核心制度(非手術)

1、首診負責制度1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特 別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療， 邊和時請上級醫(yī)師會診或邀請有關 科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須和時收住 入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。4、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并和時通知 上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由 拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病員，需

2、要會診和轉診的，首診醫(yī)師應寫好 病歷、檢查后再轉到有關科室會診和治療。6、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造 成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當事人按有關規(guī)定處理。三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師在查房過程中履行各自職責， 各級醫(yī)師按要求和時 查房。住院醫(yī)師匯報病史；主治醫(yī)師補充病史，分析病情，提出 診療意見；主任（副主任）修正病史，提出問題，介紹國內外進 展，并進一步提出疾病的診療意見。1、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點 解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術和特殊檢查和治療； 決定邀請院外會診；抽查病歷和其 他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)

3、師、 實習醫(yī)師對 三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取 醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。2、責任主治醫(yī)師每日查房一次。 對所管病人進行系統(tǒng)查房， 特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的 病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師和其他主治醫(yī)師對診斷、 治療的分析和計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的 檢查和治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質 量和醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄； 決定病人出院和轉 科。3、非責任主治醫(yī)師和住院醫(yī)師每日查房至少 2次。巡視危重、 疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治 病人的病情、診斷、治療

4、等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見； 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況； 開寫次 晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并和時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人； 了解病人飲食情況， 征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。4、科主任（主任醫(yī)師）、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。 科主任（主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進 修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī) 師、進修醫(yī)師參加。5、對于危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并和時處 理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。6、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如

5、病歷、影像學檢查片，各項檢查報告和所需用的檢查器材。 經(jīng)治的住院 醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。 主任或 主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應和時記錄在病程記錄中，并 請上級醫(yī)師簽名。知情同意制度尊重和維護患者的知情同意權、 選擇權。在實施手術、麻醉、輸血和血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者 或其法定委托人并簽署知情同意書；實行 CT介入和內窺鏡等 高額檢查項目、使用高值醫(yī)用耗材以和自費或高價藥（最小包 裝100兀）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇。（1）診療知情同意醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權

6、和治療方 案選擇權意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關系， 達到減少醫(yī)療糾 紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類 健康的作用。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話， 要求病人入院后24小時內完成，內 容為目前病情診斷情況， 病人可選擇的治療方案和大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 預后所用藥物的 副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄入院醫(yī)患 談話記錄單。第二次談話內容為疾病診治的進展情況和病情變化的情況， 對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人和家屬雙簽字。第三次談話內容是出院后

7、病人的注意事項以和復診和隨診 時間等。（2）手術知情同意所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬 交待病情轉歸的嚴重后果和可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術 前談話又未涉和時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方 可繼續(xù)手術。擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前 討論方案。危重患者搶救制度1、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告。 必要時院領導參加指揮。 成立搶救 小組，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分 工協(xié)作，積極搶救病人。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應和

8、 時請示和邀請有關科室會診予以解決。3、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對 無誤后方可執(zhí)行。4、 搶救告一段落時，應做好“搶救記錄”，要求完整準確、 條理清晰、內容扼要，護理需要準確記錄執(zhí)行時間。5、新入院或病情突變的危重病人，應和時報告上級醫(yī)生和 醫(yī)務科或總值班，填寫“病情危重通知單”一式二份，分別交病 人家屬、和貼在病歷上。搶救結果和時通知醫(yī)務科。6、病情需要應和時轉入ICU搶救治療，ICU收治標準：術 后需呼吸支持，術后意識障礙伴心律失常，低心排血量綜合癥， 各種原因導致休克，嚴重代謝障礙，急性腎衰或腎功能不全，重大復雜手術后需加強檢測治療，呼衰，急性藥物中毒，心腦肺復 蘇

9、病人。會診制度1、凡遇疑難病例，應和時申請會診。2、科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有 關醫(yī)務人員參加。3、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫 會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專 科會診的輕病員，可到?？茩z查。4、急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級 醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明 急”字，應邀科室應在一小時 內派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單， 或在會診單上注明特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往 （20分鐘內到達），不得延誤。5、院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診 時間，通知有關人員參加。一般

10、由申請科主任主持，醫(yī)務科派人 參加。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提 出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī) 院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。7、科內、科間、院內、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細 介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要 詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實 施。病例討論制度一、疑難病例討論制度1、疑難病例是指入院三日內未明確診斷、治療效果不佳、院內感染者和病情嚴重的特殊病例，造成或

