保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書

1、保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書公司名稱填報(bào)日期中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督治理委員會(huì)制填報(bào)講明一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清晰，所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表公司名稱（印章）：、公司差不多情形開業(yè)時(shí)刻組織形式注冊(cè)資本或出資額注冊(cè)地址法定代表人總經(jīng)理或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話通訊地址及郵編現(xiàn)有分支機(jī)構(gòu)情形請(qǐng)、A刖年業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)及同息行政處罰情形負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日一、擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)情形擬定名稱擬設(shè)置地點(diǎn)三、其他需要提交的申請(qǐng)材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范疇2、三年業(yè)務(wù)進(jìn)展規(guī)劃和市場(chǎng)分析3、籌建負(fù)責(zé)人情形

2、介紹4、運(yùn)算機(jī)設(shè)備方案及擬定的辦公地點(diǎn)5、中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料講明:1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；2、其他申請(qǐng)材料須連同本表一并遞交。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請(qǐng)書公司名稱填報(bào)日期中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督治理委員會(huì)制填報(bào)講明一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清晰，所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請(qǐng)表公司名稱（印章）：一、申請(qǐng)開業(yè)分支機(jī)構(gòu)情形機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話分支機(jī)構(gòu)籌建情形講二、其他需要提交的申請(qǐng)材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范疇2、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情形介紹（個(gè)人簡(jiǎn)歷、學(xué)歷學(xué)位證明、身份證或護(hù)照復(fù)印件）3

3、、辦公場(chǎng)所及有關(guān)證明4、運(yùn)算機(jī)設(shè)備配置情形5、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置6、從業(yè)人員情形7、中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料講明：1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章;2、其他申請(qǐng)材料須連同本表一并遞交保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請(qǐng)書公司名稱填報(bào)日期中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督治理委員會(huì)制填報(bào)講明一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清晰，所填內(nèi)容必須真實(shí)。二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請(qǐng)表公司名稱（印章）：、申請(qǐng)撤銷分支機(jī)構(gòu)情形機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址聯(lián)系電話二、需要提交的申請(qǐng)材料1、變更緣故講明2、變更后善后事宜的處理情形3、總公司意見書4、中國(guó)

4、保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料講明：1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章;江西省保險(xiǎn)公司營(yíng)銷服務(wù)部設(shè)置申報(bào)表中報(bào)公司營(yíng)銷服務(wù)部名稱地址營(yíng)銷服務(wù)部營(yíng)業(yè)范疇（在口內(nèi)打，）口對(duì)營(yíng)銷員開展培訓(xùn)及日常治理；口收取營(yíng)銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證；口分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等有關(guān)單證；口經(jīng)公司核保，能夠打印保單；口經(jīng)公司授權(quán)，能夠從事險(xiǎn)種的查勘理賠擬任負(fù)貝人差/、多情形姓名性不出生年學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年中報(bào)公司意見（公司蠱章）年月日備注1、中報(bào)公司指保險(xiǎn)公司或者其分支機(jī)構(gòu)；2、本表一式三份，審核后兩份退保險(xiǎn)公司，一份保監(jiān)辦存檔。受理日期年月日受理人審核意見（審核機(jī)關(guān)蓋章）年月日江西省保險(xiǎn)

5、公司營(yíng)銷服務(wù)部變更事項(xiàng)申報(bào)表申報(bào)機(jī)構(gòu)（蓋章）：事項(xiàng)申請(qǐng)更換內(nèi)容（全填）申請(qǐng)更換內(nèi)容（未更換事項(xiàng)不填）“銷服務(wù)部名稱地址“銷服務(wù)部營(yíng)業(yè)范疇（在口內(nèi)打口對(duì)營(yíng)銷員開展培訓(xùn)及日常治理；口收取營(yíng)銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證；口分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等啟美單證；口同意客戶的咨詢和投訴；口經(jīng)公司核保，能夠打印保單；口經(jīng)公司授權(quán)，能夠從事人壽保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)險(xiǎn)種的查勘理賠?？趯?duì)營(yíng)銷員開展培訓(xùn)及日常治理；口收取營(yíng)銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證；口分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等啟美單證；口同意客戶的咨詢和投訴；口經(jīng)公司核保，能夠打印保單；口經(jīng)公司授權(quán)，能夠從事險(xiǎn)種的查勘理賠。負(fù)責(zé)人姓名性不

