體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病

1、體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病黃國(guó)志 廣州第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)科，郵政編碼：5102821980年Chaussy采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療腎結(jié)石獲得成功，從而為泌尿系結(jié)石患者提供一種新的非手術(shù)療法。目前應(yīng)用體外沖擊波治療腎結(jié)石的病歷已經(jīng)超過(guò)300萬(wàn)例，并取得良好治療效果。ESWL的臨床應(yīng)用在治療尿石癥后逐漸延伸到其它外科領(lǐng)域，先后有膽囊結(jié)石、胰管結(jié)石和腮腺結(jié)石等應(yīng)用沖擊波碎石獲得成功的報(bào)道。沖擊波除了有崩解結(jié)石的作用外，對(duì)周?chē)?xì)胞也有作用。有關(guān)體外沖擊波的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)它不但對(duì)結(jié)石粉碎有作用，對(duì)骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病也有明顯的治療效果。近年沖擊波在骨科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，體外沖擊波對(duì)骨關(guān)節(jié)

2、疼痛性疾病的治療應(yīng)用超過(guò)碎石方面的應(yīng)用，已經(jīng)應(yīng)用體外沖擊波治療肩周炎、網(wǎng)球肘、骨刺、骨不連、骨膜炎、肌腱炎、創(chuàng)傷等。其療效得到充分的肯定，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用體外沖擊波治療各種骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病作為一種常規(guī)治療。國(guó)內(nèi)應(yīng)用國(guó)產(chǎn)HK.ESWOAJ沖擊波治療機(jī)治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病也取得良好的治療效果，預(yù)示了沖擊波在骨科領(lǐng)域具有極為廣泛的應(yīng)用前景。一體外沖擊波產(chǎn)生的基本原理體外沖擊波治療機(jī)是利用液電或電磁效應(yīng)產(chǎn)生的一種能透入人體組織的機(jī)械沖擊波，在人體特定部位聚焦，通過(guò)聚焦的沖擊波能對(duì)人體內(nèi)部組織、細(xì)胞的一系列作用，達(dá)到治療目的的一種設(shè)備。所謂液電效應(yīng)就是利用

3、在水中放置的兩根電極，通過(guò)高壓電迅速釋放使電極附近的水迅速氣化，壓力和溫度急劇升高，以致電極周?chē)乃S著這突發(fā)沖擊向外推動(dòng)產(chǎn)生沖擊能量。而電磁效應(yīng)是讓高能量脈沖式電流經(jīng)過(guò)盤(pán)狀線(xiàn)圈時(shí)產(chǎn)生電磁場(chǎng)，通過(guò)逆感應(yīng)作用在絕緣膜處產(chǎn)生排斥性磁場(chǎng)，電磁能量遇到絕緣膜后折射到水囊中產(chǎn)生平面沖擊波，再由凹透聲鏡將沖擊波聚焦并導(dǎo)入需治療的局部區(qū)域。這種沖擊波的主要特征是：1. 可以像光線(xiàn)一樣被反射聚焦，2. 利用液體作為介質(zhì)輸入人體軟組織時(shí)，損耗是很小的，但介質(zhì)不同時(shí)，會(huì)在界面引起應(yīng)力效應(yīng)。3. 可以使沖擊在人體組織內(nèi)的能量聚焦，焦點(diǎn)處可以集中大部分能量，而使輸入途徑的損耗縮小。4. 沖擊波的發(fā)生、能量大小、焦點(diǎn)等

4、比較容易控制。沖擊波的這些特性，已經(jīng)有效地利用于ESWL，并得到了普遍的認(rèn)同。 二、體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病的方法1治療對(duì)象：骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病患者首選非手術(shù)治療，只有在非手術(shù)治療無(wú)效的情況下才考慮手術(shù)體外沖擊波治療。一般患者經(jīng)過(guò)二種以上的非手術(shù)治療，如物理治療、藥物等，治療時(shí)間超過(guò)半年，疼痛仍然存在并影像日常生活活動(dòng)，考慮進(jìn)行體外沖擊波治療，但要排除以下情況：正在服用影響血液止血功能藥物的患者；有出血不止病史的患者；14歲以下的兒童；孕婦；2.治療設(shè)備：應(yīng)用國(guó)產(chǎn)HK.ESWO-AJ沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療，此設(shè)備主要由能量發(fā)生器、能量控制器、輔助系統(tǒng)等部分組成。其主要技術(shù)參數(shù)有：（1） 電源

