靜脈用藥調(diào)配中心的利與弊

1、淺談靜脈用藥調(diào)配中心的利與弊摘要  目的  探討醫(yī)院建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義及存在問題。方法  從醫(yī)院管理、護理管理及藥學管理3個方面闡述靜脈用藥調(diào)配中心的意義，從管理模式、信息系統(tǒng)、溝通要求、政策扶持等幾個方面闡述靜脈用藥調(diào)配中心在醫(yī)院運行中存在的問題。結(jié)果  靜脈藥物調(diào)配中心能提高靜脈用藥安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進藥學科研的開展；但藥師的專業(yè)素質(zhì)仍有待提高，存在培訓不到位等問題。結(jié)論  靜脈用藥調(diào)配中心對提高靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量、發(fā)揮藥劑科在合理用藥管理中的作用有重要意義，但仍需加強溝通與協(xié)作，提高藥劑科管理人員的業(yè)務(wù)能力與溝通能力。關(guān)鍵詞

2、  靜脈用藥調(diào)配中心；意義；存在問題靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)藥師審核其合理性，由經(jīng)過專業(yè)培訓的藥學或護理技術(shù)人員嚴格按照標準操作程序進行普通電解質(zhì)類、全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，是為臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液產(chǎn)品和藥學服務(wù)的部門1。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，液體藥物靜脈輸注的治療模式已由開放式/半開放式向著全密閉式的輸液方式轉(zhuǎn)換。在藥品從生產(chǎn)到使用的全過程中，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）的實施，使靜脈藥

3、物在生產(chǎn)、采購、儲存、配送的過程中均能保持密閉和無菌狀態(tài)，藥品質(zhì)量能得以保證，而在使用過程中，開放式/半開放式的配制過程成為藥品應(yīng)用的主要不安全因素。為提高靜脈藥物配置質(zhì)量，解決開放/半開放式靜脈藥物配置問題，靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)運而生2。目前PIVAS在中國已經(jīng)走過十幾年的歷史，它的利弊使每個醫(yī)、藥、護理人員褒貶不一，運轉(zhuǎn)好的醫(yī)院感到它確實給患者帶來安全用藥和利益，運轉(zhuǎn)較差的醫(yī)院則抱怨勞民傷財，大多數(shù)未開的醫(yī)院則在觀望。醫(yī)院PIVAS何去何從，業(yè)內(nèi)外人士都在廣泛關(guān)注。因為PIVAS發(fā)展的好壞已與醫(yī)療衛(wèi)生改革有著密切的關(guān)系。1  國內(nèi)靜脈藥物配置的現(xiàn)狀靜脈輸液是目前臨床比較常用的給藥方

4、式，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達80%以上，高出國外發(fā)達國家20%30%。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。長期以來，輸液的配置均是由護士在病區(qū)治療室無凈化的開放環(huán)境中進行的，而治療室的空氣環(huán)境由于人員進出頻繁，無相應(yīng)的凈化措施，因此很難保證質(zhì)量。另外，護士在配置細胞毒性藥物時，通常缺乏相關(guān)的職業(yè)防護措施，從而可能造成職業(yè)傷害。而且，臨床輸液使用過程中通常以經(jīng)驗決定配伍的合理與否，而在判斷藥物相容性、穩(wěn)定性方面也往往依據(jù)輸液有無變色、沉淀等物理現(xiàn)象，其他如降解等很多不變色無沉淀的化學反應(yīng)就很容易被忽略，相關(guān)藥物知識的缺乏

5、也使得護理人員無法為臨床輸液的使用提供進一步的藥學指導。因此，近年來國內(nèi)醫(yī)藥界也十分關(guān)注靜脈藥物集中配置服務(wù)，紛紛建立起靜脈用藥調(diào)配中心。我國第一個靜脈用藥調(diào)配中心于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后廣東、上海、江蘇、山東及其他省市也相繼建立靜脈藥物配置中心，至今全國已建立中心幾百座以上。常州市中醫(yī)院于2010年6月建立了常州地區(qū)首個靜脈用藥調(diào)配中心。2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中第二十八條明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應(yīng)。2010年4月國家衛(wèi)生部頒布了靜脈用

