根管治療的步驟和注意事項(xiàng)

1、根管治療的步驟和注意事項(xiàng)根管治療是修復(fù)的基礎(chǔ)。一、根管治療的適應(yīng)證和禁忌證1適應(yīng)證：各種類(lèi)型的牙髓病和根尖周??；牙髓牙周綜合征；修復(fù)前有可疑牙髓病變的牙，修復(fù)錯(cuò)位牙等可能導(dǎo)致的牙髓暴露的牙齒等。2禁忌證：無(wú)功能或無(wú)修復(fù)價(jià)值的牙；無(wú)足夠牙周支持的牙；患牙預(yù)后不良、患者不能合作、患者有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。二、根管治療的術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及X 線(xiàn)征檢查明確診斷。診斷明確后， 制定根管治療計(jì)劃， 并向患者講明治療方案， 可能出現(xiàn)的問(wèn)題及根管治療的費(fèi)用，經(jīng)患者知情同意后再進(jìn)行治療。器械準(zhǔn)備：高壓消毒的金屬器械， 5.25%次氯酸鈉或 3%雙氧水，生理鹽水， 75% 乙醇或

2、碘伏，牙膠尖，根管充填糊劑，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x等等。三、髓腔入口的制備（開(kāi)髓）1必要時(shí)行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧蘭麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。2. 開(kāi)髓：首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織，并穿入髓腔；然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂コ克桧?，使髓室充分暴露；最后用金剛砂鉆修整洞形。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：髓室壁與根管壁連續(xù)流暢， 并且不對(duì)器械產(chǎn)生阻力， 保證器械可循直線(xiàn)進(jìn)入根管彎曲處。髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露， 又要盡量少破壞健康牙體組織， 并應(yīng)避免發(fā)生牙頸部臺(tái)階、穿孔及髓室底的過(guò)度切削和穿孔等。3髓腔初步清理：開(kāi)髓后，先用鋒利的挖匙去除髓室內(nèi)容物，用尖探針探查根管口，使根管口充

3、分暴露，再用倒鉤髓針去除根髓。如果牙髓已壞死可配合 5.25%次氯酸鈉溶液沖洗進(jìn)行清理。對(duì)于細(xì)小的根管， 可用 6#10#K銼做初始預(yù)備， 殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預(yù)備過(guò)程中用根管擴(kuò)大器械去除。主意：后牙細(xì)小的根管需用 6-10# 銼預(yù)備之后才可用拔髓針拔髓。四 .尋找根管口根管口是指髓室與根管的交界處， 或髓室底與根管的移行部。 根管口的定位是每一個(gè)根管正確定位的關(guān)鍵步驟。 單根管牙的髓室和根管為連續(xù)的管狀， 很難從形態(tài)上辨認(rèn)根管口； 多根牙則有呈漏斗狀的根管口， 但要仔細(xì)地處理牙冠部髓室里的內(nèi)容物后才能找到根管口。臨床上，多根管牙若因某些原因， 尋找根管口有困難時(shí)， 除了

4、應(yīng)用牙齒髓腔解剖形態(tài)的知識(shí)外，還可結(jié)合使用下列方法來(lái)幫助尋找根管口。1多根管牙常因增齡性變化或修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，或髓石，或髓腔鈣化，或根管形態(tài)變異等情況， 而使根管口不易查找時(shí)， 可借助于牙齒的三維立體解剖形態(tài)，從各個(gè)方向和位置來(lái)理解和看牙髓腔的解剖形態(tài)； 并采用多種角度投照法所1 / 9拍攝的 X 線(xiàn)片來(lái)了解和指出牙根和根管的數(shù)目、形狀、位置、方向和彎曲情況；牙根對(duì)牙冠的關(guān)系； 牙根及根管解剖形態(tài)的各種可能的變異情況等。2可以使用超聲技術(shù)除去磨牙髓腔內(nèi)牙頸部位的遮攔根管口的牙本質(zhì)領(lǐng)圈，以便充分暴露髓室底的根管口。3采用能溶解和除去髓腔內(nèi)壞死組織的根管沖洗劑，如 5.25%的次氯酸鈉，徹底清

