全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的研究進(jìn)展

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的研究進(jìn)展 08-06-28 09:15:00 作者：高軍勝編輯：studa20【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié) 脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后常見的并發(fā)癥，僅次于無菌性松動，它是引起翻修術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換失敗的第二大原因1。一旦發(fā)生，可能需要延長住院時間、康復(fù)時間。本文就全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險因素及治療作一綜述。 1 流行病學(xué) 有關(guān)全髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位率的報道差異很大，從初次置換的0.04到翻修術(shù)后高達(dá)252。大多數(shù)脫位發(fā)生在術(shù)后個月，至少75發(fā)生在術(shù)后年之內(nèi)，659的脫位患者將會出現(xiàn)再發(fā)性脫位3。在一些長期的隨訪中，Berry等4報道術(shù)后個月的脫位率是1，年時達(dá)1.9，然后每年增加1

2、，25年時達(dá)7。Teet等5對微創(chuàng)和標(biāo)準(zhǔn)全髖置換術(shù)的脫位率、假體位置、松動率及骨異位程度等指標(biāo)進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的差異。 2 脫位的危險因素 造成THA術(shù)后脫位的原因是多方面的。早期脫位多由于軟組織張力差、假體位置不當(dāng)、感染、患者依從性差。后期脫位與髖關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大、假體位置安裝不良及假體松動、神經(jīng)肌肉及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織因素等有關(guān)。 伴有神經(jīng)肌肉疾病和大腦功能障礙的患者，術(shù)后脫位的風(fēng)險增加。Woolson等7把大腦功能障礙(意識錯亂狀態(tài)、過量的酒精攝入史)和神經(jīng)肌肉失調(diào)做為潛在的危險因素來研究，結(jié)果顯示：在患者相關(guān)因素中，大腦功能失調(diào)是唯一能增加脫位風(fēng)險的危險因素。存在神經(jīng)肌肉功能

3、失調(diào)的患者具有高的脫位風(fēng)險也已被報道過1。這可能與此類患者存在肌力不足、肌平衡覺缺失、依從性差等有關(guān)。 術(shù)后有較大運動范圍的髖關(guān)節(jié)，可能存在高的碰撞機率，過大范圍的運動增加股骨假體頸與髖臼邊緣碰撞的機會，并且對假關(guān)節(jié)囊造成牽伸，進(jìn)而降低軟組織張力，易導(dǎo)致后期脫位，但現(xiàn)在精確的增加脫位風(fēng)險的髖運動范圍還不確定1。 后側(cè)入路常與術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定聯(lián)系在一起1。早期支持這個理論的報道來自于Woo和Morrey3，在他們的研究中，后路脫位率高于前外側(cè)入路。最近Berry等8報道了涉及21 047髖的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)后路脫位率高于前外側(cè)入路、轉(zhuǎn)子間入路。但后側(cè)入路有以下優(yōu)點：可以充分暴露、操作較其它入路簡單

4、、縮短手術(shù)時間，很多醫(yī)生傾向于此入路。從Woo和Morrey等3的研究中還可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用大直徑的假體頭(32 mm)時后方入路的脫位率和其它入路相似。有報道顯示當(dāng)進(jìn)行后方軟組織修補時后路手術(shù)的脫位率和其它入路相似(1)9。可能是使用大直徑的假體頭和后方軟組織修補能彌補后路手術(shù)引起的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 軟組織失衡是假體脫位的主要因素，外展無力是髖脫位的突出特點。股骨的偏心距很大程度上影響軟組織張力，偏心距的增加能提高髖周圍軟組織張力。有研究發(fā)現(xiàn)脫位患者偏心距的減少量(平均5.2 mm)大于髖穩(wěn)定患者偏心距的減少量(平均0.02 mm)6。大轉(zhuǎn)子截骨后不愈合或外展肌撕脫會導(dǎo)致術(shù)后軟組織張力不足進(jìn)而引起高

5、的脫位風(fēng)險。Woo和Morrey3發(fā)現(xiàn)以往有大轉(zhuǎn)子截骨后不愈合史的患者術(shù)后脫位率高達(dá)17.6，而愈合的患者脫位率只有2.8。另外還有研究顯示頭臼比例不匹配會導(dǎo)致術(shù)后假關(guān)節(jié)囊增大，引起軟組織張力差使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。例如，使用外徑大的臼(64 mm)和直徑小的假體頭(26 mm)可使術(shù)后假關(guān)節(jié)囊增大1 cm6。有研究者建議后路手術(shù)時仔細(xì)修補關(guān)節(jié)囊和肌肉以減少脫位的發(fā)生，Goldstein等9報道對后路軟組織修復(fù)使脫位率從2.8降到0.6；李永獎等10報道修補組脫位率0.9小于對照組的5.6(P0.005)?，F(xiàn)在流行的微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是減小對髖周軟組織的破壞，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 假體位

