成人呼吸窘迫綜合癥

1、 成人呼吸窘迫綜合癥成人呼吸窘迫綜合征是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病過(guò)程中繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異，但肺組織損傷的病理和功能改變大致相同，臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥，因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征，而它們的病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同，故遂冠以“成人，以示區(qū)別。本病起病急驟，開(kāi)展迅猛，如不及早診治，其病死率高達(dá)50以上2590，常死于多臟器功能衰竭。ARDS為一種急性呼吸衰竭。病因?qū)W成人呼吸窘迫綜合征，又名急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，這種常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)急診，是由各種直接或

2、間    成人呼吸窘迫綜合癥接損害肺臟的急性過(guò)程所促成的，如敗血癥，原發(fā)性細(xì)菌或病毒性肺炎，吸入骨內(nèi)容物，胸部直接外傷，持續(xù)或深度休克，燒傷，脂肪栓塞，溺水，大量輸血，體外循環(huán)，O2 中毒，急性出血性胰腺炎，煙或其他毒性氣體吸入和某些藥物的吸收，同時(shí)有敗血癥的ARDS發(fā)病率估計(jì)在30%以上。盡管稱為"成人"呼吸窘迫綜合征，但它同樣可以發(fā)生于兒童。 病理生理學(xué)對(duì)于最初的肺部損害，知之甚少。動(dòng)物模型研究提示，活化的白細(xì)胞和血小板積聚于毛細(xì)血管，間質(zhì)和氣腔內(nèi)；它們可釋放前列腺素，毒性O(shè)2 原子團(tuán)，蛋白溶解酶和其他介質(zhì)(如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素)，這些物質(zhì)損害

3、細(xì)胞，促使炎癥形成和纖維化，并改變支氣管舒縮性和血管反響性。 當(dāng)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡內(nèi)皮受損時(shí)，血漿和血液逸漏至間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)。導(dǎo)致肺泡積水和肺不張，肺不張局部是由于外表活性物質(zhì)減少所致。這種損傷并非是均勻的，它主要發(fā)生在肺的下垂部位。23天內(nèi)，出現(xiàn)間質(zhì)和支氣管肺泡炎癥以及上皮和間質(zhì)細(xì)胞增生。然后，膠原迅速積聚，在23周內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化。這些病理改變使肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量下降，通氣/灌注比例失調(diào)，生理死腔量增加，嚴(yán)重的低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓。 病癥和診斷ARDS通常在最初損傷或疾病的2448小時(shí)后發(fā)生。首先出現(xiàn)    成人呼吸窘迫綜合癥呼吸困難，通常呼吸淺速。吸氣時(shí)

4、可存在肋間隙和胸骨上窩凹陷。皮膚可出現(xiàn)發(fā)紺和斑紋，吸氧不能使之改善。聽(tīng)診可聞及啰音，鼾音或哮鳴音，也可能正常。 早期診斷對(duì)發(fā)生于可能引起ARDS情況下的呼吸困難應(yīng)予高度警惕。此時(shí)，通過(guò)立即測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂托夭縓線檢查可以作出推測(cè)性診斷。這種最初的血?dú)夥治鲲@示急性呼吸性堿中毒：PaCO2 正常或降低，PaO2 明顯降低，pH值升高。胸部X線通常顯示類似于急性心源性肺水腫的雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤(rùn)，但心廓影通常正常。然而，X線改變常晚于功能改變?cè)S多小時(shí)，且比X線所見(jiàn)的肺水腫，低氧血癥嚴(yán)重得多。盡管吸入高濃度O2 (FiO2 )，極度低氧血癥仍常持續(xù)存在，說(shuō)明由于肺部的不張和實(shí)變，使右向左分流，造成不能換氣。

5、 在立即治療低氧血癥以后，應(yīng)作進(jìn)一步診斷。當(dāng)疑心病癥是否由于心力衰竭所致時(shí)，Swan-Ganz導(dǎo)管可幫助鑒別。ARDS的特征是肺動(dòng)脈楔壓低下(PAWP<18mmHg)，如果升高那么是心力衰竭的表現(xiàn)(PAWP>20mmHg)。如考慮像肺栓塞，臨床表現(xiàn)了類似于ARDS 應(yīng)在病人穩(wěn)定后實(shí)行適當(dāng)?shù)脑\斷措施(如肺血管造影)?？ㄊ戏文蚁x(chóng)肺炎和其他偶發(fā)的原發(fā)性肺感染可類似ARDS，應(yīng)予考慮，尤其對(duì)免疫功能受損的病人，肺活檢或支氣管肺泡灌洗可能有幫助。 并發(fā)癥和預(yù)后繼發(fā)性肺部多重細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性細(xì)菌(如克雷白桿菌，假單孢菌和變形桿菌屬)和革蘭氏陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林菌株；

