腎移植術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)狀況與需求

1、    腎移植術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)狀況與需求        摘要隨機(jī)抽取腎移植術(shù)后病人186例，對(duì)其術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示：病人營(yíng)養(yǎng)攝取不合理，術(shù)后蛋白質(zhì)、脂肪攝入明顯超標(biāo)，碳水化合物攝入不足，各種維生素、礦物質(zhì)部分達(dá)標(biāo)，微量元素極少達(dá)標(biāo)。另外，手術(shù)后空腹血糖升高者54例，占29.0%；膽固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%；血尿酸升高者132例，占71.0%。關(guān)鍵詞腎移植營(yíng)養(yǎng)分析Nutrition Situation and Requirement o

2、f Patients With Renal TransplantationYe Guirong,Xuan Bei,Liu Fen(Nanfang Hospital of First Military Medical University,Guangdong 510515 China)AbstractOne hundred eighty-six patients after renal transplantation were selected randomly and their nutrition condition was prospectively analysed.Results sh

3、owed thattheir injestion was unreasonable.The protein and fat intake obviously exceeded standard ,but the carbohydrate intake was insufficient;part of mineral substance reached standard and a few microelements reached standard.Moreover,the fasting blood sugar increased in 54 postoperative patients(2

4、9.0%),cholesterol and triglyceride increased in 141(75.8%),and blood uric acid increased in 132(71.0%).The nutrition requirement and relative influencing factors were discussed.Key wordsRenal transplantationNutritionAnalysis中國(guó)書資料分類號(hào)R459.3腎移植病人由于腎功能不全術(shù)前采取低蛋白飲食治療，常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足。術(shù)前透析治療，在清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物的同時(shí)，也伴

5、有蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素以及其它營(yíng)養(yǎng)素的丟失，又可加重營(yíng)養(yǎng)不足的程度。另外腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，也可不同程度地影響機(jī)體代謝，引起血壓升高，血糖、甘油三酯、膽固醇、尿酸、血鈉、血鉀升高，血鈣、血鎂降低，以及蛋白質(zhì)分解代謝增高等。如何及時(shí)正確地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合及全身康復(fù)，是腎移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的重要課題。為此，本文對(duì)1995年、1996年腎移植的186例病人進(jìn)行回顧性分析，了解腎移植術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取情況，為臨床提供參考。1資料及方法1.1臨床資料：本組186例，男106例，女80例，均為慢性腎小球腎炎、尿毒癥病人，年齡18歲54歲，腹膜透

6、析17例，透析時(shí)間6個(gè)月17個(gè)月，熱缺血時(shí)間平均8min。免疫抑制治療采用環(huán)孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、強(qiáng)的松(Pred)三聯(lián)療法，術(shù)后10d內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)10mg，當(dāng)出現(xiàn)排異反應(yīng)時(shí)采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊，不能逆轉(zhuǎn)者應(yīng)用單克隆抗體(OKT3)5mg靜脈輸注5d。1.2飲食攝入情況：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)全流食，第4日進(jìn)半流食，第6日進(jìn)普食。1.3方法：對(duì)186例腎移植術(shù)后病人術(shù)后1個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀況采用回顧性填表法及對(duì)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的正常人供給量。2結(jié)果2.1三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況(見(jiàn)表1)。表1腎移植術(shù)后病人三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況名稱總量

7、g/d平均值g/d占總產(chǎn)熱量%碳水化合物130.0402.0284.042.0蛋白質(zhì)56.7244.0124.017.0脂肪32.0191.0121.042.02.2維生素、礦物質(zhì)、微量元素?cái)z入情況略。2.3結(jié)果顯示：病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝取不合理，術(shù)后蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量明顯超標(biāo)，碳水化合物攝入不足，各種維生素、礦物質(zhì)部分達(dá)標(biāo)，微量元素極少達(dá)標(biāo)。而且術(shù)后的化驗(yàn)結(jié)果顯示：手術(shù)后空腹血糖升高者有54例，占29.0%；膽固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%，血尿酸升高者132例，占71.0%。3討論3.1蛋白質(zhì)的代謝與需求：腎移植病人在術(shù)前因長(zhǎng)時(shí)間限制蛋白質(zhì)攝入，故極易發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。腎移植術(shù)后

8、應(yīng)用免疫抑制劑，又使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，糖皮質(zhì)激素主要代謝效應(yīng)之一是增加蛋白質(zhì)和氨基酸分解，肝糖原生成增多。腎移植術(shù)后大量使用激素以及手術(shù)應(yīng)激等因素可使蛋白質(zhì)分解顯著增加，故應(yīng)積極補(bǔ)充，使病人長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足的狀態(tài)得以糾正和改善。反之，則可引起不良后果，如傷口愈合延遲、感染易感性增加等，妨礙移植腎立即發(fā)揮功能1。許多研究證實(shí)，在腎移植后早期增加飲食蛋白質(zhì)供給，可最大限度地減輕激素引起的副反應(yīng)，減少肌肉蛋白的消耗。而攝入過(guò)多的蛋白質(zhì)雖可以從尿中排出，但會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)2。對(duì)豆類及豆制品和面制品的供給，如病人腎功能穩(wěn)定，血肌酐持續(xù)在140mol/L以下，血紅蛋白、肝功能穩(wěn)定在正常范圍，無(wú)明顯感染、排異反