5、理髓室后，根管口就很可能被察覺(jué)出來(lái)。4探測(cè)根管口時(shí)，應(yīng)注意選擇髓室底較暗處的覆蓋在牙骨質(zhì)上方的牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)上作徹底地探查 , 并且還應(yīng)注意按照根管的方向進(jìn)行探查。5髓室底有幾條發(fā)育溝，都與根管的開(kāi)口方向有關(guān)，即沿髓室底的發(fā)育溝移行到根管口。所以應(yīng)用非常銳利的根管探針沿著發(fā)育溝搔刮， 可望打開(kāi)較緊的根管口。6當(dāng)已經(jīng)指出一個(gè)根管時(shí)，可估計(jì)其余根管的可能位置，必要時(shí)可用小球鉆在其根管可能或預(yù)期所在的發(fā)育溝部位除去少量牙本質(zhì)， 然后使用銳利探針試圖刺穿鈣化區(qū)，以找出根管口， 除去牙頸部的牙本質(zhì)領(lǐng)圈以暴露根管口的位置。 注意鉆磨發(fā)育溝時(shí)不要過(guò)分地加深或磨平發(fā)育溝， 以免失去這些自然標(biāo)志而向側(cè)方磨

6、削或穿刺根分叉區(qū)。7. 在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦過(guò)髓底以去碘，著色較深的地方常為根管口或發(fā)育溝。1. 尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。髓室底：堅(jiān)硬的牙本質(zhì)，無(wú)卡住的感覺(jué)。根管口：一定的壓力，探針能進(jìn)入少許，有卡住，此時(shí)可再用 X 線(xiàn)確定是否是根管口。用 6#、8#、10#銼，逐步擴(kuò)通根管。2. 有的根管口 1-2mm處彎曲，應(yīng)去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用 2#長(zhǎng)圓鉆鉆入根管口 1-2mm。應(yīng)注意隨時(shí)干燥髓室底， 黑色髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標(biāo)志。3. 可使用 EDTA，對(duì)尋找根管口有幫助。五、工作長(zhǎng)度測(cè)定確定工作長(zhǎng)度是為了根管預(yù)

7、備盡可能地止于根尖最狹窄處（牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界）。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：將距根尖0.5-1mm 處作為根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度。常規(guī)應(yīng)用平行投照X 片+根尖定位儀測(cè)定工作長(zhǎng)度。做根尖預(yù)備之前， 一定要有準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度。 06 或 08#銼并做尖端預(yù)彎插到估測(cè)根管長(zhǎng)度，預(yù)備根管到 10 或 15#銼進(jìn)入根管，并有嘬住的感覺(jué)，如果開(kāi)始根管直徑大于 10 或 15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長(zhǎng)測(cè)量。應(yīng)用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x注意事項(xiàng)：1. 有心臟起搏器的患者禁用。2. 對(duì)于根尖孔未形成或根尖嚴(yán)重破壞的病例，測(cè)量是不準(zhǔn)確的，必須與 X 線(xiàn)結(jié)合使用。3. 避免接觸金屬冠。4. 測(cè)量前應(yīng)用棉球吸干髓腔。注：根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明，有的根管

8、長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x不需干燥髓腔。5. 根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)支根管時(shí)，會(huì)通過(guò)側(cè)支根管形成短路，當(dāng)銼針到達(dá)側(cè)支根管口時(shí)即提示到達(dá)或超出根尖。 同理，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿， 它會(huì)提示超出根2 / 9尖。6. 根尖部分完全鈣化或是有充填物，銼與口腔粘膜之間無(wú)法形成回路，就無(wú)法測(cè)量。7. 常有能測(cè)到信號(hào)，但到不了根尖，原因多為牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖部分，銼針無(wú)法到達(dá)根尖狹窄處， 或者即使到了， 銼針與根尖區(qū)牙周膜之間也被牙本質(zhì)碎屑隔開(kāi)，因?yàn)檠辣举|(zhì)碎屑的電阻值是無(wú)法確定的，所以必然影響測(cè)量結(jié)果。8. 根尖定位儀雖然對(duì) 90%以上的根管條件都相當(dāng)準(zhǔn)確，所以絕不能完全依賴(lài)根尖定位儀 ，任何儀器都不是萬(wàn)能的。所以每次充填完成后

