年髖部骨折手術風險性評估及治療方式的選擇

1、老年髖部骨折手術風險性評估及治療方式的選擇重慶醫(yī)學2008年5月第37卷第1O期?專家述評?老年髖部骨折手術風險性評估及治療方式的選擇蔣電明,楊友剛(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科400016)中圖分類號:R683.3文獻標識碼:A文章編號:16718348(2008)10102102蔣電明隨著醫(yī)療及生活水平的提高,人類壽命不斷延長.老年人由于運動機能退化,反應遲鈍,容易受傷,同時老年人群普遍存在的骨質疏松癥使得外傷后髖部骨折發(fā)生率大大增高.據(jù)統(tǒng)計,美國現(xiàn)在每年有250000人發(fā)生髖部骨折,到2050年,估計將達到現(xiàn)在的2倍_】.我國每年發(fā)生髖部骨折的患者約有100萬,其中95為老年患者.老年人

2、由于生理上的變化,常合并呼吸系統(tǒng),心腦血管系統(tǒng),內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等疾病,發(fā)生骨折后,其治療風險性和難度加大.過去常采用23個月患肢牽引或穿矯形鞋的方法進行治療,護理工作繁重,給患者和家屬帶來不便,增加社會負擔.并且由于長時間臥床,肺部感染,褥瘡,泌尿系統(tǒng)感染及誘發(fā)或加重心腦血管系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,嚴重威脅患者的生命.國外文獻報道髖部骨折保守治療死亡率為34.0,而手術治療死亡率為17.5.隨著內(nèi)固定物與治療方法的不斷改進和現(xiàn)代護理學的發(fā)展,目前手術治療髖部骨折已成為骨科界的共識.但老年人對手術耐受性較差,術中,術后容易發(fā)生心臟驟停,血栓形成,多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥.Iawrence

3、等l2報道,髖部骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生率為19,其中心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥最多,分別為8和4.由此可見,對于老年髖部骨折的手術治療,預防和控制并發(fā)癥是影響療效的關鍵因素,必須加強圍手術期的處理.對老年髖部骨折的圍手術期處理,作者認為應從以下幾方面著手:(1)積極的術前準備,治療耐受性的評估并調整各臟器的功能,補充血容量,糾正水與電解質紊亂和酸堿失衡,爭取盡快手術;(2)選擇合適的麻醉及手術方式;(3)術后指導并主動早期功能鍛煉;(4)嚴密觀察病情的變化;(5)加強護理措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生.1正確評估手術的風險性和時機1.1術前可能存在的并發(fā)癥評估術前可能存在的并發(fā)癥包括:心腦血管系統(tǒng)(如

4、:高血壓,心率失常,冠心病,血管硬化,腦供血不足,腦栓塞,腦梗死等);呼吸系統(tǒng)(如:慢支炎,POCD,肺氣腫等);內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)(如:糖尿病,水電解質和酸堿平衡1O21紊亂等);由于攝入量不足,可能存在低血容量和低蛋白血癥等;老年人活動能力低下,可能發(fā)生下肢靜脈血栓形成和骨質疏松等等.故,術前應進行嚴格,全面的檢查,并對傷前的生活狀況,生活自理能力進行詳細的詢問,以便對患者健康狀況,手術耐受能力作出全面,正確的評估.對于臟器功能減退,營養(yǎng)狀況偏差或有慢性疾病的患者,應及時請相關科室進行會診,制定出確實有效的治療計劃,從而使患者的并發(fā)癥控制到對手術影響最小的程度.1.2手術耐受能力評估老年人的生

5、理功能下降,合并全身其他系統(tǒng)的疾病,對手術的耐受能力肯定會降低.因此,對手術耐受能力的評估是很重要的.但是,目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的手術耐受能力的綜合評估標準.作者認為量化標準已成為手術耐受性綜合評價的簡便,易行,有效的方法,但如何使標準更準確,更細致,更科學,則有待進一步探索及臨床實踐的檢驗.年齡不是絕對禁忌證.作者對有全身伴發(fā)疾病患者手術適應證的選擇標準是:心絞痛,心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個月以上;糖尿病和高血壓病經(jīng)藥物治療1周后病情基本穩(wěn)定,糖尿病患者術前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.57.5mmol/L為佳,最高不超過11.1mmol/L,高血壓病患者血壓控制在2

