《藥 理 學(xué)》充血性心力衰竭

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestive heart failure ，CHF是一種多原因多表現(xiàn)的是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病超負(fù)荷心肌病”，此時(shí)心臟不，此時(shí)心臟不能將靜脈回心血量充分地排出，而造成動(dòng)脈系統(tǒng)供血不能將靜脈回心血量充分地排出，而造成動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足及靜脈系統(tǒng)淤血，引起的一系列臨床癥狀和體征，故足及靜脈系統(tǒng)淤血，引起的一系列臨床癥狀和體征，故又稱為慢性心功能不全又稱為慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency） 靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血一、一、CHF時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化時(shí)心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化 1 1、功能變化、

2、功能變化 收縮功能障礙收縮功能障礙：心肌收縮力量減少，速度減小，導(dǎo)致：心肌收縮力量減少，速度減小，導(dǎo)致心輸出心輸出量下降。量下降。 舒張功能障礙舒張功能障礙：心室舒張功能不全；心室舒張功能不全； 心室的順應(yīng)性：心室的順應(yīng)性：V V/ /P ,P ,反應(yīng)心室壁僵硬度。反應(yīng)心室壁僵硬度。 順應(yīng)性順應(yīng)性 擴(kuò)張阻力擴(kuò)張阻力 充盈充盈 心輸出量心輸出量 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化：心輸出量心輸出量 心率心率 心肌耗氧量（收縮力，心率，心室壁張力）心肌耗氧量（收縮力，心率，心室壁張力） 前負(fù)荷和后負(fù)荷、前負(fù)荷和后負(fù)荷、 2、結(jié)構(gòu)變化結(jié)構(gòu)變化 心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞凋亡和/ /或壞死（心肌細(xì)

3、胞數(shù)量或壞死（心肌細(xì)胞數(shù)量 ） 心肌細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增心肌細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增 加，心肌組織纖維化加，心肌組織纖維化 心肌肥厚與心室重構(gòu)（心肌重量心肌肥厚與心室重構(gòu)（心肌重量 ，致形態(tài)，致形態(tài) 和功能改變）和功能改變）二、二、CHF神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化） 1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 心排出量心排出量 壓力感受器刺激壓力感受器刺激 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 早期：心收縮力加強(qiáng)早期：心收縮力加強(qiáng)-代償作用代償作用 后期：后期：NE濃度升高濃度升高 血管收縮血管收縮 后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌肥厚心肌肥厚 心率心率 心率失

4、常心率失常 2、腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活激活早期早期: CHF時(shí)腎血流量時(shí)腎血流量 醛固酮分泌醛固酮分泌 水鈉潴留水鈉潴留 血流量血流量長(zhǎng)期：長(zhǎng)期： 收縮血管收縮血管 后負(fù)荷后負(fù)荷 ；水鈉潴留；水鈉潴留 前負(fù)荷前負(fù)荷 加重加重CHF 促進(jìn)生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，細(xì)胞外基質(zhì)合成促進(jìn)生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，細(xì)胞外基質(zhì)合成 心肌肥厚心肌肥厚 2）、內(nèi)皮素增多：）、內(nèi)皮素增多：收縮血管，促生長(zhǎng)致心室重構(gòu)收縮血管，促生長(zhǎng)致心室重構(gòu) 3）、腫瘤壞死因子（、腫瘤壞死因子（TNF-）增多增多（巨噬細(xì)胞、（巨噬細(xì)胞、 心肌細(xì)胞分泌）促進(jìn)炎癥反應(yīng)，負(fù)性肌力作用心肌細(xì)胞分泌）促進(jìn)炎癥

5、反應(yīng)，負(fù)性肌力作用 4）、心房鈉尿肽、）、心房鈉尿肽、EDRF、PGI2：排鈉利尿、擴(kuò)張排鈉利尿、擴(kuò)張 血管血管（多為有益（多為有益）3、內(nèi)源性調(diào)節(jié)物質(zhì)的釋放、內(nèi)源性調(diào)節(jié)物質(zhì)的釋放1 1）、精氨酸加壓素增多：精氨酸加壓素增多：收縮血管，增加負(fù)荷收縮血管，增加負(fù)荷1. 正性肌力藥物正性肌力藥物 1）強(qiáng)心苷類）強(qiáng)心苷類 : 地高辛，地高辛，2）非苷類正性肌力藥物：）非苷類正性肌力藥物： 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng), 維司力農(nóng)；維司力農(nóng)； -受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺2 . 減負(fù)荷藥物減負(fù)荷藥物 1） 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：卡托普利，氯沙坦血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

