評(píng)估及提高受試者依從性的方法

1、受試者按照試驗(yàn)方案的要求能夠做到：按時(shí)按量服藥；按時(shí)到醫(yī)院回訪；不服禁用藥品；按照飲食計(jì)劃進(jìn)餐（如糖尿病飲食）；按照要求填寫每日記錄表，即為依從性良好。如何保證受試者依從性良好，探討提高受試者依從性的方法，是本期專欄要討論的重點(diǎn)。   b 如何鑒別受試者依從性/b    1.直接觀察：研究護(hù)士發(fā)藥給受試者，并確認(rèn)其服藥后再離開。在抗精神分裂癥的藥物試驗(yàn)中，應(yīng)注意確認(rèn)受試者已吞服藥物，避免其將藥物含于口內(nèi)。    2.計(jì)算藥物用量：包括計(jì)算病人應(yīng)服的藥量和實(shí)際服藥量，比如計(jì)數(shù)藥丸等。應(yīng)特別注意處方劑量、日期以及病人所放藥物的位置等。此方

2、法最好單盲，若病人知道要評(píng)價(jià)其依從性，他們可能采用其他方法處理藥物。    3.標(biāo)記物：有些試驗(yàn)藥物有特殊顏色，如利福平，溴化鈉等，可以根據(jù)尿液顏色判斷受試者是否確實(shí)服藥。    4.測(cè)定藥物濃度：根據(jù)藥物的血藥濃度判斷受試者是否服藥。測(cè)定血清藥物濃度，特別適用于半衰期長的藥物。現(xiàn)代分析技術(shù)可以對(duì)血、尿、唾液等體液中的藥物成分進(jìn)行定量和定性分析。但此方法費(fèi)用昂貴、分析繁瑣、需要病人配合，不易進(jìn)行。在某些臨床試驗(yàn)中會(huì)采用該方法，但大部分僅限于期試驗(yàn)。 藥物臨床試驗(yàn)網(wǎng)人才     5.生理指標(biāo)的檢測(cè)：有些藥物會(huì)產(chǎn)生一些生理反應(yīng)，如-受體阻

3、斷劑可以降低心率。如果該藥物在早期的人體試驗(yàn)中已被證實(shí)有降低心率的作用，那么檢測(cè)心率即間接反應(yīng)患者服藥與未服藥。    b提高依從性的方法/b    1.在試驗(yàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)中可以列出一些有助于提高依從性的條件：如要求能夠按照方案服藥或能夠吞服片劑的受試者，才能進(jìn)入試驗(yàn)。    2.安慰劑導(dǎo)入期（placebo run-in period）：有些試驗(yàn)會(huì)使用安慰劑導(dǎo)入法，排除依從性比較低的受試者。在治療周期較長的試驗(yàn)中（如1年），有時(shí)會(huì)設(shè)置安慰劑導(dǎo)入期（如1個(gè)月），那些不能按時(shí)回訪和依從性較低的受試者就直接被剔除，而使依從性較高的受試者進(jìn)

4、入試驗(yàn)，以降低失訪率。    3.服藥記錄：研究護(hù)士通常會(huì)記錄每個(gè)受試者試驗(yàn)藥物的發(fā)藥量和發(fā)藥日期，以及這些試驗(yàn)藥物的回收數(shù)量和日期。要求受試者每次回訪時(shí)都要將未用完的藥物帶回，研究護(hù)士則對(duì)這些歸還的藥物進(jìn)行清點(diǎn)和記錄。但由于難以判斷每次未帶回的藥物是真的服用了還是遺失了，該評(píng)估方法的精確性隨之受到影響。在臨床試驗(yàn)中，曾遇到受試者看到研究護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)而不好意思，下次回訪時(shí)就少帶一些，以便不被研究護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己實(shí)際上少服了藥物。因此，清點(diǎn)藥物最好避免受試者在場(chǎng)。對(duì)于固體成型劑如片劑、膠囊，由研究護(hù)士清點(diǎn)在受試者回訪時(shí)帶回剩余數(shù)。若受試者在回訪時(shí)帶回液體制劑如糖漿劑，由研究護(hù)士稱

5、重記錄剩余量。 藥物臨床試驗(yàn)網(wǎng)國內(nèi)最大最活躍的臨床試驗(yàn)平臺(tái)     在臨床試驗(yàn)中，用藥依從性多用百分率來表示：    服用量總量剩余量    依從率（依從性的定量指標(biāo)）=服用量/總量×100%。    4.每日記錄表：受試者按照要求記錄每日服藥情況，因此可以通過檢查記錄判斷受試者是否服藥以及了解服藥劑量和時(shí)間。這對(duì)于依從性好的病人來說可能是一個(gè)較好的方法，但對(duì)依從性比較低的受試者也會(huì)同他忘記吃藥一樣，忘記做記錄。    5.受試者教育：比如受試者第一次使用胰島素注射時(shí)，應(yīng)教會(huì)受試者如何

6、自己注射。哮喘病人使用新型氣霧劑，研究護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解操作要領(lǐng)，才能幫助受試者按照劑量吸入。同時(shí)也應(yīng)該讓受試者了解，如果沒有如實(shí)讓研究者知道自己漏服了藥，研究結(jié)果可能會(huì)被曲解。    6.特定標(biāo)簽標(biāo)記：試驗(yàn)藥物的標(biāo)簽在藥盒上標(biāo)明服用的時(shí)間及方法，并用圖示。  代表晨服， 代表晚服，服藥次數(shù)在藥盒上標(biāo)明。    7.試驗(yàn)藥物的包裝：最好按照每次回訪所需的量分發(fā)藥物，比如，7 d后回訪，則給予受試者9 d的量（7±2 d訪窗口），而不是一次性將整個(gè)治療期所需藥物全部在一個(gè)包裝內(nèi)交給受試者，一旦藥物意外丟失，就會(huì)在很大程度上影響依從