6、0.0/12.OkPa以下;全身無嚴重感染病灶;紅蛋白不低于70g/L;血漿清蛋白不低于30g/L;無電解質紊亂.而將心功能3級以上,嚴重心衰;新發(fā)心肌梗死3個月以內(nèi);本已長期臥床,生活無法自理者;嚴重骨質疏松不能進行內(nèi)固定者;重要臟器功能衰竭(心,肺,肝,腎)無法緩解者視為禁忌證.1.3老年髖部骨折手術本身的風險性評估手術風險包括:麻醉耐受能力;手術時間和創(chuàng)傷的耐受能力;骨質疏松者對內(nèi)固定的耐受能力,即選擇什么內(nèi)固定方式;復位與術后內(nèi)固定的維持;脂肪栓塞;深靜脈血栓形成及可能發(fā)生的肺栓塞,等等.1.4手術時機對嚴重損傷,必須按創(chuàng)傷急救程序搶救_9;對能耐受手術的老年髖部骨折后究競何時手術對患

7、者最有利,目前國內(nèi)學者存在兩種觀點,其一為越早越好,甚至有急診手術的;其二為不應倉促手術,在創(chuàng)傷反應期和嚴重的并發(fā)癥未改善前暫緩手術,以減少并發(fā)癥和死亡率,提高手術的成功率.根據(jù)作者的經(jīng)驗,手術時機應該是在充分術前準備的前提下,越快越好,以免臥床引起并發(fā)癥而喪失手術的最佳時機.Zuckerman等(1995)通過前瞻性研究高齡髖部骨折延遲手術與術后并發(fā)癥及死亡率的關系,指出,高齡髖部骨折患者入院后如延遲手術超過3d,其骨折后1年內(nèi)的死亡危險性將成倍作者介紹:蔣電明(1957),男.教授,博士生導師.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科主任,重慶市首批學術技術帶頭人后備人選;中華醫(yī)學會骨科學會委員,中華

8、醫(yī)學會手外科分學常務委員,中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會常委,中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學會常委,中華老年學學會骨質疏松委員會委員,重慶市骨科專業(yè)委員會副主任委員,重慶醫(yī)學等16家國家級,省級醫(yī)學雜志常務編委及編委.獲省廳級科技成果一等獎2項,三等獎1項,完成市科委攻關課題2項,已完成國家”863”課題1項.參與編寫f臨床專著14部.發(fā)表學術論文34篇.目前主要科研方向為:周圍神經(jīng)損傷,骨科生物材料,脊柱外科.電話:02389011212Email:jdm571026vip.163.tom1O22增加,且這種危險性并不因術前嚴重并發(fā)癥的控制而有所減少.Rogers等(1995)的研究也表明,高齡髖部骨折早期固定可降

9、低并發(fā)癥和死亡率,對高齡髖部骨折應象對待年輕人多發(fā)性長管骨骨折一樣給予急診處理,多數(shù)全身情況穩(wěn)定的高齡髖部骨折,最好在24h內(nèi)給予手術固定.Cassletto等提出髖部骨折患者當天行合適的手術治療,1年生存率明顯高于非當天手術的患者,這種優(yōu)勢在8o歲以上患者中尤為顯著.Gdalevich等認為骨折48h內(nèi)手術對提高術后1年生存率有關聯(lián).對無嚴重心肺功能障礙但具2項以內(nèi)并發(fā)癥的高齡患者,以傷后4872h內(nèi)手術較好,而對具3項以上較嚴重并發(fā)癥的患者則宜推遲手術,以便有充分時間提高手術耐受性,但術前準備時間一般不宜超過1周.手術時間應盡量避免在傷后1O2od時進行,此時是肺動脈栓塞的多發(fā)階段.因為骨

