培南治療頑固性顱內(nèi)感染分析

1、美羅培南治療頑固性顱內(nèi)感染分析中國感染與化療雜志2010年5月20日第1o卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vol10,No.3223美羅培南治療頑固性顱內(nèi)感染分析李偉華,盧軍,吳春明,李忠民,劉軍,劉榮耀關(guān)鍵詞:美羅培南;顱內(nèi)感染;療效中圖分類號:R978.1;R51文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號:10097708(2010)03022303Meropeneminthetreatmentofrefractoryintracranialinfection?臨床經(jīng)驗?LIWeihua,LUJun,wUChunming,LJZhongmin,LIUJun,LIURongy

2、ao.(DepartmentofNP”r05”rgr,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116600,China)顱內(nèi)感染致死,致殘率很高,一旦發(fā)生將給患者帶來巨大的痛苦.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約2181-3,大部分患者經(jīng)過一般的抗感染治療可以痊愈,但是仍然有一部分患者治療無效遷延不愈.盧軍等將靜脈及反復(fù)鞘內(nèi)注入抗生素1個月,仍不能徹底控制的顱內(nèi)感染定義為頑固性顱內(nèi)感染.這部分頑固性顱內(nèi)感染患者中,多數(shù)腦脊液培養(yǎng)不出病原菌,治療過程中的抗生素選擇往往十分困難.美羅培南是新一代碳青霉烯類抗生素,具有強大的抗菌

3、作用,不良反應(yīng)小,對呼吸道,泌尿系等多系統(tǒng)感染療效顯著.我們對2004年4月一20O9年4月確診的14例使用美羅培南治療的頑固性顱內(nèi)感染患者進(jìn)行回顧性分析,報道如下.材料與方法一,臨床資料(一)一般資料14例頑固性顱內(nèi)感染的患者中,男4例,女10例,年齡2267歲,平均42歲.所有病例均為顱腦手術(shù)術(shù)后繼發(fā)感染,手術(shù)切口均為I類,其中腦室內(nèi)腫瘤2例,腦積水3例,垂體瘤2例,腦出血4例,膠質(zhì)瘤3例,有3例行2次以上手術(shù).(二)臨床表現(xiàn)術(shù)后均出現(xiàn)顱內(nèi)感染的征象,表現(xiàn)為頭痛,持續(xù)發(fā)熱,多數(shù)患者T>38.5,均有頸項強直等腦膜刺激征.其中1例腦積水術(shù)后感染的患者出現(xiàn)昏迷,高熱達(dá)41.C.(三)腦脊

4、液檢查14例患者均進(jìn)行了腦脊液常規(guī),生化,培養(yǎng)及藥敏試驗檢查.腦脊液測壓250380mmHO,外觀均為渾濁液,生化指標(biāo)葡萄糖0.31.5mmol/L,蛋白0.52.5g/L,白細(xì)胞4601000010/L.有4例頑固性顱內(nèi)感染患者的腦脊液培養(yǎng)出致病菌,其中1例腦積水術(shù)后感染患者腦脊液外觀為膿性,白細(xì)胞>10000x10/i,其余作者單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,116600.作者簡介:李偉華(1976一),男,主治醫(yī)師,碩士研究生,主要從事顱內(nèi)微動脈瘤的手術(shù)治療研究.通信作者:盧軍,Email:lujun242000yahoo.CO.3例為醬油樣或黃色渾濁液,較未培養(yǎng)出細(xì)菌病例

5、的腦脊液黏稠,蛋白增高,最高達(dá)2.5g/L;4例培養(yǎng)出細(xì)菌8株,均為革蘭陰性菌(見表1).(四)治療距感染發(fā)生的時間發(fā)病后3062d開始使用美羅培南,使用前均至少使用過2種以上抗生素的系統(tǒng)抗炎治療.二,治療方法(一)藥品及給藥方案藥品:美羅培南由日本住友制藥株式會社生產(chǎn),注射用粉針劑,每瓶含美羅培南0.5g.初始治療日劑量2.O4.0g,加入100mL生理鹽水中,每6小時1次或每8小時1次靜脈滴注,療程732d,平均16d,觀察患者臨床癥狀,監(jiān)測患者體溫及腦脊液指標(biāo),根據(jù)病情調(diào)整劑量,若用藥后3d病情無好轉(zhuǎn)或加重,增加藥量(日劑量不超過6.0g),顱內(nèi)感染控制后,逐漸將藥物減量至1.O2.0g