5、條件：a) 電壓 AC220±10%；b) 頻率 50Hz±1%；c) 輸入功率 2kVA±10%；（2） 環(huán)境要求：a) 溫度 540；b) 相對(duì)濕度 80%；c) 大氣壓強(qiáng) 86106kPa；（3） 性能：a) 第二焦點(diǎn)焦斑范圍峰值 630Mpa；b) 第二焦點(diǎn)沖擊波脈寬 2 us；c) 第二焦點(diǎn)沖擊波前沿 1 us；d) 第二焦點(diǎn)高度 70mm；e) 單次脈沖能量 7.2J39.2J；f) 第二焦點(diǎn)聚焦范圍：徑向 ±18mm，軸向 ±50mm（至少一個(gè)方向）；g) 治療源的空間調(diào)節(jié)范圍：X軸 500mm，Y軸 300mm；3體外沖擊波的治

6、療過(guò)程：（1）治療前準(zhǔn)備：治療前測(cè)量血壓、脈搏、體溫等，詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史，確?；颊邿o(wú)治療禁忌癥，并簡(jiǎn)單介紹治療原理和治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)。（2）治療過(guò)程：治療者采取舒適體位，治療部位正對(duì)沖擊波發(fā)射器，以局部壓痛點(diǎn)為中心，調(diào)節(jié)發(fā)射體第二焦點(diǎn)至治療部位；治療參數(shù)：工作電壓710Kv，每次沖擊6001000次； 每次治療1530分鐘；治療次數(shù)13次，治療間隔12周。（3）治療后的處理：沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病一般不需要住院治療，大部分患者在門(mén)診即可完成治療。治療后休息3060分鐘，無(wú)特殊不適后才回家。部分患者治療后局部有疼痛等不適癥狀，可口服消炎止痛藥處理。4.體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病的副作

7、用：體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病是一種安全的治療方法，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥，治療后可出現(xiàn)：治療局部皮膚變紅或有瘀斑，通常在幾天后消除；局部出現(xiàn)麻木或麻刺感；治療損傷導(dǎo)致肌腱膜撕裂；疼痛不緩解；治療后出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象；直接作用于大血管或重要神經(jīng)可以引起這些組織的損傷；三體外沖擊波對(duì)各種骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病的治療效果分析1.體外沖擊波治療跟痛癥有關(guān)跟痛癥的發(fā)病機(jī)理，一般認(rèn)為，跟痛癥發(fā)病有兩個(gè)主要原因，一個(gè)是跟骨滑囊炎，其次是跖腱膜及足底肌跟骨結(jié)節(jié)附麗處的無(wú)菌性炎癥。其常用治療方法以非手術(shù)療法為主，主要是：（1）利用海綿跟墊減少局部壓迫，矯形鞋、石膏固定等方法可以使前腳內(nèi)收，旋后緩解跖腱膜

8、的張力；（2）局部封閉；（3）物理治療，如熱療、冷療、超聲波治療等；（4）藥物治療，如芬必得、扶他林等消炎止痛藥；（4）外科手術(shù)，一般跟骨骨刺清除效果不好，足跟部的感覺(jué)神經(jīng)支切斷有一定的效果。90年代初開(kāi)始將體外沖擊波應(yīng)用于跟痛癥的治療，臨床實(shí)踐證明它是一種有效的治療方法。J.A.Ogden，R.Alvarez等人對(duì)302例跟痛癥的患者進(jìn)行體外沖擊波治療，76%患者一次治療即取得明顯的治療效果，再次治療的有效率90.5，效果較對(duì)照組明顯，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）；C.Schoelluer，C.Riolel,J.Rompe在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用低能量體外沖擊波（0.08mj/m