10、折后髖部的腫脹,因疼痛而不敢活動患肢,都會對靜脈回流造成一定的影響,再加上骨折后老年患者血液處于高凝狀態(tài),患肢靜脈血栓的發(fā)生率高迭8O以上.如在傷后1O2od時進行手術,會導致靜脈血栓的脫落,引起肺動脈栓塞.2麻醉方法選擇根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分對手術風險進行評估,結合患者病情特點選擇麻醉方法.首先應選用對患者呼吸,循環(huán)系統(tǒng)影響小,作用短暫,可控性強的麻醉方法.氣管插管全麻具有能夠有效的保證血氧濃度,維持血壓平穩(wěn),便于搶救等優(yōu)點,因此如ASA評分患者能耐受全麻,選擇全麻下手術.但對合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者,插管刺激可使氣管分泌物增多,麻醉后呼吸抑制,排痰不暢等因素易導致肺部并發(fā)癥,不宜選

11、用氣管插管全麻,而采用局麻或硬膜外麻醉.對于骨折穩(wěn)定,擬采用加壓螺紋釘內(nèi)固定或外支架固定者,局部麻醉也是一種較佳的選擇.腰麻對心血管的影響較大,且麻醉深度.不易控制,一般很少采用.3手術方式的選擇手術應本著最小的創(chuàng)傷,最短的手術時間,對機體干擾最小,固定簡單可靠,能讓患者早期下床活動為原則,根據(jù)骨折的部位,分型和患者ASA評分綜合考慮,選擇恰當?shù)氖中g方案.梁雨田.認為,對9O歲以上患者的髖部骨折,治療的主要目的不在于骨折如何復位固定,而在于患者如何能早期下床,因為有相當一部分患者在骨折內(nèi)固定后需要一定時間的臥床,可能未等到骨折愈合就被并發(fā)癥奪去了生命.作者的體會是:(1)手術應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生

12、熟練操作,快速完成.對合并內(nèi)科疾病,身體狀況較差的老年患者,不強求解剖復位,甚至可以犧牲一些骨折復位的對位對線,例如對粉碎性骨折,復位困難的骨折,以及一些原本對功能要求不高的肢體等,關鍵是盡可能的縮短手術時間,減少麻醉和手術創(chuàng)傷對患者的影響,如:多枚骨片釘固定,外支架固定等.(2)對于ASA分級I,級患者,股骨頸骨折,75歲以上老年人一般采用人工關節(jié)置換,至于是做全髖或半髖置換,主要根據(jù)患者的年齡和傷前活動量大小來決定.對這類老人來說,人工關節(jié)的使用強度和使用時間都大大減少,所以對于磨損的要求可以適當減低.對于身體條件較差以及活動量較小的患者,可做半髖置換,否則應行全髖置換(因前者對髖臼的磨損

13、較大).無論是全髖或半髖置換,股骨側假體最好選用骨水泥型假體,根據(jù)患者的健康狀況選擇手術入路及切12類型_8.(3)股骨粗隆骨折,以往多以動力髖螺釘(dynamichipscrew,DHS)或股骨近側髓內(nèi)釘(proximalfemora1nail,PFN)固定治療,最近作者對不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折,應用“股骨距重建”技術,行人工股骨頭置換,術后可早期下地活動,重慶醫(yī)學2008年5月第37卷第1o期并發(fā)癥發(fā)生率低,治療效果較好,該方法相較DHS或PFN創(chuàng)傷小,失血少,手術時間短;如患者能夠耐受手術,也可行解剖鋼板或爪形鋼板固定.(4)對于一般情況差,內(nèi)科疾患多,ASA分級級及以上的患者,宜采用局麻

14、下復位外固定支架固定.4術后并發(fā)癥的防治由于老年人生理儲備能力降低,對創(chuàng)傷,手術,感染的應激反應能力下降,免疫抑制和防御功能又減弱,故術后并發(fā)癥的發(fā)生率相當高.近期并發(fā)癥包括有:心,腦,肝,腎等器官功能損害,肺部感染,褥瘡,下肢靜脈血栓形成,關節(jié)脫位,髖內(nèi)翻畸形,內(nèi)固定物松動,傷12感染及并發(fā)癥惡化等.作者多年的臨床經(jīng)驗證明,須從以下幾方面處理解決:(1)對心肺功能較差的高?；颊?術后應送ICU監(jiān)護,嚴密觀察循環(huán),呼吸功能,待病情穩(wěn)定后再轉入普通病房.(2)術前術后使用足量的,有效的抗生素,預防各種感染的發(fā)生.(3)褥瘡的預防:老年人皮膚感覺及彈性均下降,長期臥床極易發(fā)生褥瘡,因此要經(jīng)常檢查患