6、/d,當(dāng)患者體溫及腦脊液指標(biāo)正常后停藥,停藥后觀察1周.(二)其他治療對于腦膜炎嚴(yán)重的患者采用腰穿持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流,注意引流管的護理防止交叉感染,引流時間超過1周的需重新更換位置再次置管.結(jié)果一,藥敏結(jié)果從4例患者腦脊液中共培養(yǎng)出細(xì)菌8株,分別是肺炎克雷伯菌1株,醋酸鈣不動桿菌1株,大腸埃希菌2株,陰溝腸桿菌1株,黏質(zhì)沙雷菌1株,銅綠假單胞菌1株,鮑曼不動桿菌1株.除1株醋酸鈣不動桿菌對美羅培南耐藥外,其余7株均對美羅培南敏感.二,療效14例頑固性顱內(nèi)感染患者中,13例患者使用美羅培南后感染治愈,1例耐藥,更換敏感抗生素后治愈,本組美羅培南對頑固性顱內(nèi)感染有效率為92.9.患者臨床預(yù)后評價為

7、12例治愈;2例輕度殘疾,均為腦脊液培養(yǎng)出病原菌的患者.其中1例患者系腦積水,第三腦室底造瘺術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)224中國感染與化療雜志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vo1.10,No.3感染,先后多次行單純腦室外引流,對口沖洗腦室外引流,以及持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流;感染逐漸加重,先后在顱內(nèi)培養(yǎng)出4種細(xì)菌,患者一度出現(xiàn)昏迷,腦脊液外觀為膿性.使用美羅培南初始日劑量為4.0g,每6小時1次靜脈滴注,結(jié)合持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流,48h后患者體溫開始下降,意識逐漸恢復(fù),繼續(xù)使用11d后,腦脊液外觀呈淡黃色渾濁液,白細(xì)胞560個/mL,培養(yǎng)為陰性;將美羅

8、培南減量至每天3.0g,每8小時1次給藥使用7d后,體溫恢復(fù)正常,腦脊液為淡黃色微渾濁液,白細(xì)胞85個/mL;再次調(diào)整給藥劑量,0.5g每6小時1次給藥使用10d,患者感染征象消失,腦脊液恢復(fù)正常,再繼續(xù)使用美羅培南每日1.0g,2d后停藥;期間患者出現(xiàn)口腔潰瘍,痰培養(yǎng)顯示繼發(fā)念珠菌感染,予抗真菌藥物治療后好轉(zhuǎn),該患者繼發(fā)顱內(nèi)感染時間長,總計94d,美羅培南使用32d,最后感染治愈,但由于感染時間長,患者遺有智力障礙,共濟失調(diào),言語不清,并出現(xiàn)精神行為改變.另3例腦脊液培養(yǎng)為陽性的分別為2例腦出血和1例垂體瘤術(shù)后的患者,治療過程中有2例初始劑量不足,增大給藥劑量至每日4.06.0g后感染得到控

9、制,其中1例輕度殘疾.另有i例腦出血患者腦脊液首次培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌,開始使用美羅培南后感染得到控制,但14d后腦脊液中又培養(yǎng)出醋酸鈣不動桿菌,藥敏試驗顯示對美羅培南耐藥,停用美羅培南更換敏感抗生素頭孢哌酮一舒巴坦,繼續(xù)治療12d后痊愈.三,安全性評價14例患者使用美羅培南后,未出現(xiàn)過敏反應(yīng),無一例出現(xiàn)腎功能損害;有4例繼發(fā)真菌感染,考慮抗生素應(yīng)用時間過長所致,予抗真菌治療后好轉(zhuǎn).討論顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥,大部分顱內(nèi)感染患者經(jīng)過一般的抗炎治療可以治愈,但仍有少部分患者遷延不愈;有的顱內(nèi)感染患者靜脈及反復(fù)鞘內(nèi)注入抗生素達(dá)1個月,仍有發(fā)熱,頭痛,頸強等臨床表現(xiàn),腰穿顯示顱內(nèi)壓>

10、;2)(】mmHO,腦脊液化驗葡萄糖<2.8mmol/L,蛋白>0.45g/L,白細(xì)胞>8x10/L,盧軍等4將其定義為頑固型顱內(nèi)感染.對這部分患者抗生素選用是治療的關(guān)鍵.腦組織內(nèi)淋巴系統(tǒng)缺少,免疫功能低,當(dāng)顱腦手術(shù)后血一腦脊液屏障受到破壞,腦組織較其他組織更容易被細(xì)菌感染,通常神經(jīng)外科感染以革蘭陽性的葡萄球菌居多_5,但頑固性顱內(nèi)感染患者住院時間長,繼發(fā)身體其他系統(tǒng)感染導(dǎo)致交叉感染,各種手術(shù)及操作導(dǎo)致醫(yī)院感染概率大,培養(yǎng)出的細(xì)菌以革蘭陰性桿菌多見,本組4例患者腦脊液培養(yǎng)出8株細(xì)菌均為革蘭陰性桿菌.因此對頑固性顱內(nèi)感染的患者應(yīng)使用對耐藥革蘭陰性桿菌有良好抗菌作用的抗生素.美羅