6、出生年月姓名性不出生年月學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年限學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年限撤銷理由省級(jí)分公司意見：保監(jiān)辦意見：審核意見（公司蓋章）（保監(jiān)辦蓋章）年月日年月日營(yíng)銷服務(wù)部申報(bào)一覽表申報(bào)機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)日期：年月日序營(yíng)銷服務(wù)部地址負(fù)責(zé)人申報(bào)事項(xiàng)（在相應(yīng)事項(xiàng)欄內(nèi)打，）備注號(hào)名稱設(shè)置父更名稱艾更地址變更負(fù)責(zé)人義更營(yíng)業(yè)范疇23456789101112131415江西省保險(xiǎn)公司高級(jí)治理人員任職資格申請(qǐng)表擬任人姓名公司名稱填報(bào)日期中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督治理委員會(huì)制姓名性不民族出生年月政治面貌國(guó)籍護(hù)口騁碼身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)刻參加工作時(shí)刻技術(shù)職稱授予部門評(píng)審時(shí)刻聯(lián)系電話家庭住址是否有國(guó)外居留權(quán)現(xiàn)任工作單位現(xiàn)

7、任職務(wù)核準(zhǔn)文號(hào)現(xiàn)分管部門客戶服務(wù)部擬調(diào)工作單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月院校專業(yè)畢（結(jié)/肆）業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月舉辦單位培訓(xùn)內(nèi)容證書名稱社會(huì)兼職情況工作經(jīng)歷起止年月工作單位及部門職務(wù)獎(jiǎng)延情況家庭成員及要緊社會(huì)關(guān)系稱謂姓名政治面貌工作單位及崗位備注熟悉何種專業(yè)技人及特長(zhǎng)主要工作業(yè)績(jī)?nèi)蚊饫碛芍姓?qǐng)機(jī)構(gòu)息見負(fù)責(zé)人簽字單位公章年月日中國(guó)保監(jiān)會(huì)或派出機(jī)構(gòu)息見保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本（或出資額）住宅高級(jí)治理人員差/、多情形姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東差/、多情形名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東差/、多情形姓名出資額出資比例股東簽字托付

8、代理人姓名性不聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。股東及托付代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同托付代理人的證明；(2)可行性報(bào)告；(3)公司章程或合伙協(xié)議；(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào)；(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；(7)內(nèi)部治理制度；(8)擬任高級(jí)治理人員任職資格材料；(9)住宅證明；(10)運(yùn)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)

9、容須用運(yùn)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多情形工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本（或出資額）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)差/、多情形名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需要增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否止在同意檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重中明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蠱章：注:本表需附以下材料：一、（1）董

10、事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的決議；（2）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理架構(gòu)；（3）會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告；(4)本機(jī)構(gòu)上一年同意工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情形的講明及有關(guān)附件；(5)擬任要緊負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷及有關(guān)證明材料；(6)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；(7)需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(8)法人機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)刻及最近設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；(10)如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打印，簽名(蓋章)處須本人簽名

11、(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表本表一式兩份，報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置托付書受托人差/、多情形姓名聯(lián)系電話性不傳真身份證件名稱身份證件號(hào)碼工作單位通訊住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)置保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)肩關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)置申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的有關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。2、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；3、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更托

12、付書；4、本表報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多恒形工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變變更前情形變更后情形內(nèi)容講明注：1、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊(cè)資本或出資額,變更組織形式，分立或合并；2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督治理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打??；4、須加蓋印章方為有效;5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表本表一式兩份，報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表工商治理部門核

13、準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本（或出資額）住宅高級(jí)治理人員差/、多情形姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東差/、多情形名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東差/、多情形姓名出資額出資比例股東簽字托付代理人姓名性不聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。股東及托付代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同托付代理人的證明；(2)可行性報(bào)告；(3)公司章程或合伙協(xié)議；(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào)；(5)具

14、有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；(7)內(nèi)部治理制度；(8)擬任高級(jí)治理人員任職資格材料；(9)住宅證明；(10)運(yùn)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多情形工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)差/、多情形是否需增資

15、增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否止在同意檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重中明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蠱章：注:本表需附以下材料：一、(1)董事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的決議；(2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理架構(gòu)；(3)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告；(4)本機(jī)構(gòu)上一年同意工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情形的講明及有關(guān)附件；(5)擬任要緊負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷及有關(guān)證明材料；(6)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；(7)需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(8)法

