為度，過多會使顱高壓惡化過多會使顱高壓惡化 便秘便秘輕瀉劑來輕瀉劑來疏通大便疏通大便，不可作高位灌腸，不可作高位灌腸 意識不清意識不