7、性。將9 d藥量作為一個(gè)包裝，放于藥瓶內(nèi)交給受試者，也方便攜帶。 藥物臨床試驗(yàn)網(wǎng)受試者招募     b制定退出試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)/b    有時(shí)試驗(yàn)方案會(huì)根據(jù)依從性制定退出試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。常見標(biāo)準(zhǔn)如下：服用80%或120%的藥量；停用藥物n次；服用禁用藥物；如4次互訪中，超過2次以上。    b受試者的保留/b    受試者一旦進(jìn)入到試驗(yàn)后，應(yīng)盡可能使受試者完成整個(gè)試驗(yàn)。試驗(yàn)團(tuán)隊(duì)必須熟悉受試者脫落的原因。在此過程中，監(jiān)查員也必須協(xié)助研究者留住受試者。首先要區(qū)分是受試者自己退出試驗(yàn)還是研究者或申辦者終止其試驗(yàn)。研究者或申辦者會(huì)因

8、醫(yī)療方面的原因，受試者的依從性，或者是臨床試驗(yàn)相關(guān)的問題而終止受試者的試驗(yàn)，下面我們對(duì)這些因素逐一分析。    1. 醫(yī)療原因    患者病情惡化；患者的病情好轉(zhuǎn)（無需繼續(xù)治療）；如活檢、肝穿刺、過多頻繁的抽血、侵入性的檢查如活檢、肝穿刺、過多頻繁的抽血、胃鏡、支氣管鏡也影響受試者完成整個(gè)試驗(yàn)的意愿；懷孕；實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)值出現(xiàn)異常；患者出現(xiàn)并發(fā)癥（一種不是由于藥物試驗(yàn)引起而是疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的病癥）；不符合入組標(biāo)準(zhǔn)（試驗(yàn)后才發(fā)現(xiàn)）。藥物臨床試驗(yàn)網(wǎng)博客    2.受試者依從性和配合度的原因    不能依從臨床試驗(yàn)方案；

9、不能按預(yù)約就診：A.受試者未回訪；B.按照回訪，忘記帶服用余下的藥物、每日記錄本或試驗(yàn)樣品（尿樣等）；C.受試者有回訪，但在訪窗口外；D.受試者每日記錄本記錄不全，有缺頁、漏填或空白；不能與醫(yī)務(wù)人員合作或不能按試驗(yàn)程序試驗(yàn)；服用試驗(yàn)期間不允許服用的藥物；搬到其他地方定居不能進(jìn)行試驗(yàn)；死亡。    3.試驗(yàn)相關(guān)的原因    申辦者由于藥物安全性方面的原因終止試驗(yàn)，或繼續(xù)試驗(yàn)已不符合倫理；商業(yè)原因；合并用藥。4.合并用藥    在臨床試驗(yàn)中，受試者服用禁用藥品主要有以下2種情況：研究者本身開了禁用藥品，這種情況多見于禁用藥品太多，研究者未

10、留意。其他科或醫(yī)院的醫(yī)師開了禁用藥品。臨床試驗(yàn)中，許多禁用藥品都是由其他醫(yī)師開的。    因此，如果受試者在參加試驗(yàn)，建議把禁用藥品名單制成一個(gè)小卡片交給研究者，每次開藥時(shí)對(duì)照名單，避免開出禁用藥品；同時(shí)，在病人的病歷卡封面貼上一個(gè)臨時(shí)性的標(biāo)記，提示該病人正在參加試驗(yàn)，下列藥品禁用。實(shí)踐證明，該方法可以減少受試者誤用禁用藥品。    5.檢查醫(yī)師的操作手法    在一項(xiàng)觀察藥物對(duì)胃粘膜影響的試驗(yàn)，按試驗(yàn)方案的要求，受試者在入組后即接受胃鏡檢查，經(jīng)過4周藥物治療后，受試者再做一次胃鏡檢查以比較藥物對(duì)胃粘膜的損害程度，但是最后有1/3的受

11、試者拒絕做第2次胃鏡。在另一項(xiàng)類似的試驗(yàn)中，卻有96%的受試者接受了第2次胃鏡的檢查。兩項(xiàng)試驗(yàn)差異很大，進(jìn)一步詢問受試者原因，主要因?yàn)樵诘?項(xiàng)試驗(yàn)中操作胃鏡醫(yī)師手法很熟練，受試者無明顯不適，愿意接受第2次胃鏡檢查。可知，臨床試驗(yàn)中，依從性既與受試者需接受的檢查方法相關(guān)，也與操作者熟練度有關(guān)。 站長山雪 Email：druggcpnet     6.在試驗(yàn)中最大程度的保留試驗(yàn)人數(shù)    為了在試驗(yàn)中最大程度地保留受試者，所有工作人員的工作態(tài)度非常重要。詢問受試者所遇到的困難并主動(dòng)提供適當(dāng)安排或調(diào)整，可方便他們繼續(xù)參加試驗(yàn)。要友善對(duì)待受試者，經(jīng)常耐心傾聽并主動(dòng)與他們交談。對(duì)受試者進(jìn)行隨訪時(shí)，研究者和