膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的康復(fù)

1、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的康復(fù)（手術(shù)簡(jiǎn)介）膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的簡(jiǎn)介上一篇文章里已經(jīng)說(shuō)過(guò)，前交叉韌帶里幾乎并沒(méi)有血管，它的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是由關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑液和附著在韌帶表面的毛細(xì)血管網(wǎng)來(lái)供應(yīng)的。所以前交叉韌帶斷裂之后自己是不能愈合的。簡(jiǎn)單的縫合在一起，也是沒(méi)法長(zhǎng)在一起，即使是靠瘢痕連接上，也不會(huì)結(jié)實(shí)，承受不了正常的應(yīng)力。 而且前交叉韌帶斷裂之后6周就屬于陳舊性損傷，這個(gè)時(shí)候韌帶通常已經(jīng)在關(guān)節(jié)液里溶解吸收了。所以膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷之后通常是需要進(jìn)行韌帶重建手術(shù)來(lái)治療才能恢復(fù)功能的。 在幾年以前（關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還沒(méi)有普及之前），前交叉韌帶重建手術(shù)是需要切開(kāi)關(guān)節(jié)做的，要在膝關(guān)節(jié)的

2、前面繞髕骨的內(nèi)側(cè)切一個(gè)“S”形切口，把髕骨翻開(kāi)暴露出整個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部才能做手術(shù)。光是想像一下就知道手術(shù)的創(chuàng)傷很大，患者的痛苦也非常大，手術(shù)之后的功能康復(fù)也非常艱難，花費(fèi)的時(shí)間很多。一個(gè)處理不好就會(huì)遺留很多后遺癥，造成新的功能障礙。現(xiàn)在由于某些無(wú)法克服的原因，還有可能采用切開(kāi)的方式來(lái)手術(shù)，但是隨著手術(shù)技術(shù)和專(zhuān)門(mén)器械的成熟和發(fā)展，切口和創(chuàng)傷還是小了很多。 現(xiàn)在醫(yī)療科技更加進(jìn)步，國(guó)際上已經(jīng)基本普及使用膝關(guān)節(jié)鏡來(lái)進(jìn)行鏡下的微創(chuàng)手術(shù)了。使用自體的或者異體的肌腱作為材料進(jìn)行前交叉韌帶的重建，來(lái)恢復(fù)韌帶的物理結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)的正常功能。 手術(shù)的具體方式和內(nèi)容由于非常專(zhuān)業(yè)，需要相關(guān)知識(shí)才可以理解

3、，在這里就不詳細(xì)介紹了。但是為了便于理解后面的康復(fù)功能練習(xí)，可以通過(guò)一些圖解來(lái)了解手術(shù)大概是什么樣子的。 剛才說(shuō)了目前是使用“自體或者異體的肌腱作為材料” 重建前交叉韌帶，所以有不同的“肌腱”可以取，手術(shù)方式也就有所不同。曾經(jīng)比較“流行”的是取自己的髕腱（髕骨下面連結(jié)的那條很粗很結(jié)實(shí)的肌腱）的中間1/3來(lái)作材料。但是術(shù)后經(jīng)常會(huì)遺留髕前的疼痛，同時(shí)伸膝的力量也會(huì)有一定損失，所以現(xiàn)在不是由于特別的需要，這樣做的越來(lái)越少了。 目前使用最多的，是用自己腘繩肌的肌腱。所謂腘繩肌就是大腿后面負(fù)責(zé)彎曲膝關(guān)節(jié)的一個(gè)大肌群，在主動(dòng)用力彎腿的時(shí)候可以摸到大腿后側(cè)的腘繩肌群收縮變硬。重建新的前交

4、叉韌帶的時(shí)候，就會(huì)取腘繩肌內(nèi)側(cè)的兩條肌腱，對(duì)折和編織之后做韌帶。所以有些患者在手術(shù)后主動(dòng)彎腿的時(shí)候會(huì)覺(jué)得膝關(guān)節(jié)后側(cè)有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定時(shí)間。在沒(méi)有愈合結(jié)實(shí)之前主動(dòng)發(fā)力就會(huì)感到疼痛。 當(dāng)然，還有使用其他人的異體肌腱，和其它部位的肌腱來(lái)做韌帶的。而且也有使用人工材料來(lái)做成新的前交叉韌帶的，這里就不一一說(shuō)明了。 取好肌腱之后，要使用專(zhuān)門(mén)的定位器選擇正確的上下止點(diǎn)，之后就是打骨道（簡(jiǎn)單的說(shuō)就是在骨頭上鉆孔），然后用內(nèi)固定的螺釘?shù)鹊劝研马g帶固定好，就重建了新的前交叉韌帶。 下面是手術(shù)的示意圖：  用不同方式固定韌帶的示意圖和手術(shù)后的X光

5、片：   看著只用幾句話(huà)就說(shuō)完了，好象很簡(jiǎn)單。實(shí)際上手術(shù)的記錄都比這個(gè)要長(zhǎng)很多。因?yàn)橐菀桌斫?，所以把涉及到?zhuān)業(yè)技術(shù)的部分全部忽略了，根本沒(méi)有提到怎么操作，只是描述了一下大概的意思，于是就讓很有難度很復(fù)雜的手術(shù)看起來(lái)很容易了。這大概有點(diǎn)兒象說(shuō)評(píng)書(shū)，這邊說(shuō)一句“寒來(lái)暑往，轉(zhuǎn)眼十年已過(guò)”，實(shí)際上多少艱辛復(fù)雜就都一筆帶過(guò)了。就拿韌帶止點(diǎn)的選點(diǎn)來(lái)說(shuō)，可謂失之毫厘，謬之千里，位置偏前或者偏后一點(diǎn)點(diǎn)，韌帶就可能太松或者太緊影響功能！ 韌帶重建完成之后，就是術(shù)后康復(fù)的用武之地了。 前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)之后的康復(fù)可以分成四個(gè)階段。一、初期：也就是炎癥反應(yīng)

