出入境特殊物品衛(wèi)生檢疫審批表

1、CIQ標(biāo)志中華人民共和國出入境檢驗(yàn)檢疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THEPEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品衛(wèi)生檢疫審批申請表APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FORVERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 編號 No：52000040707 單位名稱（蓋章） 組織機(jī)構(gòu)代碼Applicant (Stamp) Code of Representative 單位地址 郵政編碼Address Postal Code 聯(lián)系人 聯(lián)

2、系電話 傳真Linkman Tel. Fax 發(fā)貨人Consigner 收貨人 合同號Consignee Compact No. 特殊物品種類 特殊物品類別Class of special articles Sort of special articles 總數(shù) 重量 總貨值Quantity Weight Total Amount (USD) 生產(chǎn)廠家 生產(chǎn)批號Manufacturer Produce mark 輸出/輸入國家和地區(qū) 啟運(yùn)地 目的地Country & region from or to Port of loading Port of destination 批準(zhǔn)部委 許可證（批

3、文）編號Authorized ministries and commissions Licence No. 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期Port of entry / departure Date of arrival / departure 入境后的生產(chǎn)、加工、使用、存放地址The place of manufacture, machining, use or hold after entry 用途說明Purpose describe 儲存條件： 常溫 冷藏 冷凍 其它Deposited condition: Normal temperature Refrigeration Fre

4、eze Others 含有或可能含有的微生物 微生物危險(xiǎn)性等級Microbe which contain or likely contain Risk lever 使用單位實(shí)驗(yàn)室： 是否P3實(shí)驗(yàn)室： 是 否The lab of using unit Is it a P3 lab: Yes No隨附文件 Attachment ：1、準(zhǔn)出入證明（原件、復(fù)印件）；Licence (original and copy)2、特殊物品描述性文件（中英文對照）；Descriptive Document (Chinese-English)3、檢驗(yàn)報(bào)告；Test Report4、國內(nèi)使用單位實(shí)驗(yàn)室生物安全等級證

5、明（原件、復(fù)印件）；Licence for BSL of the lab (original and copy)5、其他 Others: 本表所填內(nèi)容真實(shí)，保證嚴(yán)格遵守出入境特殊物品衛(wèi)生檢疫的有關(guān)規(guī)定，特此聲明。I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the import / export special articles of health and quarantine.簽名/蓋章 Signature/official stamp： 日期 Date：A 000000

6、0 中華人民共和國質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制7中華人民共和國出入境檢驗(yàn)檢疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品衛(wèi)生檢疫審批申請表（附表）APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )中文名稱Chinese name英文名稱English name數(shù)量Quantity重量Weight主要成份列項(xiàng)List of compone

7、nt用 途Purpose填寫單位（蓋章） 日期 年 月 日Applying unit (Stamp) Date CIQ標(biāo)志中華人民共和國出入境檢驗(yàn)檢疫入/出境特殊物品衛(wèi)生檢疫審批單 編號No. 申請單位 單位名稱電話 聯(lián)系人 傳真 組織機(jī)構(gòu)代碼郵編 單位地址特殊物品 特殊物品種類特殊物品類別含有或可能含有的微生物微生物危險(xiǎn)性等級生產(chǎn)廠商生產(chǎn)批次 合同號.輸出/輸入國家或地區(qū)目的地 入/出境口岸入/出境日期入境后的生產(chǎn)、加工、使用、存放地址審批意見 審批意見及檢疫要求： 審核機(jī)構(gòu)：（蓋章）簽發(fā)人簽字： 日期： 年 月 日審批有效期限 Approval expired：備注 Notes：A 000

8、0000 中華人民共和國質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制中華人民共和國出入境檢驗(yàn)檢疫ENTRY-EXIT INSPECTION ANG QUARANTINE OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品衛(wèi)生檢疫審批單（附表）APPROVAL OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )中文名稱Chinese name英文名稱English name數(shù)量Quantity重量Weight主要成份列項(xiàng)List of component用 途Purpose填寫單位（蓋章） 日期 年 月 日Applying unit (Stamp) Date 附件5：中華人民共和國 出入境檢驗(yàn)檢疫局入出境特殊物品衛(wèi)生檢疫查驗(yàn)記錄報(bào)檢單位： 報(bào)檢單編號： 特殊物品名稱中文審核單號 英文件數(shù)數(shù)量貨號批號輸出國發(fā)貨日期運(yùn)輸工具航/班次到達(dá)口岸到達(dá)日期存貨地點(diǎn)收貨單位名稱聯(lián)系人地址電話號碼生產(chǎn)廠商國家檢疫時(shí)間自