兒童上尿路結(jié)石治療

1、兒童上尿路結(jié)石治療    【關(guān)鍵詞】  尿路 兒童泌尿系結(jié)石較成人少見，兒童結(jié)石的發(fā)生多數(shù)與代謝紊亂、解剖異常及感染有關(guān)15，8。據(jù)D.Schultz-lampel等統(tǒng)計(jì)，兒童泌尿結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的1.0%3.0%2。近20多年來隨著體外震波碎石技術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡技術(shù)在小兒外科的運(yùn)用，其治療方法有了很大進(jìn)展，現(xiàn)敘述如下。 1 ESWL ESWL技術(shù)的發(fā)明為泌尿系結(jié)石領(lǐng)域革命性的進(jìn)展，在小兒泌尿領(lǐng)域業(yè)已被證實(shí)為安全有效的治療方法，其結(jié)石清除率短期在57%97.6%左右，長期為57%92%左右13。 1.1 病人選擇

2、 腎及輸尿管結(jié)石均可ESWL。小兒結(jié)石直徑>4mm，自行排出的可能性小，可予外科介入。體積較大的腎結(jié)石是否適合ESWL，目前仍有不同觀點(diǎn)。Jayanthi VR等認(rèn)為腎結(jié)石直徑<1.5cm宜ESWL6，而Schultz-Lampel D等認(rèn)為2cm以下直徑的結(jié)石首選ESWL。結(jié)石>2cm，一次碎石很難將結(jié)石完全擊碎，且結(jié)石排除率低，重復(fù)治療可能性大，故不宜單純ESWL治療2，6。但也有單純ESWL治療腎鹿角狀結(jié)石獲得滿意效果的報(bào)道。腎臟積水明顯或患腎分泌尿液少的患兒不宜ESWL（結(jié)石粉碎后易分散到擴(kuò)大積水的腎盂腎盞，治療周期長）。有出血體質(zhì)者為ESWL禁忌。女孩輸尿管下段結(jié)石

3、因沖擊波可能對(duì)卵巢發(fā)育有影響，選擇應(yīng)慎重2。X線陰性結(jié)石須造影劑輔助定位或須B超輔助定位或逆行置輸尿管導(dǎo)管定位113。 1.2 方法 幼兒不合作者須靜脈全身麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，年齡較大可配合者無須麻醉。ESWL前肺部予以保護(hù)。碎石體位應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置而選擇。因碎石機(jī)類型及結(jié)石大小不同，工作電壓不同，轟擊次數(shù)一般在3000次以下為安全113，但也有一次轟擊達(dá)6000次的報(bào)道3。與成人不同的是對(duì)于結(jié)石負(fù)擔(dān)大的患兒，因患兒ESWL后石街較少發(fā)生，碎石前也無須置輸尿管導(dǎo)管。這與ESWL時(shí)能量易穿過兒童身體，碎石效果較好及結(jié)石碎片易通過輸尿管有關(guān)23，8。如ESWL后結(jié)石>4mm，可予再次ESW

4、L，一般間隔1周以上13。 1.3 短期并發(fā)癥 主要為血尿、絞痛、發(fā)熱、感染、周圍組織損傷，發(fā)生率為6%26%113，一般對(duì)癥抗炎治療即可。 1.4 長期并發(fā)癥 1.4.1 腎實(shí)質(zhì)損傷，腎發(fā)育受限 Claro Jde A等動(dòng)物試驗(yàn)證明，對(duì)未成年的小鼠用沖擊波模擬ESWL治療后發(fā)現(xiàn)ESWL對(duì)小鼠腎功能及腎皮質(zhì)有長期的損害7。而Lifshitz DA報(bào)道對(duì)29例行ESWL治療的兒童進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患腎ESWL后生長變慢8。但也有完全不同的觀點(diǎn)，Lottmann HB等報(bào)道39例ESWL治療后的患兒9年后行锝99同位素腎血流檢查未發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損害10。法國的多中心的對(duì)ESWL治療后的患兒隨訪也未發(fā)現(xiàn)