11、可能造成多器官功能 異常危和患者生命的病例為疑難重癥病例。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任和醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責組織相關專家進行院內疑難病例討論，必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。3、疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治主任醫(yī) 師陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以和當前臨床輔助 檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應 用國內外學術理論、專業(yè)新進展和針對病情的可行性診治方案做 進一步討論。4、專家討論對病情的分析、進一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認真記載在 專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點， 不必記載。5、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，

12、對緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務科規(guī)定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。6、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化和 治療效果，醫(yī)務科對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。二、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。2、涉和糾紛和刑事案件的死亡病例必需在 6小時內完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。3、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據(jù)情況決定。4、死亡病例討論程序：1）、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡 記錄。2）、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、 治療經(jīng)過、死亡原因。 3）、討論內容應包括：（1）診斷；治療；死

13、亡原因；應吸 取的經(jīng)驗教訓。5、死亡討論記錄：1）、各科建立專用死亡討論記錄本， 在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進 行記錄。2）、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長 或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3）、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上圍手術期管理制度（簡化版）嚴格落實圍手術期措施：保證手術的安全性；提高手術治療 的質量。1.主刀醫(yī)生術前、術后查房情況；2.術前小結、術前討 論內容的完整性，針對性；3.手術醫(yī)囑、術后醫(yī)囑的正確性；4. 圍手術期處理的規(guī)范性，圍手術期抗生素的規(guī)范應用。手術分級管理制度（簡化版

14、）手術分類、醫(yī)生分級、分級審批，其內容健全合理交接班制度病區(qū)早交班醫(yī)、護交班，交班內容和范圍無缺陷；交接班記 錄本，填寫記錄規(guī)范。（一）、醫(yī)師部分1、各科在非辦公時間和假日須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室 的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師 和低年資主治醫(yī)師參加， 二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任 （副 主任）醫(yī)師參加。3、各主管醫(yī)師，應負責完成病人的診療工作，在下班前應 將病情和處理事項記入交班簿， 并做好交班工作，危重病員的以 和特殊的交班應在床前交接。4、值班醫(yī)師，應堅守崗位，有情況即應親自詢問查房，接 受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應

15、巡視病室，了解危重 病員情況，并做好床前交接，做到掌握病情心中有數(shù)。接班者未 到時，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作，和病員臨時情況的 處理；對急診入院病員和時檢查書寫病歷， 給予必要的醫(yī)療處置。6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請示報告經(jīng)治醫(yī)師或上級 醫(yī)師處理。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理 人員邀請時應立即前往診視， 如有事暫時離開時，必須向值班護 士說明去向。8值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記 錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨會，值班醫(yī)師 應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況和尚待 處理的工作。（二八護士部

16、分1、醫(yī)院臨床科和急診科實行24小時三班輪值，門診和醫(yī)技科 室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚、夜班。2、當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排 ，堅守崗位, 履行職責，保證各項治療護理工作準確、和時進行。未經(jīng)護士長 同意，護士不得擅自調換班次。3、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍 內給予處置，并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題和時向護士長和 總值班匯報。4、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀 交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。5、 值班者必須在交班前完成各項記錄和本班各項工作，處理好

17、用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。6、每晨集體交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告，護士長 交待有關事宜和進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。會后 由護士長帶領日夜班護士共同查看病房 ，檢查病人病情和病房管 理情況。7、中午班口頭和床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床 邊交接。8書面交班、口頭和床邊交接內容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況， 各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡 和基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。9、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥和搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接,接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班

18、者負責, 接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負 責。10、中醫(yī)病區(qū)，要運用中藥術語描述病情， 記錄舌質、舌苔、 脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點和護理注意事項。臨床輸血管理制度建立臨床輸血申請、用血審核、會診和受血知情同意制度。輸血病歷上要求有輸血前7項檢驗項目，如輸血感染性疾病免疫 標志物等，以和知情同意書、輸血申請單和發(fā)血單，有輸血指征 等的“輸血記錄”。全血和成份輸注適應癥90%成份輸血率90%制定輸血技術操作規(guī)范，建立輸血不良反應、登記、報告 和調查處理制度。嚴格執(zhí)行交接手續(xù)，輸注時雙核對、雙簽字。1、臨床輸血技術規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。病 人輸血前應做血型、血常規(guī) Ht、肝功能ALT、輸血四項（又稱術 前四項： HBsAg、anti-HCV、anti-HIV、RPR），血型血清學檢 查。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師和科主任審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同 種異體血出現(xiàn)不良反應和