6、多器官衰竭，尤 其是腎功能衰竭；和有創(chuàng)性生命支持措施的并發(fā)癥導(dǎo)致了高病殘率和高死亡率。與放置中心靜脈導(dǎo)管以及使用正壓通氣(PPV)和呼氣末正壓(PEEP)有關(guān)的張力性氣胸可突然發(fā)生。為防止死亡，需要迅速認(rèn)識(shí)并治療張力性氣胸，心動(dòng)過(guò)速，低血壓和機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓突然增加均與張力性氣胸有關(guān)。在ARDS晚期發(fā)生的張力性氣胸是一種不詳?shù)恼飨?，因?yàn)樗捎趪?yán)重的肺損傷和所需要的高的通氣壓氣所致。沒(méi)有足夠的血容量補(bǔ)充，PPV和PEEP所致靜脈回流減少使心排量降低，組織供氧減少，引起繼發(fā)性多臟器系統(tǒng)衰竭。 經(jīng)適當(dāng)治療的嚴(yán)重ARDS的生存率為60%。如ARDS嚴(yán)重的低氧血癥未被認(rèn)識(shí)和治療，90%的病人可發(fā)生

7、心臟功能停止。治療很快見(jiàn)效的病人通常極少或不會(huì)殘留下肺功能不全。需要用FiO2 >50%長(zhǎng)期通氣支持的病人常發(fā)生肺纖維化。在絕大多數(shù)嚴(yán)重急性病例中，可發(fā)現(xiàn)肺纖維化在數(shù)月之后消失，但其機(jī)制未明。 治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用   成人呼吸窘迫綜合癥據(jù)目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、創(chuàng)傷性骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的成人呼吸窘迫綜合征，使用糖皮質(zhì)激素越早越好，發(fā)病4天以后使用，療效較差。其使用原那么為盡早、量大和短程治療。如地塞米松20-30mg，一日2-3次，連用2天，假設(shè)有效，繼續(xù)使用數(shù)天即停。但成人呼吸窘迫綜合征伴有敗血癥或嚴(yán)重感染者糖皮質(zhì)激素應(yīng)忌用或慎用。 氧療糾正

8、缺O(jiān)2為刻不容緩的重要措施，如缺O(jiān)2不糾正，會(huì)引起重要臟器不可逆性損害。一般均需吸高濃度氧>50%，但應(yīng)盡可能吸入較低氧濃度，只要使SaO2>90%即可，以防氧中毒發(fā)生。 呼氣末正壓通氣為呼吸機(jī)遞送一定容積或流量氣體進(jìn)入肺部，吸氣相呼吸道和肺泡內(nèi)處于正壓，在呼氣直至呼氣末氣道開(kāi)放時(shí)，口腔、氣道和肺泡壓力均高于大氣壓的機(jī)械通氣類型。 液體的合理輸入在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈輕度負(fù)平衡-500ml-1000ml。為促進(jìn)水腫液的消退，可給呋塞米4060mg/天。在內(nèi)皮細(xì)胞受損的毛細(xì)血管通透性增加時(shí)，膠體液可滲入間質(zhì)，加重肺水腫，故在成人呼吸窘迫綜合征早期不宜補(bǔ)膠體

9、。除因創(chuàng)傷出血過(guò)多，必須輸血，亦宜加用微過(guò)濾器輸新鮮血，防止庫(kù)存血含微形顆粒引起微血栓肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給和原發(fā)病的治療ARDS患者往往營(yíng)養(yǎng)缺乏，應(yīng)給予鼻飼和靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以維持有足夠的能量供給，防止代謝功能和電介質(zhì)紊亂。診斷至今由于缺乏特異的檢測(cè)指標(biāo)，給早期早期帶來(lái)困難。凡有可能引起ARDS的各種根底疾病或誘因，一旦出現(xiàn)呼吸改變或血?dú)猱惓?，均?yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，必要的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，并排除類似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計(jì)和科研需要，必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷年來(lái)曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，差異甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國(guó)和歐洲的學(xué)術(shù)會(huì)議上商

10、討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，最近在我國(guó)被廣泛介紹和推薦。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除規(guī)定PaO/FiO26.7kPa(200mmHg)外，其余指標(biāo)與ALI相同。1995年全國(guó)危重急救學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議(廬山)仿照上述標(biāo)準(zhǔn)提出我國(guó)ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因。2.先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的三項(xiàng)：呼吸頻率2025次/分。(FiO20.21)PaO29.31kPa(70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)PaO2/FiO239.9kPa(300mmHg)PA-aO2(FiO20.21)3.326.65kPa(2550mmHg)胸片正常。3.早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中3項(xiàng)。呼吸頻率>28次/分。(FiO20.21)PaO27.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)PaCO2<4.65kPa(35mmHg)PaO2/FiO239.90kPa(300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶?/2肺野。4.