15、者皮膚情況,制定翻身計劃,做好皮膚護理.(4)深靜脈血栓的預防:術后抬高患肢并輔助下肢肌肉的按摩或循序減壓彈力襪(sraduatedelasticcompression,GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(in-termittentpneumaticcompression,IPC)等機械方法以促進靜脈回流,同時應加強小腿肌肉主動收縮和踝關節(jié)的主動和被動活動,術后早期漸進CPM(持續(xù)被動活動器,一種下肢功能康復器)治療.另外,低分子肝素,低分子右旋糖酐,小劑量阿司匹林等都能很好地預防下肢深靜脈血栓形成.(5)墜積性肺炎的預防:由于老年人身體虛弱,咳痰無力及創(chuàng)面疼痛,長期臥床等原因,容易導致墜積性肺炎的發(fā)

16、生,墜積性肺炎是老年髖部骨折后最常見的一種并發(fā)癥,由其導致的死亡占死亡總數(shù)的5O左右.術后平臥6h后可適當抬高床頭,鼓勵患者有效地咳嗽,咳痰.鼓勵患者術后及早活動,經(jīng)常變換體位和拍背,深呼吸,常規(guī)霧化吸入.(6)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的預防:由于長期臥床,擔心排尿問題而減少飲水量,容易導致泌尿系結石,感染的發(fā)生,為此患者要經(jīng)常更換體住,解除患者思想負擔,鼓勵患者多飲水,并保持會陰部清潔.(7)脫住的預防:脫位是髖部手術常見的并發(fā)癥之一,特別是關節(jié)置換術患者最易發(fā)生,原因多與術后挪動不正確,早期功能練習不恰當及患者自身條件等有關.術后應保持患肢外展中立住,兩大腿之間可放置軟枕以防患肢外旋,內(nèi)收,下床時應

17、避免強力內(nèi)收和屈髖,若脫位應及時復位.(8)精神紊亂的預防:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變在高齡患者髖部骨折術后發(fā)生率較高,為5.4.Galanakis等報告術后急性精神紊亂發(fā)生率可迭4o.5.精神障礙多發(fā)生在術后25d,可能與高齡,術前已經(jīng)存在的認知功能障礙,抑郁癥,低教育水平和術前電解質紊亂有關.一旦出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)應盡早排除腦血栓形成等疾病,及時處理.作者不主張老年患者術后使用鎮(zhèn)痛泵止痛,以免干擾病情觀察.對不合作的患者應保護性約束,免雙手抓摸和尿便污染創(chuàng)1:2.5康復指導手術的最終目的是希望能恢復到傷前的健康水平,而康復訓練是讓患者邁向健康的有效手段.術后早期指導等長肌肉練習及足,踝關節(jié)主動運動

18、,以恢復關節(jié)功能,防止肌肉萎縮和骨質疏松.并漸進膝,髖關節(jié)活動.當患者能保護性站立和扶拐行走時,就會意識到康復的希望,增強自信心,積極配合治療,有效預防并發(fā)癥.當然,有條件者最好轉康復理療科治療.總之,并發(fā)癥防治應以預防為主,早期發(fā)現(xiàn),早期有效治療,并重視基礎支持療法.對髖部骨折的老年人術前并存病做有效處理和防止術后并發(fā)癥,往往比手術(下轉第1025頁)重慶醫(yī)學2008年5月第37卷第1O期和細胞毒作用l7.I型膠原具有維持軟骨細胞成活,刺激軟骨細胞增殖肥大,分泌細胞外軟骨基質的作用Es.Sasano等研究了I型膠原在大鼠軟骨組織分布情況,發(fā)現(xiàn)I型膠原蛋白僅表達于關節(jié)軟骨的透明軟骨基質中,具有

