獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤ppt課件

1、獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤RMA)acquired retinal arterial macroaneurysm l獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤RMA) 100多年前就已受到臨床的注意。l1973年Robertson將視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤明確為：發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈第3級(jí)分叉部的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的局部擴(kuò)張，是后天獲得性的改變。 RMA的發(fā)病部位：的發(fā)病部位：l 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈除主干外，組織學(xué)上均屬于小動(dòng)脈。本病所以稱為大動(dòng)脈瘤，是指腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈2、3級(jí)的較大分支，體積較大。以區(qū)別于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等所見的微血管瘤。l RMA也可以發(fā)生在靜脈阻塞患者的與阻塞靜脈相關(guān)的小動(dòng)

2、脈上(8%26%) 。也有報(bào)告大動(dòng)脈瘤發(fā)生在存有先天性動(dòng)-靜脈交通的患者。 RMA的發(fā)病機(jī)制：的發(fā)病機(jī)制：lRMA的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能系高血壓動(dòng)脈硬化時(shí), 視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管內(nèi)的平滑肌纖維逐漸被膠原纖維替代, 動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜纖維組織增生, 致動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚, 管腔狹窄, 管徑變細(xì), 失去彈性。血壓升高時(shí)促使血管壁擴(kuò)張膨出形成動(dòng)脈瘤。RMA的發(fā)病機(jī)制：的發(fā)病機(jī)制：lLavin等根據(jù)大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉壓迫部位推測(cè)：因?yàn)閴浩炔课蝗鄙偻饽樱鹿鼙谥谓Y(jié)構(gòu)缺如。l也有學(xué)說(shuō)認(rèn)為栓子形成破壞管壁所致。RMA的分型：的分型：l大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)變化范圍大，主要分為：出血性、滲出性 l1、出血性：

3、發(fā)生出血的患者血壓常常高于200mmHg，這類囊性大動(dòng)脈瘤靠近視盤，灌注壓高，易于出血。高血壓可能與導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤關(guān)系密切。l2、滲出性：兩端漸細(xì)的動(dòng)脈瘤更易發(fā)生滲出，常合并靜脈的栓塞。導(dǎo)致滲出的動(dòng)脈瘤多與局部血管因素有關(guān)。出血型出血型RMA的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)： 出血性大動(dòng)脈瘤常發(fā)生視力的急性下降。視網(wǎng)膜出血可以是視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前。出血可以遮蓋大動(dòng)脈瘤，當(dāng)視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜前出血出現(xiàn)在視網(wǎng)膜主要的動(dòng)脈上，應(yīng)考慮到大動(dòng)脈瘤所致。 視網(wǎng)膜下出血量大時(shí)血液可以進(jìn)入玻璃體。當(dāng)玻璃體腔出血找不到可以解釋的原因如脈絡(luò)膜新生血管膜，玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜血管，靜脈阻塞等），要考慮到大動(dòng)脈瘤的

4、可能性。 滲出性滲出性RMA的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)： 滲出性的大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在血管弓顳側(cè)，視力下降是逐漸的，可以由于黃斑區(qū)滲出物的堆積、液體的滲出引起。 大動(dòng)脈瘤很少發(fā)生在視盤視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈和鼻側(cè)血管上。但如果發(fā)生，也表現(xiàn)為滲出性。 RMA的臨床分期：的臨床分期：1、穩(wěn)定期：眼底除動(dòng)脈瘤外, 無(wú)其他癥候。2、代償失調(diào)期：瘤壁及周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張, 血漿漏出, 另一些病例因瘤壁菲薄或血管內(nèi)壓力驟增, 造成破裂, 發(fā)生出血, 為急性代償失調(diào)。3、愈合期：此時(shí)動(dòng)脈瘤機(jī)化萎縮RMA的臨床體征：的臨床體征：l 瘤體多數(shù)位于顳側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈二、三級(jí)分支靜脈交叉處。圓形或梭形囊樣,橘紅色。早期瘤體色紅,隨病情發(fā)