6、藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范。隨著規(guī)范的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈用藥調(diào)配中心。2  國外靜脈藥物配置的現(xiàn)狀世界上第一個靜脈用藥調(diào)配中心于1969年建立于美國俄亥俄州立大學附屬醫(yī)院。隨后，美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立了自己的靜脈藥物配置中心。迄今，美國93%的盈利性醫(yī)院、100%的非盈利性醫(yī)院都建有自己規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心。美國國家2004年第27版藥典，section797明確規(guī)定了靜脈藥物的配置必須要達到的條件：section797設(shè)定了進行無菌藥物配置需要符合的程序和標準；該標準是一項強制性標準，所有進行無菌藥物配置的場所均需達到相關(guān)要求。醫(yī)療機構(gòu)在購買醫(yī)療保險時，保險公

7、司將根據(jù)該機構(gòu)進行無菌配置的危險等級進行收費，并有可能對該機構(gòu)是否達到藥典新標準作為購買的標準之一，如不能達到該標準將難于獲得醫(yī)保。3  PIVAS的建設(shè)建立一個適合自己醫(yī)院實際情況的靜脈用藥調(diào)配中心是非常重要的。PIVAS設(shè)計過大會導致各種資源的浪費，設(shè)計過小又不能滿足需求及長遠發(fā)展。因此，應(yīng)充分了解自己醫(yī)院現(xiàn)在輸液及靜脈藥品的使用情況、處方習慣、藥品發(fā)放、收費流程、電腦系統(tǒng)等。所設(shè)計建立的新流程應(yīng)盡可能小地改變原先的流程。PIVAS的建設(shè)主要包括硬件建設(shè)、人員組成及管理、標準化運作等環(huán)節(jié)，其中人員組成及管理是貫穿PIVAS整個流程的重要環(huán)節(jié)。人員組成：早期運行的PIVAS主要是以

8、藥學人員、護理人員和工勤人員共同組成的形式。隨著PIVAS在國內(nèi)的發(fā)展，逐漸采用全部藥學人員編制和工勤人員組成。管理模式：目前國內(nèi)運行的PIVAS管理模式主要分為3種，即藥劑科單獨管理、藥劑科和護理部共同管理、藥劑科為主護理部協(xié)助。隨著PIVAS的不斷發(fā)展和完善，根據(jù)2010年的靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，PIVAS的管理模式向著藥劑科單獨管理的模式發(fā)展3。4  PIVAS建立的意義PIVAS是建立在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上的藥劑、臨床、護理及醫(yī)院倉儲綜合管理的一種安全管理的新模式，是符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的新嘗試。PIVAS加強了對藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證靜脈藥物的無菌性，

9、有效地杜絕輸液反應(yīng)和不合理用藥現(xiàn)象，以患者為中心，同時將時間還給護士，將護士還給患者，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。實現(xiàn)醫(yī)院藥學由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。4.1  在醫(yī)院管理方面4.1.1  推動醫(yī)院現(xiàn)代化進程  醫(yī)院的現(xiàn)代化是一個動態(tài)發(fā)展過程，主要包括醫(yī)院管理、硬件設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化4個方面。先進的科學技術(shù)只有與科學管理相結(jié)合，才能產(chǎn)生巨大的物質(zhì)力量?，F(xiàn)代化醫(yī)院必須具有現(xiàn)代科學管理思想，運用現(xiàn)代科學管理方式，提高管理水平。PIVAS項目，通過先進的輸液管理思想，運用科學的管理手段（計算機管理系統(tǒng)、配置中心SOP等），在潔凈間和潔凈設(shè)備上實現(xiàn)對藥

10、物的安全配置，明顯提高醫(yī)院的藥品管理水平，極大地推動了臨床藥學發(fā)展。4.1.2  提高醫(yī)療服務(wù)水平  國外有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液中加入或不加入藥物的污染率分別為6.7%和3.9%；國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，輸液中加入1或2種藥物時污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時，污染率急劇上升到44.3%4。PIVAS使用按照GMP要求生產(chǎn)的藥品，在嚴格控制的潔凈環(huán)境中，配置藥物人員經(jīng)過專門的培訓，嚴格按照操作規(guī)程進行轉(zhuǎn)移、混合，藥品的最后使用是在封閉的系統(tǒng)中，從而大大降低了微生物、熱源及微粒污染的概率，最大限度地降低輸液反應(yīng)，確保靜脈用藥安全。尤其是在使用袋裝輸液配置后，可以大大減少