6、置被認(rèn)為是術(shù)后保持髖穩(wěn)定的最關(guān)鍵因素之一，而髖臼位置是引起術(shù)后脫位最敏感的變量。但髖臼假體的準(zhǔn)確位置卻很難達(dá)成一致。Barrack等認(rèn)為外展4510，前傾2010；Lewinnek等限定了一個安全范圍：外展4010，前傾151010;Biedermann等12認(rèn)為前外側(cè)入路時最佳角度為：外展45、前傾15；McCollum13建議臼杯前傾角應(yīng)該是2040而非Lewinnek提出的525。最優(yōu)的假體位置可能與手術(shù)入路有關(guān)，后路手術(shù)時，大的前傾能保證碰撞之前的更大屈曲度，還能減輕對后方薄弱軟組織的壓力。故McCollum建議的2040適合于后路，Lewinnek建議的525適合于前外側(cè)或直接外側(cè)入

7、路。最優(yōu)的假體位置不僅依靠確定統(tǒng)一的角度范圍，還要根據(jù)手術(shù)入路、股骨假體與臼假體之間的相互位置、患者的個體情況。與髖臼位置不良相比，很少報道關(guān)注股骨假體的位置不良，可能是很多臨床醫(yī)生認(rèn)為股骨假體的位置不佳在術(shù)中能被容易地避免，再者術(shù)后X線片上很難測量。值得注意的是柄或臼的前傾角單獨變化時可能不引起脫位，而兩者之和變化時則可能導(dǎo)致脫位。Jolles等14就發(fā)現(xiàn)總的前傾角不在4060，脫位的危險增加6.9倍，總的前傾0，增加前脫位的危險，總的前傾40，增加后脫位的機會。 假體頭的大小與THA術(shù)后髖穩(wěn)定性的關(guān)系，一直是一個沒有解決的爭論性話題。雖然有研究認(rèn)為初次行THA時22 mm的假體頭未顯示出在

8、髖穩(wěn)定方面的不足3,但理論上減小了頭頸比、頭臼比，存在潛在的脫位危險，并有研究證明用22 mm頭增加了磨損和脫位的發(fā)生率15，使其在臨床使用中受到限制。理論上直徑大的假體頭有3個優(yōu)點：(1)提高頭頸比，減少碰撞的的發(fā)生，增加運動范圍；(2)大頭在脫位時移動的距離大；(3)大頭對周圍軟組織施加更大的張力，使髖更穩(wěn)定。在臨床上32 mm的假體頭使用也受到限制，原因是增加了聚乙烯磨損，進(jìn)而引起骨溶解、松動，一些研究尋求改變假體界面，使用耐磨的材料，包括金屬對金屬、普通聚乙烯對陶瓷頭及高鉸鏈聚乙烯的應(yīng)用，但尚需進(jìn)一步臨床觀察。Bartz15利用體外模擬實驗測試不同直徑假體頭對人工髖關(guān)節(jié)屈曲活動過程中假

9、體撞擊前和脫位前的屈曲度的影響，發(fā)現(xiàn)假體頭越大，關(guān)節(jié)屈曲的活動范圍越大；頭的直徑從22 mm增加到28 mm時，屈曲活動范圍明顯增加，假體的撞擊主要發(fā)生在假體與假體之間；頭的直徑從28 mm增加到32 mm時，假體的撞擊主要發(fā)生在小轉(zhuǎn)子與髖臼之間，關(guān)節(jié)活動范圍則增加不明顯。因此建議使用直徑26 mm或28 mm假體頭?；谝陨显?，現(xiàn)在臨床上多使用26 mm或28 mm假體頭。 大多數(shù)研究者認(rèn)為頭頸比的變化對髖穩(wěn)定性影響要比單獨的假體頭直徑變化更重要。頸的設(shè)計很重要，具有小的橫截面積的頸，提高了頭頸比，增加了碰撞前的運動范圍。但為防止折斷，需使用強度大的材料。Barrack等16從計算機模型分析和臨床應(yīng)用兩方面來研究頸的設(shè)計對翻修術(shù)后髖穩(wěn)定性的影響。設(shè)計I：錐度1416，頸橫斷面為圓形；設(shè)計：錐度1214，梯形橫斷面。計算機模型顯示：設(shè)計I的橫截面積比設(shè)計大30，設(shè)計II的運動范圍比設(shè)計大46。臨床隨訪結(jié)果：設(shè)計的脫位率15.4大于設(shè)計的4.3(P0.07)。 股骨的偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨長軸間的垂直距離，是外展肌通過作用于髖關(guān)節(jié)而獲得關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定的重要因素。偏心距的改變影響外展肌的效應(yīng)和肌力，進(jìn)而影響術(shù)后髖的穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)脫位患者偏心距的平均減少量(平均5.2 mm)大于髖穩(wěn)定患者偏心距的平均減少量(平均0.02mm)6。偏心距減小會造成術(shù)后髖不穩(wěn)定：(