腹水的診斷和治療ppt課件

1、腹水的診斷和治療腹水的診斷和治療 腹水的概念 正常情況:腹腔內(nèi)約有50ml的液體 光滑腹腔內(nèi)臟器 有助于腸的蠕動(dòng) 腹腔液體量超越200ml時(shí)稱為腹水 肝硬化腹水發(fā)活力制 尚未完全闡明，目前主要有以下幾種學(xué)說 充盈缺乏學(xué)說60年代 過度充盈學(xué)說或者泛溢學(xué)說70年代 周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(1988年) 選擇性肝腎學(xué)說(2019年) 肝腎相互作用學(xué)說把肝硬化腹水開展分成四個(gè)階段 腹水前期 反響性腹水期 頑固性腹水期 肝腎綜合征期 腹 水 前 期患者無腹水 無循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張和充盈缺乏 肝功能不全以及門靜脈高壓 神經(jīng)反射影響腎對(duì)鈉的處置 此時(shí)的鈉水潴留是自限性的 反響性腹水期經(jīng)過周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說方式出現(xiàn)腹水

2、腎臟鈉水潴留明顯添加 失代償，總血容量添加 大量舒血管物質(zhì)的釋放 引起全身周圍動(dòng)脈擴(kuò)張 頑固性腹水期 隨著總血管容量的添加 有效循環(huán)血量相對(duì)缺乏 刺激感受器及球旁安裝 交感神經(jīng)及抗利尿激素 腎素血管緊張素醛固酮 頑固性腹水期 外周血管對(duì)血管活性物質(zhì)敏感性低 腎臟對(duì)血管活性物質(zhì)反響敏感性高 腎血管收縮、血流減少 腎臟對(duì)鈉水重吸收添加 補(bǔ)充擴(kuò)張的血管血容量 肝腎綜合征期肝硬化失代償期血容量回補(bǔ) 缺乏以有效地抑制交感縮血管系統(tǒng)激活 導(dǎo)致腎血管進(jìn)一步收縮腎臟嚴(yán)重低灌注 缺乏以有效地抑制鈉水潴留激素的釋放 導(dǎo)致鈉水潴留進(jìn)一步加重和腎功能衰竭肝功能不全和門靜脈高壓引起 肝-腎神經(jīng)反射 為肝硬化腹水構(gòu)成中始

3、動(dòng)要素 腹水的性質(zhì) 漏出液 滲出液 外觀 淡黃、稀薄 深黃、混濁 透明 血性、膿性 比重 1.018 1.018 凝結(jié) 不自行凝結(jié) 易凝結(jié)(纖維蛋白) 粘蛋白實(shí)驗(yàn) 陰性 陽性 細(xì)胞數(shù) 300 500 炎癥要素 無 有 肝硬化腹水 多為漏出液 腹水白細(xì)胞或多形核細(xì)胞增多應(yīng)思索并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的能夠性 腹水多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于250個(gè)/m3對(duì)診斷SBP有重要意義，是抗生素治療的指征 肝硬化腹水 腹水量較大時(shí)，雖伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液 結(jié)合檢測(cè)肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的變化對(duì)肝腹水合并SBP的診斷、療效判別具有一定

4、意義 肝硬化腹水 應(yīng)指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并與滲出液腹水有重疊 近來有人主張用高SAAG血潔白蛋白濃度減去腹水白蛋白11g/L和低SAAG30u/L為陽性，診斷敏感性100%、特異性質(zhì)98.6%、準(zhǔn)確性99.2% 良性腹水與惡性腹水 常規(guī)檢查對(duì)鑒別良性、惡性腹水并不可靠 結(jié)合檢測(cè)幾種標(biāo)志物：纖維銜接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、鐵蛋白與溶菌酶等 ASLR(腹水-血清乳酸脫氫酶比率)與SAAG等結(jié)合檢測(cè)對(duì)良、惡性腹水鑒別的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性普通均在8090% 良性腹水與惡性腹水 鐵蛋白于惡性腹水時(shí)升高，溶菌酶那么降低 肝硬化腹水SAAG常增高，惡性腹水

5、時(shí)降低 結(jié)合ASLR測(cè)定，可提高鑒別率 腹水細(xì)胞染色體核型分析超4倍體異常可單獨(dú)做出惡性腹水的診斷 良性腹水與惡性腹水 惡性腹水的患者腹水與血清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素-8等的比值明顯高于肝硬化腹水 近年來國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出腹水端粒酶的檢測(cè)有助于癌性腹水的診斷 腹水的診斷 詳細(xì)訊問病史和體格檢查 腹水量超越500ml時(shí)，可出現(xiàn)挪動(dòng)性濁音，大量腹水可有液波震顫、臍疝等 腹水量超越200ml借助B型超聲可出現(xiàn)液性暗區(qū) 腹水的鑒別診斷 肝硬化腹水有時(shí)在診斷方面需求同結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔靜脈

6、阻塞、營(yíng)養(yǎng)妨礙性疾病、粘液性水腫、Megissyndrom(女性盆腔腫瘤并發(fā)胸、腹水)等以鑒別 腹水的鑒別診斷 腹部膨隆 肥胖：腹部呈球形，臍凹陷，無挪動(dòng)性濁音，身體其他部位不同程度的肥胖表現(xiàn) 胃腸脹氣：全腹叩診鼓音，無挪動(dòng)性濁音 卵巢囊腫：腹部向前隆起，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對(duì)稱 腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水：病程長(zhǎng)，無明顯病癥，腹部膨隆不對(duì)稱 肝硬化腹水的治療 初次、少量腹水患者經(jīng)過臥床休憩限制鹽攝入量，控制水的進(jìn)入量調(diào)理飲食肝細(xì)胞修復(fù)需求 肝硬化腹水的治療 頑固性腹水患者，需嚴(yán)厲臥床休憩 控制水和鈉鹽的攝入量，每日鈉攝入量小于2g,水?dāng)z入量小于1500ml 血潔白蛋白低于

7、2530g/l,血漿膠體浸透壓下降，易促發(fā)腹水，應(yīng)靜脈輸注人體白蛋白或血漿 關(guān)于利尿劑 臥床休憩膂力、消除緊張心情腦力改善肝功能，降低門靜脈壓力糾正水電解質(zhì)紊亂，血漿、白蛋白支持在預(yù)防感染的根底上，可以選擇運(yùn)用利尿劑 關(guān)于利尿劑 初 次 或 少 量 腹 水 ： 安 體 舒 通 口 服 6 0 180mg/d醛固酮拮抗劑 再次或中等量腹水:安體舒通口服120240mg/d。速尿口服60120mg/d(也可以用靜脈2060mg/d) 頑 固 或 大 量 腹 水 ： 安 體 舒 通 1 8 0 300mg/d，速尿口服120180mg/d(也可以用靜脈40120mg/d) 關(guān)于利尿劑 腹水最大吸收率為 700930ml/d 利尿大于腹水最大吸收率，細(xì)胞外液流失 循環(huán)血容量下降，腎小球?yàn)V過率減少 加重鈉、水潴留、電介質(zhì)紊亂或腎功能衰竭 排放腹水與腹水濃縮回輸術(shù)直接排放腹水減輕腹腔壓力普通一次排放量以200030