全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用(一)

1、全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用(一)    作者：鄭建勇, 王為忠, 管文賢，陳冬利，張崇廣 【關(guān)鍵詞】 胃切除術(shù)Effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition in patients with total gastrectomy【Abstract】 AIM: To study the effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition support on the nutritional status, immu

2、ne function and inflammatory responses in patients with total gastrectomy. MEHTODS: Fiftytwo gastric cancer patients with total gastrectomy were randomly divided into 2 groups: Enteral nutrition group (EN group, n=26) and immuneenhanced enteral nutrition group (experiment group, n=26). Calorie and n

3、itrogen of the same quantity were provided for both groups from the first day after surgery. The patients in EN group received conventional enteral nutrition support with Nutrison and the patients in experiment group received immuneenhanced enteral nutrition support with Stresson for 7 d, respective

4、ly. The levels of total protein, albumin, prealbumin, IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, IL2 and TNF were measured preoperatively and on day 1 and 8 after operation. RESULTS: The total protein, albumin and prealbumin had no difference between the two groups. On the 8th day after operation, the l

5、evels of IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 and CD4/CD8 were significantly higher in experiment group than those in EN group (P0.05), while TNF was significantly lower in experiment group than that in EN group (P0.05). CONCLUSION: Early postoperative immuneenhanced enteral nutrition support can improve the imm

6、une function of gastric cancer patients with total gastrectomy and alleviate inflammatory responses.【Keywords】 enteral nutrition; gastrectomy; immunity; inflammatory response【摘要】 目的： 研究全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響. 方法： 選擇進(jìn)展期胃癌根治性全胃切除患者52例，隨機(jī)分為兩組：免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組）. 兩組患者均從術(shù)后第1日起從

7、營(yíng)養(yǎng)管給予等熱量、等氮量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑. 實(shí)驗(yàn)組使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑Stresson，EN組使用常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，共7 d. 于術(shù)前及術(shù)后第1日、第8日分別抽取外周血測(cè)定血清總蛋白，白蛋白，前白蛋白，IgG, IgA, IgM, T淋巴細(xì)胞亞群，IL2及TNF. 結(jié)果： 研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及氮平衡均無(wú)顯著差異. 術(shù)后第8日實(shí)驗(yàn)組的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均明顯高于EN組 (P0.05)，而TNF明顯低于EN組（P0.05）. 結(jié)論： 胃癌根治性全胃切除患者術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者的免疫功能，并減輕機(jī)體的炎

8、癥反應(yīng). 【關(guān)鍵詞】 腸道營(yíng)養(yǎng)；胃切除術(shù)；免疫；炎癥反應(yīng)0引言腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）已廣泛應(yīng)用于臨床，而且術(shù)后早期的EN可調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫反應(yīng)，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫抑制，改善預(yù)后1,2. 在近年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)NE制劑中加入一些特殊的免疫營(yíng)養(yǎng)成分如谷氨酰胺（glutamine, Gln）、精氨酸（argine, Arg）、3多不飽和脂肪酸和核苷酸等，可進(jìn)一步改善機(jī)體的免疫功能和氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，降低感染發(fā)生率，增強(qiáng)腸道屏障功能3,4. 全胃切除患者術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，患者的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其順利康復(fù)至關(guān)重要. 我們探討了術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型NE對(duì)全胃切除

9、患者營(yíng)養(yǎng)、免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響. 1對(duì)象和方法1.1對(duì)象我科52（男33，女19）例行全胃切除的胃癌患者，年齡3569歲. 隨機(jī)分為EN組和實(shí)驗(yàn)組，各26例. 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面均無(wú)顯著性差異. 術(shù)前檢查所有患者均無(wú)內(nèi)分泌、代謝性疾病，肝腎功能正常，未合并嚴(yán)重的慢性疾病. 所有患者全胃切除后,食管與空腸行“”或“9”字形吻合、空腸與空腸RouxY吻合，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管與胃管平行捆綁在一起，經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)管采用3 mm內(nèi)徑的硅膠管，胃切除后,將營(yíng)養(yǎng)管牽引至空腸的RouxY吻合口遠(yuǎn)端30 cm處. 1.2方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，

10、數(shù)據(jù)用x±s表示，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 2結(jié)果所有患者在觀察期間均按計(jì)劃完成治療，在輸注EN液前后生命體征平穩(wěn)，肝腎功能無(wú)明顯異常，未出現(xiàn)急性腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥. 2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白均無(wú)顯著差異（Tab 1）. 表1兩組患者手術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化（略）2.2免疫指標(biāo)兩組患者術(shù)后第1日IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD8比值均下降，術(shù)后第8日兩組的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均有所回升，實(shí)驗(yàn)組與EN組比較差異顯著（P0.05, Tab 2