11、空氣介入對藥液的污染。PIVAS能提高就醫(yī)患者的滿意度，極大程度上避免輸液反應(yīng)的發(fā)生，減少給藥錯誤，將靜脈藥物安全、有效的輸入病人體內(nèi)。4.1.3  減少醫(yī)療糾紛  由于質(zhì)量得到保證，可以減少由于輸液反應(yīng)而引起的醫(yī)療甚至法律糾紛。4.2  護理管理方面4.2.1  規(guī)范配置，提高靜脈用藥安全  在配置中心內(nèi)，藥品沖配人員在不同級別的潔凈環(huán)境下工作，最大限度地避免藥物污染。4.2.2  有利于病區(qū)人力資源的合理應(yīng)用  開展靜脈藥物配置中心服務(wù)的醫(yī)院，大部分輸液集中在靜脈藥物配置中心內(nèi)處理，病區(qū)的護士可以把更多的精力投入到病人的

12、直接護理當中，保證病區(qū)的各項護理工作得到落實，提高了護理質(zhì)量。4.2.3  改善人員工作環(huán)境，加強職業(yè)防護  在傳統(tǒng)的配置環(huán)境中，護理人員易受到某些危險藥物的傷害。危險藥物是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，主要包括腫瘤化療和某些細胞毒藥物。這些藥物的不良反應(yīng)包括：骨髓抑制反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)等，有的藥物還具有致癌、致畸和致突變作用。這些反應(yīng)的特點是在低劑量下就可以對人體器官產(chǎn)生嚴重毒性。在PIVAS配置此類藥物時，由于采用了生物安全柜，配置人員需穿戴專門的手套、隔離衣、護目鏡及口罩，從而加強了對配置人員的防護；另一方面，通過隔離的環(huán)境和嚴格的操作規(guī)

13、程，可以對危險藥物的儲存、配置、運輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)進行控制，減少了浪費和對環(huán)境的污染。4.3  在藥學管理方面4.3.1  全新的工作流程確保靜脈藥物的質(zhì)量與安全性，發(fā)揮臨床藥師的作用，強化藥師審方環(huán)節(jié)，有效地減少用藥差錯。臨床藥師在配置過程中發(fā)揮審核作用，有效地減少給藥錯誤和促進合理用藥，解決被長期忽略的藥物相容性和穩(wěn)定性的問題，為臨床提供合理的藥物載體、合理的給藥時間、給藥速度等合理化用藥方案，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。4.3.2  優(yōu)化藥品管理2  靜脈藥物配置中心的建立，給藥品管理帶來改變：（1）合理拼用，將多余藥品還給病人，減少病人費用，降

14、低住院成本，特別是兒科用藥；（2）進一步加強醫(yī)院的藥品管理，減少藥品的浪費，降低醫(yī)療成本；（3）有效防止藥品過期失效、流失。 4.3.3  促進藥學科研工作的開展  通過PIVAS工作，藥師直接參與患者用藥，在實踐工作中可有效地利用相關(guān)資料，通過對醫(yī)師處方的審核、調(diào)配，圍繞合理用藥，開展有關(guān)醫(yī)師用藥習慣及不規(guī)范處方調(diào)查、抗生素應(yīng)用分析評價、藥物相互作用、安全性以及經(jīng)濟學評價等科研工作，或針對患者開展有關(guān)愛心服務(wù)、改善服務(wù)質(zhì)量的研究工作。通過藥學科研工作，臨床藥師對用藥方案、藥物穩(wěn)定性、安全性、費用等做出科學評價，指導臨床合理使用藥物，并促進醫(yī)藥結(jié)合，提高藥物治療水

15、平。5  PIVAS存在的問題雖然，PIVAS對提高醫(yī)院靜脈藥物配置的質(zhì)量有重要的意義，但由于PIVAS運行時間短，各流程不夠規(guī)范、嚴密、也暴露出一些問題。5.1  未進行充分有效溝通  由于PIVAS是個新興的科室，一些醫(yī)護人員對集中調(diào)配的認識不夠，對調(diào)配流程、環(huán)節(jié)不熟悉，導致醫(yī)囑錄入的不規(guī)范、不合理。PIVAS的人員就要走進臨床，加強與臨床的溝通力度，靜配工作才能順利開展，以贏得患者與醫(yī)務(wù)人員的雙向滿意。為保證PIVAS的順利運行，對藥學及護理人員的組成結(jié)構(gòu)以及內(nèi)外部的溝通顯得更為重要。5.1.1  與醫(yī)院各個職能部門的溝通  醫(yī)院是一個由