9、應(yīng)，健康狀況良好者，可在術(shù)后3個(gè)月6個(gè)月后進(jìn)食豆類和面制品，但應(yīng)限制在50g/d以內(nèi)，其目的是限制非必需氨基酸的攝入。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，本組病人蛋白質(zhì)攝入明顯超標(biāo)，可能與目前人們生活水平的提高及科普讀物的宣傳、普及有關(guān)。提示：術(shù)后應(yīng)適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入，以滿足機(jī)體需求為準(zhǔn)，以免增加尚未恢復(fù)功能的移植腎的負(fù)擔(dān)。3.2脂肪的代謝與需求：腎移植成功率提高，威脅生命的嚴(yán)重感染減少，使得動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病成為腎移植者最明顯的危險(xiǎn)因素和引起死亡的常見(jiàn)原因3。許多因素可使移植后動(dòng)脈粥樣硬化形成，如移植前腎病綜合征合并高脂血癥或高血壓、透析期間脂肪代謝改變、移植后免疫抑制治療的影響等。多因素分析的結(jié)果表明，

10、年齡、糖尿病、移植前血脂水平、服用強(qiáng)的松的劑量、血清肌酐、尿蛋白排出量以及肥胖等因素與血清膽固醇有關(guān)。我們認(rèn)為腎移植后由于移植腎功能尚不能完全恢復(fù)，肌酐清除率及尿蛋白的排出量都不同于正常，而且必須服用免疫抑制劑，因而控制高脂血癥的發(fā)生必須依靠飲食干預(yù)，不管是單獨(dú)使用，還是增加藥物治療。本組186例中脂肪攝入超標(biāo)者143例，脂肪攝入不足者有13例，可能與飲食上的干預(yù)不夠有關(guān)，本組調(diào)查結(jié)果也提示我們?cè)谛g(shù)后病人飲食攝入中應(yīng)注意脂肪攝入量的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)飲食控制，防止由于脂肪攝入過(guò)多而致的并發(fā)癥。但近期腎移植飲食監(jiān)測(cè)報(bào)告中提及64%的營(yíng)養(yǎng)師認(rèn)為，腎移植后不需限制膽固醇，且不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸比值不超過(guò)

11、0.564。本組高膽固醇和高甘油三酯者141例(占75.8%)，高于國(guó)外報(bào)道，推測(cè)可能與術(shù)后膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，應(yīng)引起高度重視。3.3糖的代謝和需求：糖尿病是術(shù)后內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。無(wú)論是因型或型糖尿病引起的腎功能衰竭，其發(fā)病率均在增加。腎移植后用激素治療，還可引起胰島素抗性糖尿病。文獻(xiàn)報(bào)道原先無(wú)糖尿病者接受腎移植后，糖尿病的發(fā)病率為15.7%，半數(shù)以上見(jiàn)于在3周內(nèi)開始用皮質(zhì)激素治療者，我們認(rèn)為個(gè)體差異也是重要因素之一，本組中有些病人用免疫抑制劑的劑量為平均量，但也發(fā)生糖尿病?；继悄虿『蜎](méi)患糖尿病的腎移植者體重基本相似，性別比例相同，血清肌酐值相近，且家庭成員糖尿病發(fā)病率

12、相仿。本組手術(shù)后空腹血糖升高者54例，但均無(wú)糖尿病的典型臨床癥狀，且血糖水平時(shí)有波動(dòng)，是糖尿病還是一過(guò)性的血糖升高，有待于長(zhǎng)期的臨床隨訪，從而也提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)腎移植病人還應(yīng)注意血糖的監(jiān)測(cè)。3.4其它：腎移植術(shù)后鈣、磷和維生素D代謝是受多因素相互影響，如術(shù)前腎功能不全、術(shù)后免疫抑制治療、移植后腎功能未能完全恢復(fù)等。環(huán)孢菌素A引起高血壓與鈉有關(guān)，故腎移植后飲食中應(yīng)適當(dāng)限制鈉的攝入。本組調(diào)查還發(fā)現(xiàn)在腎移植后早期用環(huán)孢菌素A劑量高峰時(shí)，高鉀血癥癥狀最常見(jiàn)，但高鉀血癥在某些病人長(zhǎng)期存在，本組也有6例病人持續(xù)血鉀高，對(duì)這類病人應(yīng)限制飲食中鉀的攝入。值得注意的是：高蛋白飲食含鉀量高，飲食中限制鉀的攝入可能會(huì)

13、減少蛋白質(zhì)和熱能供給，而引起明顯營(yíng)養(yǎng)不良，還需在以后實(shí)踐中摸索。恰當(dāng)?shù)娘嬍碃I(yíng)養(yǎng)對(duì)腎移植病人至關(guān)重要，在移植前與營(yíng)養(yǎng)師一起研究營(yíng)養(yǎng)支持，制訂好術(shù)后飲食治療方案，并取得病人的配合，對(duì)移植腎功能恢復(fù)以及人腎的長(zhǎng)期存活至關(guān)重要。參考文獻(xiàn)1Whittier F C,Evans D H, Dutton S et al. Nutrition in renal transplantation.Am J Kid Dis, 1985,6:4052Grang J R,Kasiske B L.Patient and allograft survival in the late posttransplant period.Semin Nephrol, 1992,64:6553Charles J P,Huncicker L G.Nutritional requirements of renal transplant patients. In: William E M. Nutrition and the Kidney.2nd Edition. USA:Little,Rrown and Company, 1993.3463654Friedman E A, Sh