9、，最好還是要用 X 線(xiàn)證實(shí)一下是否恰充。9最好的根尖定位是：技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) +根尖定位儀 +X線(xiàn)相結(jié)合 。六、根管預(yù)備常用的根管預(yù)備方法主要為不銹鋼 K 銼、鎳鈦 K 銼聯(lián)合應(yīng)用 G鉆的逐步深入技術(shù)及逐步后退技術(shù)，預(yù)備原則如下：1. 根尖 1/3 預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度；2. 根管預(yù)備時(shí)一定保持根管濕潤(rùn)；3. 預(yù)備過(guò)程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管， 防止碎屑阻塞；4. 根管銼不可跳號(hào)；5. 對(duì)彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎；6. 為便于根管充填，根尖最小擴(kuò)大為 25#；7. 主尖銼一般比初尖銼大 2-3 號(hào)。后牙根管通暢和預(yù)備： 10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。 21

10、mm長(zhǎng)的 08#K 銼是最有效的穿通根管的工具。 注意將銼尖端 1mm預(yù)彎。 根管通暢時(shí)大量 NaOCl 沖洗： NaOCl沖洗溶解碎屑。 每次 1-2mm銼入根管， NaOCl沖洗，反復(fù)重復(fù)每次加深 1-2mm。當(dāng) 08#銼達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照 X 片確定；并作上下提拉動(dòng)作，擴(kuò)根管，直到 10#銼可自由到達(dá)工作長(zhǎng)度。 EDTA、超聲波根管預(yù)備與 NaOCl結(jié)合也可預(yù)備鈣化根管。逐步后退技術(shù)：1. 確定工作長(zhǎng)度。2. 根尖預(yù)備：1）將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)達(dá)動(dòng)器械進(jìn)行根管擴(kuò)大。2）順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60 度，然后輕輕向下加壓逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60 度，最后向外

11、提拉退出器械。3）退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴(kuò)根管，直到器械能無(wú)阻力地到達(dá)操作長(zhǎng)度，換用大一號(hào)器械擴(kuò)大根管。4）預(yù)備過(guò)程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用 3%過(guò)氧化氫液或 5.25%次氯酸鈉沖洗根管。5）根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼大 2-3 個(gè)號(hào)。例如，當(dāng)初尖銼為 20#時(shí)，主尖銼應(yīng)為 30#或 35#。6）為防止在預(yù)備過(guò)程中發(fā)生根管阻塞，然后換用大號(hào)器械之前，可先用小號(hào)器3 / 9械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤(rùn)滑根管壁。例如：根管工作長(zhǎng)度 20mm、初尖銼 15#的根管為例， 根尖預(yù)備時(shí)器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為： 15#-20#-15#

12、-25#-20# ，每個(gè)器械的操作長(zhǎng)度均為 20mm。3. 逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過(guò)器械每增加一號(hào)，工作長(zhǎng)度減少 1mm。在逐步后退預(yù)備時(shí)， 每更換大號(hào)器械前， 應(yīng)將主尖銼插入至操作長(zhǎng)度， 去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。例如：工作長(zhǎng)度為 20mm、主尖銼為 25#的根管，逐步后退時(shí)器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長(zhǎng)度依次為： 25#（20mm）-30#（ 19mm）-25#（20mm）-35#（ 18mm） -25# （20mm）-40# （17mm）-25# （20mm）-45# （16mm）。4. 根管中上部的預(yù)備：根管中上部可用G鉆進(jìn)行預(yù)備，

13、順序使用1#、2#、3#或 4#G鉆；每換用大一號(hào) G 鉆時(shí)，操作長(zhǎng)度減少 2mm，并將主尖銼器械插入至工作長(zhǎng)度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。應(yīng)用 G鉆時(shí)需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中 G鉆只能用于直根管部分， 不要進(jìn)入彎曲部分， 否則易形成臺(tái)階段或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。當(dāng)根管壁太薄時(shí)，應(yīng)多做頰舌向預(yù)備，不宜使用G鉆；當(dāng)根管太靠近根分叉時(shí)， 因?yàn)?G鉆在各個(gè)方向均衡切割， 不可能做側(cè)向加壓， 在這種情況下，應(yīng)使用手用銼作遠(yuǎn)離根分叉的預(yù)備。5. 根管壁的修整：主尖銼預(yù)彎達(dá)到工作長(zhǎng)度，使根管壁光滑。用側(cè)壓器檢查根管預(yù)備的錐度情況。

