主訴現(xiàn)病史模板已完成

1、腦梗死主訴現(xiàn)病史模板主訴：右側(cè)肢體活動不利、言語困難1天。現(xiàn)病史：患者昨晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體稍活動不利，當時尚能行走穿衣，未在意。下午出現(xiàn)右肢體活動不利加重，行走不穩(wěn)，且出現(xiàn)言語不清，與人交流困難。不伴有明顯頭痛、頭暈、惡心、流涎，無吞咽困難，無抽搐，無二便失禁。神志一直清晰。來本院急診，查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮急性腦梗死，予*等治療后，今以“腦梗死”收入住院。病來患者精神可，納如常，睡眠安，大小便尚調(diào)，體重?zé)o明顯下降。高血壓（眩暈）主訴現(xiàn)病史模板主訴：反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時。現(xiàn)病史：患者于10年起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈，持續(xù)約半小時在休息后可緩解，不伴有惡心、嘔吐，亦無視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴

2、，無頭痛、眼花，無視物模糊及復(fù)視，無胸痛、心悸無氣促、發(fā)紺，無暈厥，無四肢無力等。曾多次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達180/105mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院前5小時，感持續(xù)頭暈，頭重腳輕，休息后不能緩解，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，無惡心、嘔吐，無肢體無力，無意識障礙，無二便失禁，無心悸、氣促，來我院門診，查血壓達190/100mmHg，擬“高血壓病”收住入院。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。COPD主訴現(xiàn)病史模板主訴：反復(fù)咳嗽咯痰22年，心悸、氣急、浮腫

3、2年，加重半月?，F(xiàn)病史：患者自22年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，經(jīng)治而愈（當時具體情況不詳）。其后每于冬春天氣轉(zhuǎn)冷時易作咳嗽咯痰，晨起時咳嗽較明顯，痰量較多，呈白色泡沫樣。早年不伴有氣急、喉間哮鳴、咯血及盜汗等。每次發(fā)作持續(xù)約710天，經(jīng)服“消炎藥”（具體不詳）即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，在秋末冬初或春季易發(fā)，但日常工作、生活不受影響。1981年以來咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，發(fā)作常伴有氣急、喉間哮鳴，經(jīng)治（不詳）癥狀多可在一月內(nèi)緩解。如不及時治療，每次發(fā)作往往持續(xù)約3個月左右，直到天氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀才可基本緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就診，其中，*年住本院內(nèi)一

4、科，診斷為：慢性氣管炎、肺氣腫。平時常服藥（具體不詳）。平素有時伴發(fā)熱，發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量增加，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本院住院三次，診斷均為“慢性肺源性心臟病”。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰量較多，為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)*治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院門診，血像：白細胞11.5109/L，中性80%；胸片示：慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調(diào)，體重?zé)o明顯下降。糖尿

5、病主訴現(xiàn)病史模板主訴：口渴多飲3月，肢體末端麻木1月。現(xiàn)病史：3月來口干多飲，四肢乏力，飯量正常，體重減輕約10斤，未到醫(yī)院檢查及治療。1個月前出現(xiàn)四肢麻木，以肢體末端為主，雙側(cè)基本對稱，伴有視物模糊，但無復(fù)視。不伴有胸悶胸痛，無尿急、尿痛，無頸部腫塊。昨來我院檢查，測空腹血糖為14.1mmol/L，門診以“糖尿病”收入院。病來患者精神稍軟，納佳，睡眠欠安，大小便尚調(diào)，體重下降約5Kg。甲亢主訴現(xiàn)病史模板主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余?，F(xiàn)病史：患者于1986年1月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，每日進45餐。同年3月起，

6、失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當時檢驗：T4258nmol/L(20g/dl)，診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降約10kg。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150/min，心律不齊，心電圖證實為房顫。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140/min。甲狀腺較前增大。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)。今來本院門診，而以“甲亢”收入院。病來患者精神軟，納佳，

7、睡眠不佳，大小便尚調(diào)，體重下降約10Kg。風(fēng)心心衰主訴現(xiàn)病史模板主訴：反復(fù)勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現(xiàn)病史：患者于1952年至1956年間常宿營野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走約500m后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m即感心悸、氣急，同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或

8、端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用“地高辛”，同時輔以“利尿劑”，近來增用“擴血管藥物”（以上具體藥物及劑量均不詳），病情仍時輕時重。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱

9、，無咯血。今日入院治療。今日下午來我院門診，血像：白細胞11.5109/L，中性80%；胸片：心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋；心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。而以“風(fēng)濕性心臟病，心衰”收入住院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調(diào)，體重?zé)o明顯下降。體檢（虛勞）主訴現(xiàn)病史模板主訴：乏力一月?，F(xiàn)病史：患者一月前起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)乏力，程度不重，無進行性加重。不伴有頭暈耳鳴，無頭痛、眼花，無胸痛、心悸，無氣促、發(fā)紺，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉。今來我院門診，以“乏力原因待查”收住入院。自發(fā)病以來，精

10、神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困難，二便如常，體重?zé)o明顯變化。消化性潰瘍主訴現(xiàn)病史模板主訴：反復(fù)上腹痛20年，加重2月?，F(xiàn)病史：1969年冬無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中隱痛，自行緩解。其后類似情況反復(fù)發(fā)作，常在飯后2小時發(fā)生，一直持續(xù)到下次進餐。進食后腹痛可緩解，不影響食欲。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)23周。每逢寒冷季節(jié)，飲食不當，受涼及情緒不佳易誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用“普魯本辛、胃舒平”（具體不詳），一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在*醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“十二指

11、腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，診斷輸液（具體不詳）后次日糞色轉(zhuǎn)黃。今來本院門診，為進一步治療，而以“十二指腸球部潰瘍，胃癌待排”收入院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調(diào)，體重?zé)o明顯下降。腎病綜合征主訴現(xiàn)病史模板主訴：面部、雙下肢浮腫二月?，F(xiàn)病史：患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加

12、、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于110120/7080mmHg，偶達140/90mmHg。多次尿常規(guī)：蛋白+，余項正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l。血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g./L，ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg 陽性，余項陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl。在杭州市中醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用“氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯”（具體不詳），但浮腫未消，并逐漸加重。今來本院門診，為進一步治療，而以“腎病綜合征”收入院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調(diào)，體重?zé)o明顯下降。轉(zhuǎn)出記錄胡鳴鳳，女，32歲。因“*”于2014-4-30入院。入院時查體：*。入院前檢查：*。入院后返回檢查：*。入院診斷：*。入院后經(jīng)*治療。由于病程較長、病情較重，請*科*醫(yī)師會診，建議轉(zhuǎn)*科進一步治療。經(jīng)患者家屬同意，今予轉(zhuǎn)外科。轉(zhuǎn)出診斷：*。轉(zhuǎn)入記錄胡鳴鳳，女，32歲。因“*”于2014-4-30住本院外科。入院時查體：*。入院前檢查：*。入院后返回檢查：*。入院診斷：*。入院后經(jīng)*治療，目前*，今予轉(zhuǎn)本科進一步治療。轉(zhuǎn)入診斷：*。階段小結(jié)患者，