5、展, 瘤體纖維化或玻璃樣變而轉(zhuǎn)為黃色或黃白色。早期因患者無(wú)任何感覺很少發(fā)現(xiàn)，待發(fā)生出血、視力下降后始來(lái)應(yīng)診，故初診時(shí)大多均有出血視網(wǎng)膜下，視網(wǎng)膜內(nèi)，內(nèi)界膜下），而且靠近黃斑。出血為視網(wǎng)膜前出血亦可穿破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體可引起玻璃體積血，瘤體周圍有環(huán)狀黃白色滲出斑。有的還有盤狀漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離。RMA的臨床體征：的臨床體征：l其他并發(fā)的改變有小動(dòng)脈栓子、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或血管閉塞。RMA的診斷：的診斷：1、6070歲左右的老年人, 以女性多見, 常伴高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。2、根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征。3、FFA和ICGAFFA顯示：瘤體局部強(qiáng)熒光FFA顯示：瘤體位于視網(wǎng)

6、膜動(dòng)脈三級(jí)分支上，局部強(qiáng)熒光，周圍有出血者則有熒光遮蔽環(huán)繞FFA對(duì)診斷對(duì)診斷RMA的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：l 當(dāng)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤引起的出血未遮蔽瘤體時(shí)，F(xiàn)FA可以清楚的顯示瘤體的位置，可以與濕性型年齡相關(guān)性黃斑變性, coats病，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，糖尿病視網(wǎng)膜病變相鑒別。lFFA 典型表現(xiàn)為動(dòng)脈早期瘤體充盈, 晚期可出現(xiàn)動(dòng)脈壁從輕度熒光染色到顯著熒光滲漏的變化。FFA對(duì)診斷對(duì)診斷RMA的不足：的不足：l如果視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤出血較多，F(xiàn)FA表現(xiàn)為熒光遮蔽，瘤體則不能顯影。這時(shí)ICG可作為FFA的有效補(bǔ)充。ICGA對(duì)診斷對(duì)診斷RMA的幫助：的幫助：lICGA以吲哚青綠為染料，以近紅外光為激發(fā)光源，有高穿透性，

7、能透過出血顯示瘤體形態(tài)，并且ICG的大分子量和高蛋白結(jié)合率，使其不容易從瘤體中滲漏出來(lái)，能清楚的顯示瘤體形態(tài)。RMA的治療：的治療：l古岡久春等認(rèn)為本病自然過程中多無(wú)嚴(yán)重后果，可予以經(jīng)常隨訪觀察，如無(wú)出血等并發(fā)癥時(shí)，不必治療。l也有人認(rèn)為激光光凝有較好療效。適應(yīng)證為：伴有黃斑水腫者；滲出將波及或損害中心凹者；可看到瘤體自發(fā)性搏動(dòng)及出血增加者；經(jīng)止血和血管壁加強(qiáng)劑治療三個(gè)月，出血有增未減者。RMA的激光光凝治療：的激光光凝治療：l一些學(xué)者認(rèn)為激光光凝應(yīng)分次進(jìn)行，先用氬綠激光圍繞瘤體光凝23排，光凝斑以3級(jí)為宜，一周后再直接光凝瘤體，這樣更加安全。l激光應(yīng)沿動(dòng)脈瘤外視網(wǎng)膜照射，注意避免供應(yīng)黃斑的動(dòng)

8、脈支血栓形成。l合并玻璃體積血需先做玻璃體手術(shù)。 RMA激光治療方法：激光治療方法：l瘤周有滲出但無(wú)出血病例, 采用532 nm 倍頻激光光凝瘤體周圍視網(wǎng)膜, 光斑直徑200 300 um, 曝光時(shí)間0. 10 0. 25 s, 功率200 400mW。7 d后直接光凝瘤體: 光斑直徑300 500um, 曝光時(shí)間0. 25 0. 30 s, 功率140 200 mW。1個(gè)月后觀察病灶被纖維包裹情況, 必要時(shí)再次光凝。l瘤體破裂出血并累及黃斑部時(shí), 激光參數(shù)采用光斑直徑200 um, 曝光時(shí)間0. 15 0. 20 s, 功率140 200mW。先光凝出血區(qū), 但避開中心凹區(qū)和高熒光的瘤體, 同時(shí)口服云南白藥, 待出血吸收, 瘤體顯露后, 再直接光凝瘤體。對(duì)于主干上的大動(dòng)脈瘤, 則用小劑量光凝, 以防止動(dòng)脈閉塞。RMA的