預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CDC指南解讀

1、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 IVA Marketing1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染 定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=- X 1000感染例數(shù)感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日中心靜脈導(dǎo)管留置日導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國(guó)目前存在的問(wèn)題 1

2、,500,000：例次例次/1000導(dǎo)管日導(dǎo)管日3美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年年10月月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)情況，況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物手術(shù)留下異物空氣栓塞空氣栓塞配血不合配血不合插管相關(guān)尿路感染插管相關(guān)尿路感染褥瘡褥瘡血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔

3、炎1.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響他外源性的影響45造成造成CRBSICRBSI的污染源的污染源51）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見(jiàn)的感染路徑2）通過(guò)接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?) 某些較少見(jiàn)的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。教育、培訓(xùn)和人員配置教育、培訓(xùn)和人員配置1. 教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA

4、類(lèi))2. 對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。 (IA類(lèi))3. 僅指定經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。 (IA類(lèi))4. 確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀(guān)察性研究表明，在護(hù)士對(duì)患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非專(zhuān)科護(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān) (IB類(lèi))20112011年美國(guó)年美國(guó)CDCCDC指南指南CRBSICRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle Bundle 植入植入 bundles 導(dǎo)管插入核查表導(dǎo)管插入核查表 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈穿刺點(diǎn)，避免股靜脈 最大屏障保

5、護(hù)最大屏障保護(hù) 洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚維護(hù)維護(hù) bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15m） 使用抗菌導(dǎo)管使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管抗菌劑封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管72022-1-318手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生

6、保健的標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生手衛(wèi)生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類(lèi)）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類(lèi)）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類(lèi)）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類(lèi)）病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到 病人直接接觸的可能病人直接接觸的可能 手接觸的程度和頻率手接觸的程度和頻率 表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。能（如污漬、灰塵和水）。11物表清潔消毒物表清潔

7、消毒儀器儀器表面表面的屏障保護(hù)的屏障保護(hù) 在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸 容易被體液污染容易被體液污染 難以清潔難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC12最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無(wú)置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無(wú)菌屏障菌屏障 最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身

8、鋪蓋無(wú)菌消毒巾。一項(xiàng)對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過(guò)程中，將使用最大化無(wú)菌屏障與戴無(wú)菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及，P=0.06) 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌。中心靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）1.1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、下靜脈裂傷、鎖骨

9、下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（AA）2.2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（AA）2022-1-3114盡量使用鎖骨下靜脈盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒 在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。 在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。 尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。穿刺部位敷料的應(yīng)用穿刺部位敷料的應(yīng)用 當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管

10、部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過(guò)每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定 外周留置針外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換 CVC,PICC,及透析導(dǎo)管及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床

11、指證時(shí)更換 動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定 輸注裝置的更換輸注裝置的更換 對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類(lèi)） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類(lèi)） 根據(jù)制造廠(chǎng)的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。19無(wú)針輸液接頭無(wú)針輸液接頭使用無(wú)針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無(wú)針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭

12、，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類(lèi)）通過(guò)使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類(lèi)） 無(wú)針接頭每72小時(shí)更換一次。 為了降低感染率，無(wú)針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。正壓接頭增加正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)*2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無(wú)針接頭分隔膜接頭21沖封管裝置沖封管裝置 首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率23抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防防 對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行

13、無(wú)對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用預(yù)史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（防性抗菌藥物溶液封管。（）抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無(wú)菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類(lèi))p研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者p抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶p尚無(wú)被FDA

14、批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來(lái)自醫(yī)院藥房。全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素 不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留 置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類(lèi))CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換及血液透析導(dǎo)管的更換u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類(lèi))u 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類(lèi))u對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類(lèi))u對(duì)于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類(lèi))u如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (IB類(lèi))u使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接