神經(jīng)內(nèi)科病歷模板

1、神經(jīng)內(nèi)科病歷模板 神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（ 1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長(zhǎng)短等。（ 2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（ 3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。（ 4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過(guò)程。（ 5）抽搐：初發(fā)年齡、有無(wú)先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過(guò)去治療情況，間歇期有無(wú)其他癥狀。（ 6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（ 7）視力障礙：有無(wú)復(fù)視、視力減退等。2過(guò)去史有無(wú)腦炎、腦膜炎、慢性支氣

2、管炎、 外傷、中毒、 寄生蟲(chóng)病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。3個(gè)人史嗜好、 飲食習(xí)慣、 工作能力、 社會(huì)環(huán)境、 性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)生產(chǎn)經(jīng)過(guò)、身體和智力的發(fā)育情況。4 家族史 : 要突出遺傳史， 對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。5體格檢查應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜音。6. 神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查（ 1）一般情況：意識(shí)、定向力、記憶力、失語(yǔ)、構(gòu)音、智力。（ 2）顱神經(jīng)檢查。（3）運(yùn)動(dòng)：步態(tài)、肌力（05級(jí)）、肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格（Romberg）征、不自主運(yùn)動(dòng)。（ 4）感覺(jué)：

3、淺（痛、觸、溫）、深（震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)）、復(fù)合感覺(jué)（皮層感覺(jué)）（定位、辨質(zhì)、體形覺(jué)）。（ 5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足賺反射、肛門(mén)反射）病理反射 霍夫曼（ Hoffmann ）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（ Babinski ）征、戈登（ Gordon ）征、卡達(dá)克（Chaddock）征。（ 6）括約肌功能。（ 7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。（ 8）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig ）征、布魯辛斯基（ Brudzinsk

4、i ）征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1精神狀態(tài)意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力。計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。2顱神經(jīng)（ 1）嗅神經(jīng) 嗅覺(jué)正覺(jué)。（ 2）視神經(jīng)神力 近視力 左 0 7 右 0 8遠(yuǎn)視力（因臥床未查）視野指測(cè)無(wú)缺損。眼底視盤(pán)邊緣清，生理凹陷存在，動(dòng)脈變細(xì)，銅絲狀，動(dòng)脈：靜脈=1： 3，反光增強(qiáng)，有靜脈交叉壓跡。瞬目反射 存在（ 3） 動(dòng)眼神經(jīng)、 滑車(chē)神經(jīng)、 展神經(jīng) 瞼裂對(duì)稱(chēng)， 無(wú)上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2. 5mnp等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。（ 4）三叉神經(jīng)右面部痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；左面部痛、觸覺(jué)存在，顳頰部無(wú)肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好

5、，張口下頜無(wú)偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（ 5）面神經(jīng)兩側(cè)面部對(duì)稱(chēng)，無(wú)面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，雙眼閉合好，舌前2/3 味覺(jué)正常。（6）聽(tīng)神經(jīng) 雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中，Schwabach試驗(yàn)正常。（ 7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲 音無(wú)嘶啞，飲水無(wú)嗆咳，發(fā)（ 阿 ” 音時(shí)右側(cè)軟愕上提稍弱， 懸雍垂略左偏， 咽反射遲鈍，舌后 1/3 味覺(jué)存在。（ 8）副神經(jīng) 轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動(dòng)力均弱，胸鎖乳突肌上部無(wú)萎縮。（ 9）舌下神經(jīng) 張口時(shí)舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無(wú)萎縮及纖顫。3運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動(dòng)員。不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)。

6、肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。肌力：右上肢0 級(jí)，右下肢I(xiàn)I III 級(jí)，左側(cè)肢體V 級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無(wú)法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無(wú)法完成。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成。步態(tài)：無(wú)法進(jìn)行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握拳5s 后松開(kāi)，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s ；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚(yú)際肌和腓腸肌，均可見(jiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s 。4感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)：右半身痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退，左半身痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，溫覺(jué)、冷覺(jué)未查，詳見(jiàn)感覺(jué)查圖。深感覺(jué)：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失，深部壓痛感減弱，左側(cè)肢體正常，見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。復(fù)合感覺(jué)：右半身圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、皮膚定位覺(jué)消失，左半身正常。5反射深反射： 左側(cè)肱二頭肌腱、 肱三頭肌腱、 燒骨膜反射、 膝腱、踝腱反射升+，右側(cè)+。無(wú)髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，歷反射消失；左側(cè)均存在。肛門(mén)反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯基征( Babinski )恰多克征( Chaddock ) ， 奧本漢姆征( Oppenheim) ， 戈登征 ( Gordon ) ，羅索里摩征( Rossolimo )，右側(cè)霍夫曼征( Hof