6、：卡托普利，氯沙坦 2） -受體阻斷藥受體阻斷藥: 美托洛爾美托洛爾 3）利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米 4）其它擴(kuò)張血管藥：鈣拮抗劑（）其它擴(kuò)張血管藥：鈣拮抗劑（氨氯地平）氨氯地平）； 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 （硝酸酯類）硝酸酯類）3.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚藥逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚藥: ACEI:卡托普利等卡托普利等四、治療四、治療CHF藥物的分類藥物的分類（一）（一）強(qiáng)心苷（甙）強(qiáng)心苷（甙） cardiac glycoside 【來(lái)源】來(lái)源】來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋

7、地黃類洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有藥物。臨床常用的有 地高辛地高辛(digoxin,中效類中效類), 洋地黃毒洋地黃毒苷苷(digitoxin，慢效類慢效類) 及及毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide，速效類速效類)。一、正性肌力藥物一、正性肌力藥物OOOOHOHCH3HCH3HC16H31O531417BACD甾核甾核 內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)三分子洋地黃毒糖三分子洋地黃毒糖地高辛的化學(xué)結(jié)構(gòu)地高辛的化學(xué)結(jié)構(gòu) 苷元苷元( 配基配基 )體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) (%) 時(shí)間時(shí)間 失時(shí)間失時(shí)間 方式方式 (%)洋地黃

8、毒苷洋地黃毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝為主肝為主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 腎排腎排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少少 minmin毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少少 min min 腎排腎排【藥理作用】【藥理作用】 1、對(duì)心臟的作用、對(duì)心臟的作用（1）正性肌力作用）正性肌力作用 a) 加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力： 1) 加快心肌收縮速度加快心肌收縮速度, 縮短收縮期縮短收縮期: 相對(duì)延長(zhǎng)舒張期相對(duì)延長(zhǎng)舒張期,回流量回流量; b

9、) 增加心輸出量增加心輸出量: 正性肌力作用，消除交感神經(jīng)張力，無(wú)明顯正性肌力作用，消除交感神經(jīng)張力，無(wú)明顯地收縮血管作用，心輸出量增加。地收縮血管作用，心輸出量增加。 c) 降低心臟的耗氧量降低心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率) 對(duì)對(duì)CHF心臟心臟收縮力 耗氧量; 心排血量心室容積心室容積室壁張力耗氧量; 心率耗氧量 總耗氧量總耗氧量；強(qiáng)心苷作用機(jī)制強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制（約酶活性部分抑制（約20） Na Na-Ca2+交換交換 內(nèi)內(nèi)Ca2+（ Ca2+內(nèi)流、釋放內(nèi)流、釋放) ) 中毒機(jī)制中毒機(jī)制：酶活性抑制酶活

10、性抑制 30% 中毒中毒 （心律失常）（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng)（治療量）（治療量）（過(guò)量）（過(guò)量）接近閾電位接近閾電位 自律性自律性 0 0相除極速度、幅度相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制傳導(dǎo)抑制（2 2）負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用 (減慢心率減慢心率) 治療量：治療量： 對(duì)對(duì)CHF心臟：心臟： 1. 1.心肌收縮力心肌收縮力增敏主動(dòng)脈竇弓壓力感受器增敏主動(dòng)脈竇弓壓力感受器反射反射性性興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng) 竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性 心率心率 ； 增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性

11、可用阿托品對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯?？捎冒⑼衅穼?duì)抗心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯。(3)(3)對(duì)心臟電生理特征的影響：對(duì)心臟電生理特征的影響：直接作用直接作用( (對(duì)心肌細(xì)胞）；間接作用（通過(guò)迷走神經(jīng)）對(duì)心肌細(xì)胞）；間接作用（通過(guò)迷走神經(jīng)）電生理電生理1)1)自律性：竇房結(jié)自律性：竇房結(jié): : 加強(qiáng)迷走神經(jīng)，降低竇房頻率加強(qiáng)迷走神經(jīng)，降低竇房頻率 機(jī)制：迷走神經(jīng)加速機(jī)制：迷走神經(jīng)加速K+外流外流膜電位膜電位與閾電位距離與閾電位距離自律性自律性 浦氏纖維：浦氏纖維：抑制浦氏纖維抑制浦氏纖維Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K K+ +最大舒張最大舒張 電位電位自律性自律性 異位節(jié)律異位節(jié)