9、m²）治療跟痛癥患者，每次沖擊1000次，結(jié)果提示低能量體外沖擊波治療跟痛癥有效，有效率73，無(wú)負(fù)作用；Kaohsiung報(bào)道對(duì)65例保守治療無(wú)效的跟痛癥患者應(yīng)用體外沖擊波治療，75的患者獲得滿(mǎn)意的治療效果；國(guó)內(nèi)邢更彥、井茹芳等人報(bào)道應(yīng)用國(guó)產(chǎn)體外沖擊波治療機(jī)治療66例跟痛癥患者，經(jīng)822個(gè)月的隨訪(fǎng)，療效優(yōu)良率86.4，未見(jiàn)有明顯的并發(fā)癥。D.Diesch,T.Straub,E.Penninger，R.Levitt,R.Alvarez等人的臨床研究結(jié)果也支持體外沖擊波在治療跟痛癥上的確切療效，提示體外沖擊波是治療跟痛癥的一種有效的治療方法，在其它保守治療無(wú)效的情況下，可選擇體外沖擊波治

10、療進(jìn)行進(jìn)一步的治療。2.體外沖擊波治療肩周炎肩關(guān)節(jié)周?chē)资羌珀P(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織發(fā)生廣泛的慢性的炎癥反應(yīng)，并引起韌帶、肌肉痙攣和以疼痛、功能障礙為特征，限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的進(jìn)行性綜合癥。其發(fā)病機(jī)理不是很清楚，一般認(rèn)為與肩部的變性性疾病、不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及頸椎病對(duì)肩部的影響有關(guān)，治療以止痛、松解粘連和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能為主。一般采用局部封閉、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、手術(shù)等治療。有關(guān)體外沖擊波治療肩周炎，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究。L.Gerdesmeyer, S.Rosner等人對(duì)1570肩周炎患者進(jìn)行了高能量體外沖擊波治療，其中963例進(jìn)行了追蹤觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療能明顯減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，治療

11、前后的VAS疼痛指數(shù)評(píng)分減少6分，所有治療病例中未發(fā)現(xiàn)有副作用及合并癥，認(rèn)為體外沖擊波治療是肩周炎患者非手術(shù)治療方法無(wú)效時(shí)的首要選擇；Jan D,Jan Zollner,Christiane Riedel等人對(duì)45例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的患者應(yīng)用高能量體外沖擊波治療（0.6mj/mm2 ），沖擊次數(shù)為3000次，60%患者獲得明顯的治療效果，21例患者（47%）鈣化灶完全吸收，15例患者（33%）部分吸收，9例患者（20%）的鈣化灶無(wú)改變，提示高能量沖擊波對(duì)鈣化灶有松解粉碎作用；Geert G.Tailly,M.Eekhaut,P.Dierckxsens應(yīng)用體外沖擊波治療78例肩周炎患者，沖擊次

12、數(shù)為每次治療3000次，間隔一周，每例患者治療2到3次，56例患者（71.8%）取得明顯的治療效果；St.Wanke,A.Ungersbock應(yīng)用高能量體外沖擊波在局部麻醉下治療50例肩周炎患者，28例患者（55%）疼痛完全消失，明顯改善6例（12%），X線(xiàn)顯示31例患者（45）鈣化灶完全消失或接近完全消失；國(guó)內(nèi)邢更彥、劉玉詳、姚建強(qiáng)等人報(bào)到應(yīng)用國(guó)產(chǎn)體外沖擊波治療32例肩周炎患者，癥狀明顯改善者28例（84.2），較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。C.De Durante,S.Russo,S.Gigliotti B.Corrado等人的臨床研究結(jié)果也支持體外沖擊波在治療肩周

13、炎上的確切療效，提示體外沖擊波是治療肩周炎的一種有效的治療方法，在其它保守治療無(wú)效的情況下，可選擇體外沖擊波治療進(jìn)行進(jìn)一步的治療。3.體外沖擊波治療網(wǎng)球肘肱骨外上髁炎，俗稱(chēng)網(wǎng)球肘，病變開(kāi)始在前臂伸肌總健，在肱骨外上髁附著點(diǎn)出現(xiàn)小的撕裂，多在前臂旋前的同時(shí)與腕關(guān)節(jié)掌屈聯(lián)合動(dòng)作時(shí)扭傷，橈側(cè)伸腕肌由于累積性損傷所致。此病實(shí)際上只是一種慢性勞損所致的肘外側(cè)疼痛綜合癥，由于肌肉的反復(fù)收縮勞損，肱橈關(guān)節(jié)反復(fù)超常運(yùn)動(dòng)，使肌纖維或韌帶在肱骨外上骨處發(fā)生末端損傷，即纖維的部份撕裂，骨膜的破損出血，骨膜下血腫，機(jī)化骨化增生的變化過(guò)程。治療以止痛、松解粘連和為主。一般采用局部封閉、物理療法、手術(shù)等方法治療。有關(guān)體外