14、使與相應(yīng)的側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距根尖 1-2mm；根尖狹窄區(qū)明顯，并有明顯的停頓；根尖區(qū)幾 mm內(nèi)無(wú)碎屑沉積；根管壁光滑無(wú)臺(tái)階；根管冠 2/3 錐度足夠，大于牙膠的錐度和相應(yīng)的側(cè)壓器的錐度。逐步深入技術(shù)：1. 根管中上部的預(yù)備：參考術(shù)前 X 線(xiàn)片，用 10#和 15#K銼疏通根管后，再用 20#和 25#K 銼擴(kuò)大根管的冠三分之二；然后使用 2#和 3#G鉆進(jìn)一步敞開(kāi)根管的中上部。G鉆通過(guò)具有恒定速度的慢速手機(jī)驅(qū)動(dòng)，并輕輕向下加壓進(jìn)行切削。更換器械時(shí)使用3%過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗根管。2確定工作長(zhǎng)度（同前）3根尖預(yù)備：根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同， 根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼

15、大 2 個(gè)或 3 個(gè)順序號(hào)。4逐步后退預(yù)備：這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備 3-4 個(gè)階梯。5根管壁的修整（同前）使用逐步深入技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：由于工作長(zhǎng)度的測(cè)量是在根尖預(yù)備時(shí)進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前， 應(yīng)能4 / 9根據(jù)術(shù)前 X 線(xiàn)片較為準(zhǔn)確地推測(cè)根管的工作長(zhǎng)度或用根尖定位儀測(cè)定初步工作長(zhǎng)度。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：1側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距工作長(zhǎng)度1-2mm處；2主牙膠尖可以較容易地進(jìn)入到根管的尖部；3盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大小；4根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓；5根管壁光滑無(wú)臺(tái)階；6預(yù)備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無(wú)偏移。兩種根管預(yù)備的評(píng)價(jià)：逐步后退

16、和逐步深入方法的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題： 逐步后退法是最常用的方法， 優(yōu)點(diǎn)很多。逐步后退法的缺點(diǎn)：銼易被卡住，切割費(fèi)力；根尖區(qū)易有大量的碎屑堆積，或?qū)⑺樾纪瞥龈饪?；預(yù)備后造成根管變直，形成臺(tái)階，喪失工作長(zhǎng)度。逐步深入法的優(yōu)點(diǎn)：在銼進(jìn)入根尖 1/3 之前，能去除大部分的牙髓等；能獲得良好的進(jìn)入根尖 1/3 的直線(xiàn)通道；避免冠部 2/3 的牙本質(zhì)的阻力，減少根尖部碎屑的堆積；沖洗器和液體能進(jìn)入更深；避免工作長(zhǎng)度的減少。存在問(wèn)題：易造成臺(tái)階、穿孔；細(xì)小或閉鎖根管應(yīng)先作一定的預(yù)備才能用逐步深入方法；根管沖洗的原則：沖洗應(yīng)包括沖洗的次數(shù)，沖洗液的量和沖洗的深度。根管預(yù)備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應(yīng)沖洗

17、，每次沖洗液量在 1-2ml 以上。沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤(rùn)滑，溶解有機(jī)物，漂白。最常用的沖洗液是 NaOCl。根管預(yù)備一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行。 沖洗器應(yīng)為尖端側(cè)面開(kāi)口。 沖洗器應(yīng)疏松地置于根管內(nèi)。 機(jī)械沖洗作用只發(fā)生在沖洗器到達(dá)的部位， 因此，沖洗器應(yīng)放到足夠的深度，沖洗的速度不要過(guò)快，力量不要過(guò)大。彎曲根管預(yù)備的方法與技巧：1. 應(yīng)用逐步后退法注意問(wèn)題：彎度偏大的根管少用旋轉(zhuǎn)力，多用提拉力，少用擴(kuò)大針，多用根管挫， 過(guò)彎過(guò)曲的根管先預(yù)彎器械再進(jìn)入， 小彎碼的根管器械易變形扭曲，其使用次數(shù)應(yīng)受限制；可使用含 EDTA或次氯酸鈉的液體或凝膠。2. 應(yīng)用平衡力法： 順轉(zhuǎn) 90-180 度，