12、律2)2)傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性: : 房室結(jié)：房室結(jié)：迷走神經(jīng)興奮性迷走神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)傳導(dǎo) Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K K+ +最大舒張電位最大舒張電位傳導(dǎo)3)3)有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期: : 心房：心房：迷走神經(jīng)加速迷走神經(jīng)加速K+外流外流 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 浦氏纖維：浦氏纖維：抑制浦氏纖維抑制浦氏纖維Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K K+ +最大最大 舒張電位舒張電位動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期對(duì)心肌電生理的作用對(duì)心肌電生理的作用電生理特性電生理特性 竇房結(jié)竇房結(jié) 心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 浦肯野纖維浦肯野纖維自律性自律性

13、 降低降低 增高增高傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 減慢減慢有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 縮短縮短 縮短縮短2 . 2 . 對(duì)腎臟的作用（對(duì)腎臟的作用（利尿）利尿） 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 心輸出量心輸出量 腎血流量腎血流量 Na+-K+-ATP酶酶 （腎小管細(xì)胞）（腎小管細(xì)胞） Na+重吸收重吸收 利尿利尿 腎血流量腎血流量 抑制抑制RAASRAAS活性活性3. 3. 對(duì)血管的作用對(duì)血管的作用 正常人正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少，收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少， 心衰病人心衰病人強(qiáng)心苷抑制交感神經(jīng)收縮血管，外阻降強(qiáng)心苷抑制交感神經(jīng)收縮血管，外阻降低，血流增加。低，血流增加。 4、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：、對(duì)神經(jīng)系

14、統(tǒng)的作用： 交感交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：副交感神經(jīng)系統(tǒng)： 治療量治療量: 負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用 興奮迷走神經(jīng)中樞及外周興奮迷走神經(jīng)中樞及外周心率心率 ； 中毒量中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常各種心律失常 興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)嘔吐嘔吐; ; 嚴(yán)重中毒嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)行為或精神失常行為或精神失常, ,譫妄譫妄, ,驚厥驚厥。 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纖顫伴有心房纖顫,療效最好；:(高血壓,瓣膜關(guān)閉不全) 療效良好； :（心肌炎，嚴(yán)重心肌

15、損傷，肺源性心臟病，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，維生素B1缺乏所致） 療效較差；:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，大量心包積液） 效差，甚至無(wú)效。 二、心律失常：二、心律失常： 1 1 、心房纖顫、心房纖顫：400-650 次/分, 強(qiáng)心苷: 興奮迷走神經(jīng)負(fù)性頻率作用房室傳導(dǎo)房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)心室率心排出量改善循環(huán) 2 2、心房撲動(dòng)、心房撲動(dòng)：320-360次/分, 強(qiáng)心苷:不均勻地心房有效不應(yīng)期(ERP)折返激動(dòng)使撲動(dòng)變?yōu)轭潉?dòng)隱匿性傳導(dǎo)心室率； 3 3、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】【毒性反應(yīng)】【毒性反應(yīng)】（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量

16、的（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%60%） 1胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，（較常見(jiàn)，較早出現(xiàn)）， -興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受中樞所致。劇烈嘔吐可致失鉀； - 注意鑒別：是否由強(qiáng)心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。 2 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺(jué)異常：黃綠視癥黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一停藥指征之一。 3 3心毒性反應(yīng)心毒性反應(yīng)：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）1) 異位節(jié)律點(diǎn)自律性提高：異位節(jié)律點(diǎn)自律性提高：室性早搏：室性早搏：房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速，室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫。停藥指征之

17、一停藥指征之一。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制： .Na+-K+-ATP酶抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀 膜靜息電位或最大舒張電位變?。ㄘ?fù)值變小）接近閾電位，易被激動(dòng)自律性； 2) 2) 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀 靜息膜電位變小 零相斜率 傳導(dǎo)速度 3)3)竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。 心率心率 60 3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3 3注意藥物相互作用注意藥物相互作用： .奎尼丁奎尼?。涸黾拥馗咝辽锢枚?減少其腎臟清除,及置換出組織中地高辛合用時(shí)減少地高辛用量30-50%。 .排鉀利尿藥排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意

18、補(bǔ)鉀； .鈣拮抗劑鈣拮抗劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌 減量50%； .擬腎上腺素藥擬腎上腺素藥：提高心肌自律性對(duì)強(qiáng)心苷敏感性毒性; 給藥方法給藥方法二二. . 血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 及血管緊張素及血管緊張素受體拮抗藥受體拮抗藥 1. 1. 血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI) 卡托普利卡托普利（captopril） 依那普利（依那普利（enalapril） 西拉普利（西拉普利（cilazapril） 貝拉普利（貝拉普利（benazapril） 雷米普利（雷米普利（ramipril）血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 Ang 緩激肽緩激肽 PGI