11、培南是第二代碳青霉烯類抗生素,屬于超廣譜G內(nèi)酰胺類抗生素,對大多數(shù)需氧和厭氧的革蘭陰性菌,陽性菌有效,尤其對多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌具抗菌活性,美羅培南靜脈給藥能夠透過血一腦脊液屏障,Nicasio等l6報道美羅培南透過血一腦脊液屏障的比率為6.4,要遠(yuǎn)低于其在血漿中的濃度,因此初始給藥應(yīng)加大劑量保證其到達(dá)靶器官的有效濃度;持續(xù)靜脈給藥可以使美羅培南在腦脊液中達(dá)到殺菌濃度,但是美羅培南室溫下穩(wěn)定性較差,持續(xù)用藥需在低溫下進(jìn)行,臨床應(yīng)用受限7.本組14例頑固性顱內(nèi)感染患者,美羅培南初始日劑量為24g,每6小時1次或每8小時1次給藥,11例患者用藥2448h后,體溫明顯下降,頭痛減輕,癥狀緩解,

12、腦脊液內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)下降,理化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn);但是有3例患者甩藥后3d癥狀改善不明顯,其中有2例是腦脊液培養(yǎng)為陽性的細(xì)菌性腦膜炎,將美羅培南日劑量調(diào)整至4.06.0g,感染得到控制;另有1例腦出血患者腦脊液首次培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌,開始使用美羅培南后感染得到控制,但14d后腦脊液中又培養(yǎng)出醋酸鈣不動桿菌,藥敏試驗顯示對美羅培南耐藥,停用美羅培南更換敏感抗生素頭孢哌酮一舒巴坦,繼續(xù)治療12d后痊愈.以往治療過程中發(fā)現(xiàn)有的患者雖然經(jīng)過美羅培南治療后癥狀和理化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),但腦脊液白細(xì)胞計數(shù)未恢復(fù)正常,腦脊液培養(yǎng)常為陰性,部分患者由于經(jīng)濟等原因停用美羅培南更換其他抗生素繼續(xù)治療,病情立即加重.本組14例患

13、者除1例治療中國感染與化療雜志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vol10,No3225過程中美羅培南出現(xiàn)耐藥外,其余13例患者在感染控制后均逐漸將藥物減量,將美羅培南日劑量減至1.0g后又繼續(xù)使用了26d,直至臨床治愈,腦脊液理化指標(biāo)恢復(fù)正常,停藥后再觀察1周,未出現(xiàn)癥狀反復(fù).本組14例頑固性顱內(nèi)感染患者,美羅培南治療感染的有效率為92.9.總之,美羅培南對治療頑固性顱內(nèi)感染療效確切.我們體會美羅培南治療頑固性顱內(nèi)感染是:初始給藥劑量要大,尤其是對腦脊液培養(yǎng)陽性的細(xì)菌性腦膜炎的治療更應(yīng)加大劑量,對于這部分患者初始El劑量一般不低于4

14、.0g,以保證透過血一腦脊液屏障后有效的藥物濃度.采用B內(nèi)酰胺類抗生素為時間依賴性抗菌藥,且半衰期大多較短,宜多次給藥.療程宜長,采取序貫療法,炎癥控制之后應(yīng)逐漸減量,至感染完全治愈.為避免導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)感染,應(yīng)遵循抗感染治療的原則,即在開始抗菌治療前應(yīng)盡可能進(jìn)行病原菌檢查及藥敏試驗,然后根據(jù)臨床判斷先給予經(jīng)驗治療.在獲知上述檢查結(jié)果后,據(jù)以調(diào)整用藥.如此前患者已接受多種抗菌藥治療無效者,可在病情許可的前提下,停用抗菌藥23d后,多次進(jìn)行病原菌檢測和藥敏試驗,據(jù)以調(diào)整用藥.參考文獻(xiàn)1OsenbackRK,ZeidmanSM.InfectioninneurosurgicalsurgeryM.Ne

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18、er0gene0uslyvancomycinintermediateS.aureusinaninvitropharmacokinetic/pharmacodynamicmodelwithsimulatedendocardialvege-tations糖肽類抗生素是治療甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)感染的傳統(tǒng)藥物之一.然而,在持續(xù)抗生素的選擇壓力之下,MRSA和異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌(hVISA)等不敏感菌株逐漸涌現(xiàn).hVIsA感染可導(dǎo)致預(yù)后差,甚至萬古霉素治療失敗.本研究采用心內(nèi)膜贅生物的PK/PD模型評估萬古霉素和達(dá)托霉素對萬古霉素敏感MRSA和hVISA的抗菌活性.作者檢測6株臨床分離株:MRSA494,MRSA67,hVISAR1720,hVISSR2295,RVISAR3640和hVISA