16、多個任務(wù)群體構(gòu)成的集合，雖然每個部門相對獨立，但其職能又決定了其相互依存。特別是對于PIVAS這樣的新興部門，其順利運行與醫(yī)院大部分部門有著密切關(guān)系，并且在很多方面有賴于相關(guān)部門的支持與理解。例如PIVAS流程改進過程中，需要信息科的支持，以不斷優(yōu)化簡潔，同時，也可能涉及到物流部門的配合等；同時，對于各個部門來說，PIVAS這樣的新興事物也會帶來他們自身流程或者工作內(nèi)容的變化。5.1.2  與臨床醫(yī)師的溝通  對于醫(yī)師的溝通，重點在于前期的教育與站在醫(yī)師角度考慮的立場。明確臨床醫(yī)師在PIVAS條件下的獲益；在開設(shè)臨床科室前，召開協(xié)調(diào)會；運行工作中及時與病區(qū)溝通、協(xié)調(diào)；退方發(fā)

17、生時，耐心溝通，給予意見。如果未考慮到以上因素，可能給PIVAS的運行帶來較大的困難。5.2  未找到合理的管理模式  目前PIVAS主要運作模式為藥劑人員與護理人員結(jié)合的模式，該模式不同于以往的科室模式與藥劑科模式，并且由于護理人員的行政劃分存在差異等具體情況的出現(xiàn)，在實際運營中存在一定的弊端。作為配置中心核心工作的兩個主體，護理人員與藥劑人員應(yīng)當明確其二者之間的關(guān)系是相輔相成的，二者取長補短，真正做到人力資源的共享，才能創(chuàng)造最大的效益。同時，藥師與護士組合的優(yōu)劣直接決定著PIVAS工作的效率5。5.3  藥師的專業(yè)素質(zhì)有待提高  PIVAS對藥師的專

18、業(yè)知識的深度和廣度提出了更高的要求，因此藥師應(yīng)不斷學習，補充臨床知識，更新、積累專業(yè)知識。同時還應(yīng)對一些操作程序定期培訓，以強化工作人員的操作技能和安全意識。必須配備一定數(shù)量具有豐富的藥學專業(yè)知識和相當?shù)膶I(yè)工作經(jīng)驗的藥師6，這也是PIVAS建設(shè)的重要部分，但目前缺乏正規(guī)的人員培訓和相關(guān)材料。5.4  臨床應(yīng)用的局限性  PIVAS工作模式不利于輸液的現(xiàn)用現(xiàn)配和應(yīng)急性用藥方案的實施，對一些在水溶液中性質(zhì)不穩(wěn)定的藥物、急救藥物，臨時用藥仍只能由病區(qū)護士配置。PIVAS是按醫(yī)囑的執(zhí)行時間分批次配置輸液，并分批次下送各病區(qū)，而臨床病人的輸液量有大有小，不能很好地兼顧部分輕重病人的

19、不同需求。5.5  不完善的信息系統(tǒng)  PIVAS的醫(yī)囑生成、傳輸、標簽的打印、條形碼的掃描都依賴于電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，系統(tǒng)的穩(wěn)定和功能的優(yōu)化對PIVAS的整個流程都很重要，特別是功能的優(yōu)化對工作的改進有著舉足輕重的作用。藥師審方更需要合理用藥信息系統(tǒng)的支持，畢竟憑個人經(jīng)驗的時代已經(jīng)過去，面對數(shù)千種藥品和難以計數(shù)的藥品之間的相互作用，只有依靠信息系統(tǒng)的支持，才能正確審方，保證安全用藥，但國內(nèi)的審方系統(tǒng)仍需不斷完善。5.6  集中配置增加了配制部門的風險  靜脈藥物的集中配置使PIVAS成為一個工作量大、風險高的科室，每天有上千袋液體，上萬支靜脈用藥都通過PIV

20、AS安全配置后送入臨床，可見其責任重大，稍一粗心，又可能引發(fā)用藥不良事件，這就要求每個工作人員不但要有較高的專業(yè)素質(zhì)和高度的責任心，還應(yīng)有奉獻精神和過強的心理素質(zhì)。5.7  缺乏政策的扶持  PIVAS的建設(shè)投入成本高，單次投入在百萬元以上。而且空調(diào)凈化機組的不間斷運行、輸液標簽的使用使日常消耗性費用居高不下，軟、硬件維護費用較大，目前國內(nèi)除云南等少數(shù)個別省之外，又沒有實行靜脈藥物配置的收費制度，從而很大程度上限制了PIVAS的發(fā)展。5.8  其他問題  醫(yī)囑更改導致藥品停配、更換、造成藥品浪費；錯送、錯收以及護士找不到藥等引起的扯皮時有發(fā)生，增加了工作的繁雜；由于集中配置，藥品可以整合，但由于不確定性操作上有難度，病人