18、進(jìn)入根管，逆轉(zhuǎn) 180-360 度，下壓器械，再順轉(zhuǎn) 180-360 度提拉退出根管外；注意：過(guò)細(xì)過(guò)彎根管使用此法慎重， 旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)減少 ( 其斷針率小于逐步后退法 ) ；鈣化根管預(yù)備注意：1. NaOCl 的大量沖洗；2. 根管銼緩慢進(jìn)入根管；3. 每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼；4到達(dá)工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照 X 線(xiàn)確定；5 / 95使用 EDTA糊劑或液體輔助預(yù)備；6超聲波輔助預(yù)備。7. 充分?jǐn)U大根管口和已擴(kuò)通的根管部分。8. 可以使用鎳鈦根管口擴(kuò)大器打通根管口。根管預(yù)備中的問(wèn)題：1. 工作長(zhǎng)度的喪失原因：根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。預(yù)防原則：參考點(diǎn)固定；止動(dòng)片位置固

19、定；預(yù)彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致； X 線(xiàn)投照角度要一致；保持根管的原形預(yù)備；反復(fù)用小號(hào)的銼通暢根管，逐號(hào)預(yù)備根管。2. 根管堵塞：原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。預(yù)防原則：開(kāi)髓之前去凈齲壞組織和無(wú)基釉等，根管口預(yù)備要充分；大的充填體開(kāi)髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過(guò)度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下預(yù)備根管；處理方法：試用 15#K 銼或擴(kuò)大器通過(guò)堵塞處， 10#K 銼尖端 3-4mm彎成 45 度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入， 尋找卡住的感覺(jué)， 一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過(guò)

20、堵塞部。并照 X 線(xiàn)確定。 EDTA幫助通暢根管。如果堵塞部不能通過(guò)，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；必要時(shí)根尖手術(shù)。3. 肩臺(tái)形成：原因：根管銼無(wú)預(yù)彎，肩臺(tái)形成等。換銼過(guò)快，跳號(hào)。預(yù)防肩臺(tái)形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備步驟準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度髓腔內(nèi)充滿(mǎn) NaOCl預(yù)彎 06#， 08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用逐步根管銼預(yù)備法， 1-3mm 短程提拉。早發(fā)現(xiàn)肩臺(tái)可去除， 25#或 30#銼產(chǎn)生的肩臺(tái)去除較困難。方法同通過(guò)根管堵塞物。4. 器械折斷：預(yù)防原則：及時(shí)更換新銼；根管銼達(dá)到工作長(zhǎng)度后，只能做銼的動(dòng)作， 1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn) H 銼的使用： H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運(yùn)

21、動(dòng)。處理方法：器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械 2mm，用小血管鉗取出；器械折斷于根管深部，用超聲波方法；6 / 9折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應(yīng)行根尖手術(shù)；折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預(yù)后較好；如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應(yīng)手術(shù)。5. 根管預(yù)備不足或過(guò)度：預(yù)防原則：熟悉根管解剖形態(tài)；X 線(xiàn)應(yīng)能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時(shí)換銼；預(yù)彎根管銼；小號(hào)銼應(yīng)做充分預(yù)備（ 08#-20# ）；達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)不能做旋轉(zhuǎn)預(yù)備；使用 H 銼前應(yīng)先使用同號(hào)的 K 銼預(yù)備；換大一號(hào)銼之前，該銼應(yīng)能在根管內(nèi)自由出入；細(xì)小的彎曲根管應(yīng)盡量使用小號(hào)銼充分預(yù)備，避免堅(jiān)硬的大好銼；向彎曲相反方向預(yù)備。6