6、期。大概是手術(shù)后的前三天，最長(zhǎng)到第一周結(jié)束。這個(gè)階段手術(shù)剛剛做完，組織的創(chuàng)傷還沒(méi)有愈合，還有出血的傾向。同時(shí)靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)也有，因?yàn)檠装Y而疼痛明顯，又因?yàn)樘弁炊荒芑顒?dòng)，肌肉也會(huì)很快萎縮。諸如此類(lèi)的問(wèn)題很多很多。 所以早期的康復(fù)目的就是：減輕關(guān)節(jié)的疼痛和下肢的腫脹；早期等長(zhǎng)肌力練習(xí)，避免腿部肌肉過(guò)分萎縮（具體機(jī)制寫(xiě)在為什么肌肉會(huì)萎縮里面了）；早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)練習(xí)，避免關(guān)節(jié)粘連（具體機(jī)制寫(xiě)在關(guān)節(jié)為什么會(huì)粘連里面了）；還有早期負(fù)重盡快恢復(fù)本體感覺(jué)和關(guān)節(jié)的控制能力（在這一點(diǎn)上還有爭(zhēng)議，一些理論認(rèn)為負(fù)重要在幾周之后）同時(shí)避免關(guān)節(jié)軟骨不承受力量而退化。 二、早期：是新建的韌帶

7、和周?chē)墙M織初步愈合，生長(zhǎng)在一起的階段。大概是手術(shù)之后的第二周到第四周。在這段時(shí)間里，新建韌帶的上下止點(diǎn)會(huì)和骨道有一個(gè)初步的纖維性的愈合，同時(shí)要適應(yīng)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境。這和人是一樣的，到了新地方，就要適應(yīng)新環(huán)境站穩(wěn)腳跟。 這個(gè)階段康復(fù)的任務(wù)是：加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能；加強(qiáng)腿部肌肉力量的練習(xí)，為下地行走等等日常生活的功能打好基礎(chǔ)；同時(shí)要提高膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性；能夠負(fù)重的還要逐漸改善步態(tài)（就是走路的姿勢(shì)）。 三、中期：是指手術(shù)后的第五周直到術(shù)后三個(gè)月。這個(gè)階段新建的前交叉韌帶要更好的“扎根”，就是上下止點(diǎn)達(dá)到骨形的愈合。同時(shí)要在關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境中生長(zhǎng)和化

8、生改建，好能勝任新的任務(wù)，從別處的肌腱轉(zhuǎn)變成前交叉韌帶那樣的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能（當(dāng)然是盡量接近，不可能完全轉(zhuǎn)變）。 這個(gè)階段康復(fù)的重點(diǎn)是：強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，達(dá)到能和自己健康腿一樣的屈伸角度（角度練習(xí)太快會(huì)把韌帶牽拉太多太快造成松弛，練習(xí)太慢周?chē)慕M織會(huì)粘連和攣縮，新韌帶受力不夠也不能改建得很好）；強(qiáng)化腿部肌肉的肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，和在運(yùn)動(dòng)中的控制能力；逐步恢復(fù)日常生活中各種活動(dòng)的能力，比如走路，上下樓梯，蹲起，小步慢速的跑動(dòng)等等。 四、后期：就是手術(shù)后3-6個(gè)月。也可以叫做運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)期。因?yàn)檫@個(gè)階段主要就是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)

9、力。 所以這個(gè)階段康復(fù)的內(nèi)容是：全面地恢復(fù)各種日常生活的活動(dòng)；進(jìn)一步強(qiáng)化腿部的肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；同時(shí)逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 要注意的是：這個(gè)期間重建的新韌帶還不夠堅(jiān)固，腿部肌肉的力量通常也還沒(méi)有達(dá)到正常腿的水平，所以所有的練習(xí)和運(yùn)動(dòng)都必須循序漸進(jìn)，絕對(duì)不能勉強(qiáng)嘗試動(dòng)作或者貿(mào)然恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。重點(diǎn)應(yīng)該是繼續(xù)強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×?，?lái)保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定和安全。必要的時(shí)候還可以佩戴護(hù)膝來(lái)保護(hù)自己。只有在通過(guò)專(zhuān)業(yè)的檢查和評(píng)定（比如韌帶松緊程度和膝關(guān)節(jié)屈伸肌力的檢查等等）之后，才能真正放心地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。 上面簡(jiǎn)單介紹了膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的重建手術(shù)，和手術(shù)之后功能康復(fù)不同階段的不同重點(diǎn)。后面的文章就會(huì)具體說(shuō)說(shuō)“關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)功能練習(xí)計(jì)劃”。 要注意的是，不同醫(yī)院采用的手術(shù)方式不同，每個(gè)人損傷的具體情況也都不同，所以手術(shù)之后康復(fù)功能練習(xí)的時(shí)機(jī)和方