貧困戶入戶調(diào)查表

1、貧困戶入戶調(diào)查表表 號(hào)：W - 501表、A士,制表機(jī)關(guān)：市鎮(zhèn)村寸口文節(jié)：有效期至：2016 年 月日問(wèn)題戶主聯(lián)系家庭人口數(shù)人是否知道自己是貧困戶1.是2.否是否知道貧困戶是怎么確定的1.是2.否確定貧困戶的時(shí)間（年份按四位填寫，月份按兩位填寫，先寫 年份后寫月份，例如198608）主要致貧原因 1.因病2.因殘3.因?qū)W4.因?yàn)?zāi)5.缺土地6. 缺水7.缺技術(shù)8.缺勞力9.缺資金10.交通條件落后11. 自身發(fā)展動(dòng)力不足12.其它請(qǐng)注明是否低保戶1.是2.否家庭全年總收入元家庭全年總支出元幫扶人幫扶人工作單位有無(wú)幫扶人聯(lián)系方式1.有2.無(wú)幫扶人聯(lián)系次數(shù)是否進(jìn)行過(guò)幫扶有哪些幫扶措施1.扶貧小額信貸

2、2.雨露計(jì)劃培訓(xùn)3.易地扶貧搬遷4.產(chǎn)業(yè)發(fā)展5.其它請(qǐng)注明6.無(wú)對(duì)幫扶效果的泓底程度1.很泓忠2.泓思3.基本泓忠4.不 滿思調(diào)查員簽名：調(diào)查時(shí)間：聯(lián)系 ：一 1 一6低保戶入戶調(diào)查表表 號(hào)：W - 502 表輝縣 縣 趙固鄉(xiāng)鎮(zhèn)村制表機(jī)關(guān)：文號(hào)：調(diào)查員簽名：聯(lián)系 ：有效期至：2016 年6月30日問(wèn)題戶主聯(lián)系家庭人口數(shù)人是否知道自己是低保戶1.是2.否是否知道低保戶是怎么確定的1.是2.否家庭享受低保補(bǔ)貼人數(shù)人人均享受低保政策補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)元確定低保戶的時(shí)間（年份按四位填寫，月份按兩位填寫，先寫 年份后寫月份，例如198608）享受低保政策時(shí)間（年份按四位填寫，月份按兩位填寫，先寫 年份后寫月份，例

3、如198608）納入低保的主要原因 1.因病2.因殘3.因?qū)W4.因?yàn)?zāi)5.缺 土地6.缺水7.缺技術(shù)8.缺勞力9.缺資金10.交通條件落 后11.自身發(fā)展動(dòng)力不足12.其它請(qǐng)注明家庭全年總收入元家庭全年總支出元是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療1.是2.否是否參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)1.是2.否是否有因貧輟學(xué)的學(xué)生1.是2.否是否危房戶1.是2.否調(diào)查時(shí)間:駐村第一書記情況調(diào)查表表 號(hào)： W - 503 表縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)村制表機(jī)關(guān)：文號(hào)：一、基本信息有效期至：2016 年6月30日：性別：年齡：文化程度： 派駐單位：、駐村工作情況每月駐村時(shí)間：1.無(wú)天以下天天以上是否貧困戶幫扶責(zé)任人：1.是2.否是否針對(duì)貧困戶制定脫貧計(jì)劃：1.是2.否是否幫助貧困戶聯(lián)系幫扶項(xiàng)目：1.是2.否是否協(xié)助任職村干部群眾制定任職村脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃：1.是2.否是否指導(dǎo)村“兩委”班子抓好自身建設(shè)，抓好村級(jí)制 度建設(shè)：1.是2.否對(duì)駐村第一書記整體工作的滿意程度：1.很泓忠2.涵思3.基本涵思4.不涵思被調(diào)查人簽名：調(diào)查員簽名：調(diào)查時(shí)間:聯(lián)系聯(lián)系扶貧項(xiàng)目開(kāi)展情況調(diào)查表W - 504表 號(hào):縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)制表機(jī)關(guān)：文號(hào)：有效期至： 2016 年6月30日項(xiàng)目名稱實(shí)施時(shí)間資金到位 時(shí)間主要建設(shè)內(nèi)容投資額到位