5、ESWL對(duì)腎功能 損害9。許多學(xué)者經(jīng)過長期隨訪也有相同觀點(diǎn)11。腎功能損壞是由于結(jié)石后的本身病理改變還是ESWL后的損害目前仍未有定論8。 1.4.2 高血壓 ESWL后是否會(huì)導(dǎo)致高血壓在成人仍有很大爭議，目前僅見零星的兒童ESWL后高血壓的報(bào)道12。 Schultz-Lampel D 等報(bào)道對(duì)行ESWL治療的患兒進(jìn)行346月的血壓隨訪，未見有高血壓發(fā)生13。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESWL是安全的，不會(huì)導(dǎo)致高血壓813。 2 PCNL 1985年Woodside JR首先報(bào)道運(yùn)用Pcnl技術(shù)治療兒童腎結(jié)石，當(dāng)時(shí)用的是成人的手術(shù)器械，術(shù)后無明顯的并發(fā)癥14。后經(jīng)近20年多中心的臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)為安全有

6、效的腎結(jié)石治療方法2，1422。 2.1 指征 腎結(jié)石。結(jié)石負(fù)擔(dān)大，ESWL失敗或殘留的結(jié)石，開放手術(shù)后殘留的結(jié)石，有出血體質(zhì)者為禁忌。 2.2 方法 一般需全身麻醉，穿刺方法與成人相同。術(shù)前需行靜脈腎盂腎盞解剖及結(jié)石位置檢查。一般在X線或B超引導(dǎo)下（1）穿刺腎盂;（2）置入導(dǎo)絲;（3）擴(kuò)張通道，在患腎下盞或中盞置入F26或F28鞘，用F24腎鏡直接取石或用超聲、氣壓彈道或激光碎石。如復(fù)雜性結(jié)石可建立兩個(gè)通道。其結(jié)石清除率為68%91%。如術(shù)后有殘留結(jié)石，可重復(fù)PCNI或結(jié)石ESWL治療，結(jié)石清除率可達(dá)92%100%2，8，14。隨著小兒醫(yī)療器械的發(fā)展，現(xiàn)已有專門的小兒腎鏡出現(xiàn)15，18，19

7、。其優(yōu)點(diǎn)為更小的皮膚創(chuàng)口，更小的腎損傷，更少的并發(fā)癥。但也有不同觀點(diǎn)。Traxer O等認(rèn)為不同直徑的穿刺針對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損壞差異無顯著性19。Badawy H等比較F24及F11工作通道發(fā)現(xiàn)用F11工作通道手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)后結(jié)石殘留率高，重復(fù)治療率高。他認(rèn)為用成人器械并不與更多的并發(fā)癥相聯(lián)系，F(xiàn)24的工作通道可使手術(shù)時(shí)間縮短，減少結(jié)石殘留，減少重復(fù)治療17。目前多數(shù)學(xué)者主張運(yùn)用創(chuàng)傷更小的小兒PCNL器械以減少穿刺時(shí)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害15，19，27。2.3 并發(fā)癥 2.3.1 近期 術(shù)后發(fā)熱，腎穿刺處漏尿、出血。Badawy報(bào)道3例術(shù)中出血需輸血的病例17，也有術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)的報(bào)道。少見的并

8、發(fā)癥有胸膜損傷、腎盂穿破、結(jié)腸損傷等16。應(yīng)注意的是術(shù)中手術(shù)時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致灌注液吸收過多，低鈉血癥發(fā)生20。Gunes A認(rèn)為用成人器械可增加<7歲的患兒及鹿角形腎盂結(jié)石患兒的并發(fā)癥，他認(rèn)為在其他治療方法失敗或無效的情況下可應(yīng)用PCNI。 2.3.2 遠(yuǎn)期 腎疤痕形成。Mor Y等報(bào)道對(duì)行PCNL術(shù)的患兒進(jìn)行266個(gè)月的隨訪，未見腎疤痕的發(fā)展。表明PCNL技術(shù)是安全的14，22，28。 3 輸尿管鏡下碎石術(shù) 小兒輸尿管鏡下碎石術(shù)首先由Jayanthi VR等于1988報(bào)道8，當(dāng)時(shí)用的是成人器械。因?yàn)椴⒉磺宄贸扇似餍翟谛狠斈蚬懿僮鞯挠绊?，該技術(shù)在小兒外科發(fā)展較慢。隨著小兒輸尿管鏡的出現(xiàn)