19、組織學特異性.MRP一14由骨髓細胞分泌合成,可被維生素D3和激素等誘導表達,對骨髓細胞的增殖和分化具有重要作用_1.肌動蛋白是細胞膜的主要結構性成分,在軟骨細胞分化增殖和細胞外基質合成過程中均具有調節(jié)作用_1.Kappa1是一種免疫球蛋白,關節(jié)軟骨損傷后,組織對創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎癥性應答及修復反應,都和免疫因素關系密切,推測Kappa1可能參與關節(jié)軟骨損傷后的炎癥反應階段和創(chuàng)傷修復階段,但具體作用仍需研究.由以上分析可以判斷,已鑒定的差異表達基因,均與關節(jié)軟骨損傷后的修復過程相關,但究竟是什么基因在修復過程中起決定性作用,尚需對這些已報道基因和克隆的7條未報道基因做更深一步的研究.利用SSH技術,

20、作者成功克隆出幼年新西蘭白兔膝關節(jié)關節(jié)軟骨修復組織差異表達基因片斷,鑒定并分析了一部分差異表達基因的功能,并確定7個未報道基因片斷.這些工作為研究關節(jié)軟骨損傷后的修復機制,尋找關節(jié)軟骨再生修復的關鍵因子,及進一步克隆基因全長序列并研究基因功能奠定了基礎,提供了研究平臺.目前作者正應用RACE法擴增未報道基因的全長序列.參考文獻:1E231WeiX,MessnerK.Maturation-dependentdurabilityofspontaneouscartilagerepairinrabbitkneejointJ.JBiomedMaterRas.1999,46(4):539.Diatchen

21、koL.LauYF,CampbellAP.eta1.Suppressionsubtractivehybridization:AmethodforgeneratingdifferentiallyregulatedortissuespecificcDNAprobesandlibrariesJ.PNAS,1996,93(12):6025.HayesDW.BrowerRL.JohnKJ.Articularcartilage.Anatomy,iury,andrepairJ.ClinPodiatrMedSurg,10252001,18(1):35.4左鎮(zhèn)華,楊柳,段小軍,等.關節(jié)鏡下微骨折技術治療膝關節(jié)軟

22、骨缺損的近期f臨床療效評價J.重慶醫(yī)學,2006,35(20):1834.5NambaRS,MeuliM,SullivanKM,eta1.SpontaneousrepairofsuperficialdefectsinarticularcartilageinafetallambmodelJ.JBoneJointSurgAm,1998,80(1):4.6MankinHJ.TheresponseofarticularcartilagetomechanicalinjuryJ.JBoneJointSurgAm,1982,64(3):46O.71SadroLC,TremblayA,SolomonS,eta

23、1.Differentialexpressionofcorticostatins/defensins:higherlevelsofCS-4(NP一2)transcriptscomparedwithC6(NP一5)inrabbitlungJ.BiochemBiophysResCommun,1993,190(3):1OO9.8HattoriH,KawaiM,YasueK,eta1.Acorrelativeimmuno-lightandelectronmicroscopicstudyonthetypeIcollageninthebonemorphogeneticprotein-inducedcart

24、ilageJ.JElectronMicrosc,1993,42(6):400.9SasanoY,TakahashiI,ZhuJX,eta1.GeneandproteinexpressionsoftypeIcollagenareregulatedtissue-specificallyinrathyalinecartilagesinvivoJ.EurJMorphol,2001,39(3):149.1OSellmayerA,KraneSM,OuelletteAJ,eta1.1alpha,25一(0H)2vitaminD3enhancesexpressionofthegenesancodingCa(2

25、+)一bindingproteinsMRP一8andMRP-14J.AmJPhysiol,1992,262(1):235.11LangelierE,SuetterlinR,HgemannCD,eta1.Thechondrocytecytoskeletoninmaturearticularcartilage:structureanddistributionofactin,tubulin,andvimentinfilamentsJ.JHistochemCytochem,2000,48(10):1307.(收稿日期:2007-1212)(上接第1022頁)本身更為重要.參考文獻:CummingsSR,MeltonLJ.Epidemiologyandoutcomesofo