11、）. 表2兩組患者手術(shù)前、后免疫指標(biāo)的變化（略）2.3炎癥指標(biāo)手術(shù)后第1日IL2有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組間無(wú)明顯差異. 而TNF在手術(shù)后明顯升高，在術(shù)后第8日實(shí)驗(yàn)組患者的TNF基本回復(fù)到術(shù)前水平，明顯低于EN組 （P0.05, Tab 3）. 表3兩組患者手術(shù)前、后細(xì)胞因子的變化（略）3討論惡性腫瘤患者常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)伴有免疫功能抑制5. 手術(shù)創(chuàng)傷可加重免疫功能低下，并且手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生. 因此，術(shù)后提供合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)大部分營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者有積極的作用. EN支持能夠改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良已達(dá)成共識(shí)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用. NE可激活腸道神經(jīng)內(nèi)

12、分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)，保持腸道及機(jī)體免疫功能正常，維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)1,2. 但也有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的EN并不能有效減輕應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng)和免疫功能受抑. 因此，近年出現(xiàn)了免疫增強(qiáng)配方的NE制劑，即在標(biāo)準(zhǔn)NE配方的基礎(chǔ)上，增添某些有利于恢復(fù)和維護(hù)免疫系統(tǒng)的物質(zhì)，以刺激免疫細(xì)胞，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持正常、適度的免疫應(yīng)答. 其中較為重要的是谷氨酰胺、精氨酸、3多不飽和脂肪酸和核苷酸等.本研究使用富含谷氨酰胺、精氨酸、3多不飽和脂肪酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑作為研究對(duì)象，觀察其對(duì)胃癌患者行全胃切除術(shù)后的作用. 結(jié)果顯示，胃癌患

13、者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，而經(jīng)NE支持后基本恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)差異，提示術(shù)后早期免疫增強(qiáng)型NE和常規(guī)的NE均對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)具有良好的作用，且無(wú)明顯差異.對(duì)免疫指標(biāo)的影響結(jié)果顯示，術(shù)后第1日兩組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)均有所下降，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體無(wú)論在細(xì)胞免疫還是在體液免疫均有不同程度的下降，造成術(shù)后免疫功能低下，而術(shù)后第8日實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)免疫指標(biāo)均有所恢復(fù)，其中IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8與常規(guī)NE組比較差異顯著. 提示早期免疫增強(qiáng)型NE可有效改善胃癌患者術(shù)后的免疫功能，其作用優(yōu)于常規(guī)NE，這主要與其富含的免疫增強(qiáng)劑有關(guān). 當(dāng)人體處于疾病或代謝

14、應(yīng)激時(shí)，谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成，出現(xiàn)相對(duì)缺乏，導(dǎo)致免疫功能下降或某些代謝受阻. 補(bǔ)充谷氨酰胺可為體內(nèi)腸道上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等快速增生細(xì)胞提供重要的能量來(lái)源，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞及其相關(guān)淋巴組織和淋巴細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的攝取和利用，促進(jìn)T細(xì)胞的合成，維持腸道黏膜上皮細(xì)胞的完整性，提高腸道分泌型免疫球蛋白的水平，防止創(chuàng)傷所致的腸黏膜萎縮，減少細(xì)菌易位6. 精氨酸參與免疫調(diào)節(jié)，可有效地促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，刺激T細(xì)胞增殖，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力和NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的溶解作用7. 3多不飽和脂肪酸是有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素，能影響花生四烯酸代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)免疫系統(tǒng)不受損害8.細(xì)胞因子

15、在細(xì)胞和體液免疫中起著重要的作用. 本結(jié)果顯示，手術(shù)后第1日IL2有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組間無(wú)明顯差異. 而TNF在手術(shù)后明顯升高，在術(shù)后第8日實(shí)驗(yàn)組患者的TNF基本回復(fù)到術(shù)前水平，明顯低于EN組. IL2是調(diào)控T細(xì)胞免疫的中心環(huán)節(jié)，其分泌的增加可刺激T淋巴細(xì)胞大量增殖、分化，以提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能. 而TNF是創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)重要的炎性介質(zhì)，其水平的下降可減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于機(jī)體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展. 說(shuō)明免疫增強(qiáng)型NE制劑可減輕手術(shù)后患者的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度. 【參考文獻(xiàn)】1 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et

16、al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: A randomized multicentre trial J. Lancet, 2001;358(9292):1487-1492.2 Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs

17、compared with total parenteral nutrition J. Crit Care Med, 2001; 29(2):242-248.3 McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: Problematic or problem solving J. Am J Clin Nutr, 2003; 77(4): 764-770.4 黎介壽. 危重病人與免疫營(yíng)養(yǎng)J. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2001；8（3）：127-128.Li JS. The critically ill patients and immune nutrition J. Pa

18、renter Enter Nutrition, 2001；8（3）：127-128.5 江志偉，李寧，劉福坤，等. 腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌手術(shù)病人免疫功能和急性炎癥反應(yīng)的調(diào)理作用J. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2000;7（4）：202-203.Jiang ZW, Li N, Liu FK, et al. The effect of perioperative enteral immunonutrition on host immune ang inflammatory responses in malnourished gastric cancer surgical patients J. Parenter Enter Nutri, 2000;7(4):200-203.6 Kelly D, Wischmeyer PE. Role of Lglutamine in critical illness: New insights J. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 200