22、. 發(fā)生側(cè)穿情況：處理：穿孔處用Ca(OH)2封閉 +永久充填材。穿孔小于 1mm(探針尖或 10#銼) ，預(yù)后良好；大于 1mm，長(zhǎng)期療效不肯定。穿孔發(fā)生后只能用生理鹽水沖洗，不能封FC或 CP，只能封 Ca(OH)2糊劑。七、根管消毒兩次治療間期，經(jīng)預(yù)備的根管需進(jìn)行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。對(duì)于活髓牙如冠折露髓及因修復(fù)要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行一次根管治療，不需根管封藥。根備完成后可使用超聲根管治療儀蕩洗消毒。常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥，具體操作如下：用適量生理鹽水或碘甘油將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀， 可用紙尖或棉捻導(dǎo)入已預(yù)備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫

23、封；要求至少封一周以上。八、根管充填根管經(jīng)預(yù)備、 消毒后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密充填， 有效消滅死腔， 阻斷來(lái)自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細(xì)菌和污染物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無(wú)疼痛或其不適，根管無(wú)臭味，無(wú)滲出液，竇道完全閉合即可進(jìn)行根管充填。常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術(shù)，材料主要選用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和根管封閉劑。主牙膠尖的選擇：可自由地進(jìn)入距根尖 1-2mm，并有緊縮感；與主尖銼相一致或稍大；能達(dá)到工作長(zhǎng)度 0.5mm內(nèi)；在根尖狹窄處被阻。根充注意事項(xiàng)：根充糊劑應(yīng)只涂于根管壁；使用紙捻或主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長(zhǎng)度；側(cè)壓器應(yīng)能達(dá)到距工作長(zhǎng)度1-2mm；一般插入 2-3 根與側(cè)壓器錐度一致的輔尖；術(shù)后根尖

24、片發(fā)現(xiàn)如果主尖短或超2mm，應(yīng)重新充填。7 / 9側(cè)向加壓充填技術(shù)：原則：副牙膠尖應(yīng)與側(cè)壓器一致或少?。恢餮滥z尖應(yīng)與根尖區(qū)密合；側(cè)壓器進(jìn)入根管前，應(yīng)干凈；用止動(dòng)片標(biāo)記側(cè)壓器的深度；側(cè)壓器的錐度應(yīng)小于根管的錐度；預(yù)先選擇，預(yù)彎和試插入側(cè)壓器；拔出側(cè)壓器前，應(yīng)向側(cè)方加壓，使側(cè)壓器松動(dòng)；側(cè)向加壓力量不宜過(guò)大；副牙膠尖應(yīng)蘸糊劑。1選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應(yīng)能無(wú)阻力地插入至距工作長(zhǎng)度1-2mm；2試尖：根管充填前需進(jìn)行試尖，主尖的大小通常與主尖銼一致。選擇相應(yīng)大小的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖， 根據(jù)操作長(zhǎng)度用鑷子在主尖相應(yīng)部位夾一壓痕，將其插入根管內(nèi)至正好到達(dá)作好標(biāo)記的工作長(zhǎng)度處， 插至工作長(zhǎng)度處應(yīng)有摩擦感，

25、如不能到達(dá)工作長(zhǎng)度則應(yīng)換小一號(hào)牙膠尖， 如果無(wú)摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。拍插有主尖的 X 線(xiàn)片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置， 如 X 片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖 2-3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖 3mm以上，則需重新行根尖預(yù)備和試尖。3放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉緩慢插至工作長(zhǎng)度；4側(cè)向加壓法：側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長(zhǎng)度 1-2mm處，放置幾秒鐘，旋轉(zhuǎn) 180 度后退出側(cè)向加壓器； 沿形成的空隙插入副牙膠尖， 如此反復(fù)操作直至整個(gè)根管充填緊密，加壓器只能進(jìn)入根管口2-3mm為止。5垂直加壓：用燒熱的挖匙將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直回壓，使牙膠緊密充填根管頸 1/3 區(qū)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：1適充：根充材料距根尖2mm，根管充填致密；2欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；3超充：根充材料超出根尖。根管充填的問(wèn)題與對(duì)策：1. 主牙膠尖不能達(dá)到工作長(zhǎng)度：原因：牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；肩臺(tái)形成；根管錐度