16、人機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)刻及最近設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；(10)如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打印，簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置托付書受托人差/、多情形姓名聯(lián)系電話性不傳真身份證件名稱身份證件號(hào)碼工作單位通訊住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)置保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)肩關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)置申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)

17、管部門要求的有關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。2、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。4、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更托付書。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多由形工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更內(nèi)容講明變更前情形變更后情形注：1、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊(cè)資本或出資額,變更組織形式，

18、分立或合并；2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督治理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打??；4、須加蓋印章方為有效;5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本（或出資額）住宅高級(jí)治理人員差/、多情形姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東差/、多情形名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東姓名出資額出資比例股東簽字差不多情形托付代理人姓名性不聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。股東及托付代理人簽名：注：一、本表需附

19、以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同托付代理人的證明；(2)可行性報(bào)告；(3)公司章程或合伙協(xié)議；(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件，非自然人股東、發(fā)起人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào)；(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；(7)內(nèi)部治理制度；(8)擬任高級(jí)治理人員任職資格材料；(9)住宅證明；(10)運(yùn)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)

20、會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多情形工商治理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（或負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本（或出資額）擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)差/、多情形名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否止在同意檢查。是否真實(shí)性聲鄭重中明，呈交的所有材料均屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章：注:本表需附以下材料：一、(1)董事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的決議；(2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理架構(gòu)；(3)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)

21、報(bào)告；(4)本機(jī)構(gòu)上一年同意工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情形的講明及有關(guān)附件；(5)擬任要緊負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷及有關(guān)證明材料；(6)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件；(7)需要增加資本金的，須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件；(8)法人機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)刻及最近設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；(10)如受過行政處罰，需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打印，簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)

22、機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置托付書受托人差/、多情形姓名聯(lián)系電話性不傳真身份證件名稱身份證件號(hào)碼工作單位家庭住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)置保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)肩關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)置申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的有關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。2、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。4、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更托付書。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)差不多由形工商治理部門核準(zhǔn)

23、機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)刻住宅法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話職員人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本（或出資額）變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變變更前情形變更后情形更內(nèi)容講明注：1、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)：變更注冊(cè)資本或出資額，變更股東或合伙人，變更股權(quán)結(jié)構(gòu)或出資比例，變更組織形式，分立或合并；2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督治理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用運(yùn)算機(jī)格式打??；4、須加蓋印章方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住宅所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)高級(jí)治理人員任職資格申請(qǐng)表擬任職務(wù)：機(jī)構(gòu)名稱（印章）：申請(qǐng)日期：中國(guó)保險(xiǎn)

24、監(jiān)督治理委員會(huì)姓名性不民族昭八、片出生年月治貌政面國(guó)籍身份證件名稱身份證件號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼是否啟國(guó)外居留權(quán)學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱授予部門持后保險(xiǎn)中介從業(yè)差不多資格證書名稱證書編號(hào)辦公電話移動(dòng)電話傳真通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書起止年月工作單位、部門職務(wù)X作經(jīng)歷作業(yè)績(jī)及獎(jiǎng)情形保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)治理人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)如下事項(xiàng)，在“是”或“否”后填如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出講明。一、不得擔(dān)任保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)高級(jí)治理人員的各種情形：中（一）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩B子罪，被判處

25、刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)益，執(zhí)行事期滿未逾五年；是（）否（）中報(bào)事項(xiàng)（二）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的高級(jí)治理人員，且負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直截了當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（）否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表人，且負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（）否（）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（）否（）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級(jí)治理職務(wù)，期限未屆滿；是（）否（）（六）被保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布禁止進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)；是（）否（）（七）正在同

26、意司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（）否（）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或要緊負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（）否（）二、其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（）否（）（二）曾同意過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（）否（）（三）曾因從業(yè)違法違規(guī)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施其他行政處罰是（）否（）（四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個(gè)人經(jīng)濟(jì)咨詢題、品行咨詢題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù)；是（）否（）（五）曾受到自律組織的懲戒；是（）否（）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直截了當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（）否（）（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直截了當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（）否（）（八）曾存在惡意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠(chéng)信行為；是（）否（）（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種咨詢題；是（）否（）情形（十）還存在其他阻礙保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予中報(bào)的是（）否（）備注申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料4（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示申（二）董事會(huì)或全體合伙人的決議或其他聘任文件；（三）擬任高級(jí)治理人