9、，輸尿管鏡下碎石已成為有活力的結(jié)石治療方法。其結(jié)石清除率為77%100%2，8，2225。 3.1 指征 輸尿管結(jié)石，中下段首選8，2325。 3.2 方法 與成人相似。先用F11小兒膀胱鏡置入輸尿管工作導(dǎo)絲（最好超過結(jié)石），然后用小兒輸尿管鏡（F4.8F6.9或F8.5F9.5F11.5）輸尿管硬鏡或軟鏡順著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管。也可直視下直接置入輸尿管鏡。看到結(jié)石后直接鉗取或用取石籃套取，結(jié)石較大者可用氣壓彈道或激光碎石28，2225。 3.3 目前引起的討論 3.3.1 有否必要進(jìn)行常規(guī)的輸尿管口擴(kuò)張 管口擴(kuò)張可使輸尿管鏡進(jìn)入順利，減少輸尿管鏡對(duì)管口的機(jī)械性損傷并可使較大的結(jié)石通過輸尿管取出。

10、但管口擴(kuò)張可能造成膀胱輸尿管返流28，22。Garvin TJ證實(shí)在成人行輸尿管口擴(kuò)張為安全的治療方法26，但在兒童目前仍不明確術(shù)后返流是否與管口擴(kuò)張有關(guān)。Schuster TG報(bào)道對(duì)11個(gè)兒童行輸尿管鏡下碎石術(shù)，術(shù)中管口擴(kuò)張至1.5cm，術(shù)后2個(gè)患兒出現(xiàn)°膀胱輸尿管返流，1月后自愈。其中1例術(shù)前可能就存在返流，故認(rèn)為術(shù)后返流不一定是手術(shù)擴(kuò)張的結(jié)果。輸尿管鏡術(shù)后膀胱輸尿管返流并不常見，即使存在，也是短暫的，無癥狀的，臨床意義不明顯8，23，25。 Schuster TG等認(rèn)為常規(guī)的輸尿管口擴(kuò)張并非必需，如需要，擴(kuò)張并不帶來長期的并發(fā)癥8，22。 3.3.2 術(shù)后有否必要置雙J管 早期

11、許多學(xué)者術(shù)后均置雙J管，預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄。但取管需再次麻醉。Kuzzroke EA在上尿路積水、輸尿管水腫、結(jié)石負(fù)擔(dān)大的患兒術(shù)后置雙J管等22。Schuster TG認(rèn)為如術(shù)中有輸尿管損傷，可予置管。為避免術(shù)后取管重復(fù)麻醉，導(dǎo)管可系上絲線以利拔除。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒輸尿管鏡術(shù)后不必常規(guī)置雙J管8，22。 3.4 并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)熱，絞痛，血尿，感染，腎盂腎炎，發(fā)生率在10%以下。嚴(yán)重的并發(fā)癥有輸尿管穿孔1.4%（與成人穿孔率1.2%相似），一般置雙J管保守治療即可25，僅有個(gè)別報(bào)道術(shù)中輸尿管損傷改開放手術(shù)的報(bào)道24。Al Busaidy報(bào)道術(shù)后有17%的患兒出現(xiàn)輕度的膀胱輸尿管返流，但進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)返流是無臨床意義的25。 3.5 開放手術(shù) 隨著ESWL PCNL輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，傳統(tǒng)的開放取石手術(shù)所占比例已明顯下降。Jayanthi VR對(duì)41例兒童結(jié)石患者治療，開放手術(shù)為7例，占17.1%8。Fraser M對(duì)43例兒童結(jié)石患者治療開放手術(shù)為3例，占7.3%。Jayan