19、2、NO ACE Ang 失活肽失活肽 舒血管舒血管 抗生長(zhǎng)增殖抗生長(zhǎng)增殖 收縮血管收縮血管 促促NE釋放釋放 促醛固酮分泌促醛固酮分泌 促細(xì)胞增殖促細(xì)胞增殖ACE抑制劑抑制劑1 1、治療、治療CHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制 ACEACE抑制藥抑制藥 抑制循環(huán)與局部組織抑制循環(huán)與局部組織ACE ACE Ang 緩激肽緩激肽擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運(yùn)動(dòng)耐量擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運(yùn)動(dòng)耐量 腎血管阻力，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)，腎血管阻力，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)， 尿量尿量減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留, ,降低血

20、容量，減輕降低血容量，減輕前負(fù)荷前負(fù)荷減少減少NA釋放，降低交感神經(jīng)對(duì)血管的張力，保護(hù)心臟釋放，降低交感神經(jīng)對(duì)血管的張力，保護(hù)心臟抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制Ang增加心肌細(xì)胞內(nèi)增加心肌細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA含量，增加蛋白合成含量，增加蛋白合成Ang Ang受體受體 激活多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑Ang與與AT1 結(jié)合結(jié)合 激活激活PLC 三磷酸肌醇、二酰甘油三磷酸肌醇、二酰甘油 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca 2+ 激活激活C-fosxc-myc 促細(xì)胞生長(zhǎng)促細(xì)胞生長(zhǎng)激活酪氨酸蛋白激酶通路激活酪氨酸

21、蛋白激酶通路 激活核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子激活核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子 促細(xì)胞生長(zhǎng)促細(xì)胞生長(zhǎng)激活絲裂原激活的蛋白激酶（激活絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK） 核蛋白核蛋白 磷酸化磷酸化 促細(xì)胞生長(zhǎng)促細(xì)胞生長(zhǎng)2、臨床應(yīng)用廣泛用于治療臨床應(yīng)用廣泛用于治療CHF 改善血流動(dòng)力學(xué)，改善左心室功能改善血流動(dòng)力學(xué)，改善左心室功能 提高運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚提高運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚 改善生活質(zhì)量，降低死亡率改善生活質(zhì)量，降低死亡率 為治療為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、 地高辛合用地高辛合用一、藥理作用一、藥理作用 水鈉排泄水鈉排泄 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷利尿藥利尿藥 鈉排泄鈉排泄 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca

22、2+ 外圍阻力外圍阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 改善心功能，改善心功能， 緩解淤血癥狀緩解淤血癥狀二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用 輕度輕度CHF單用噻嗪類單用噻嗪類 中度中度CHF袢利尿藥或噻嗪類和袢利尿藥或噻嗪類和 留鉀利尿藥合用留鉀利尿藥合用 重度重度CHF、慢性慢性CHF的急性發(fā)作、的急性發(fā)作、 急性肺水腫急性肺水腫呋塞米呋塞米四四.受體阻斷藥受體阻斷藥美托洛爾美托洛爾（metoprolol）比素洛爾比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾卡維洛爾（carvedilol ） CHF 交感神經(jīng)活性增高交感神經(jīng)活性增高 心肌耗氧量，損傷心肌心肌耗氧量，損傷心肌 RAAS活性活性 受體下調(diào)（受體下調(diào)（ 肌漿網(wǎng)

23、攝入肌漿網(wǎng)攝入Ca 2+，加劇加劇 CHF收縮功能障礙）收縮功能障礙）一、藥理作用及機(jī)制一、藥理作用及機(jī)制 1 1、阻斷、阻斷受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性 2 2、上調(diào)、上調(diào)受體受體恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn)恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn) 心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性 3 3、抑、抑RAASRAAS和精氨酸加壓素的作用，擴(kuò)張血管，減輕和精氨酸加壓素的作用，擴(kuò)張血管，減輕 水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 4 4、減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注、減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注 5 5、抗心率失常作用，降低、抗心率失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率猝死的發(fā)生率 6 6、卡維洛爾阻斷、卡維洛爾阻斷受體，降低受體，降低后負(fù)荷。后負(fù)荷。二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用CHF 2. 2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等應(yīng)用注意應(yīng)用注意 1.1.小劑量（大劑量可加重心衰）小劑量（大劑量可加重心衰）2