14、沖擊波治療網(wǎng)球肘的臨床研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究。國(guó)內(nèi)劉玉詳、邢更彥等人報(bào)道，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)體外沖擊波治療機(jī)治療網(wǎng)球肘患者69例，43例接受1次治療有效，2次有效24例，有效率97%，追蹤隨訪(fǎng)58例，隨訪(fǎng)時(shí)間4周至半年，無(wú)一例復(fù)發(fā)；Mark A,A Crowther觀(guān)察了73例網(wǎng)球肘應(yīng)用體外沖擊波與局部封閉治療的療效對(duì)比，48例患者應(yīng)用體外沖擊波治療，每次沖擊3000次，間隔一周，共治療3次，25例患者進(jìn)行局部封閉治療，分別于治療6周和3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定，6周后評(píng)定顯示體外沖擊波治療組疼痛指數(shù)由61降為35，封閉治療組由66降為21，3個(gè)月后評(píng)定，封閉組的有效率為84%，體外沖擊波的有效率為60

15、%，臨床觀(guān)察結(jié)果雖然顯示封閉較體外沖擊波有效，但就體外沖擊波治療的效果、無(wú)創(chuàng)及無(wú)副作用等方面考慮，體外沖擊波仍然是治療網(wǎng)球肘的有效方法；Eric M.J.Koeweiden報(bào)道應(yīng)用體外沖擊波治療24例網(wǎng)球肘患者，其中6例雙側(cè)發(fā)病，每次沖擊1200次，7例患者治療前給予局部麻醉，22例患者治療一次，8例患者治療二次，19例患者取得明顯治療效果；E.Melikyan,X.Yang,M.Beg等人觀(guān)察9例網(wǎng)球肘患者應(yīng)用體外沖擊波治療效果，6例患者（67%）取得明顯的治療效果。綜合國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，說(shuō)明體外沖擊波在治療網(wǎng)球肘上的有確切療效，提示體外沖擊波是治療網(wǎng)球肘的一種有效的治療方法，在其它保守治

16、療無(wú)效的情況下，可選擇體外沖擊波治療進(jìn)行進(jìn)一步的治療。四體外沖擊波骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病作用機(jī)理臨床表明，體外沖擊波治療機(jī)可以治療跟痛癥、肩周炎、網(wǎng)球肘等疾病，其治療作用機(jī)理目前仍然不是很清楚，根據(jù)目前的研究所了解，大致有以下幾點(diǎn)：1. 沖擊波的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)：沖擊被傳輸?shù)饺梭w，通過(guò)不同介質(zhì)時(shí)，均會(huì)在交界面產(chǎn)生不同程度的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，高能沖擊波在不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理的效應(yīng)，從而松解粘連，達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病軟組織損傷性疾病，尤其是軟組織粘連性疾病。2. 壓電及空化效應(yīng)：沖擊波的牽張和壓應(yīng)力引起壓電效應(yīng)，改變受沖擊部位組織的細(xì)胞電位，產(chǎn)生電荷變化帶來(lái)的生物效應(yīng)，治療疾病，空化效應(yīng)是指沖擊波傳輸通路中，介質(zhì)含有小的氣泡時(shí)，氣體會(huì)以極高的速度膨化，該效應(yīng)可以使受沖擊部位組織微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，起到治療作用。3. 神經(jīng)阻滯作用：體外沖擊波作為一種高強(qiáng)度的壓力波，壓力及強(qiáng)度聚焦的范圍均可調(diào)節(jié)，其焦區(qū)一般在25mm×4mm，高強(qiáng)度的沖擊波在較小的范圍對(duì)神