醫(yī)用硫酸鈣人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用

1、【摘要】 目的評(píng)價(jià)在脊柱結(jié)核病灶清除植骨融合并內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)用醫(yī)用硫酸鈣（Osteoset）人工骨與自體骨混合植骨的安全性和臨床效果。方法自2004年4月2006年5月間，對(duì)24例胸腰椎結(jié)核患者行一期前路病灶消除、Osteoset人工骨加自體骨植骨并內(nèi)固定術(shù)。觀察患者局部傷口情況，有無不良反應(yīng)及脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。定期影像學(xué)檢查（脊柱X線片和CT掃描），對(duì)植骨融合和后凸畸形矯正的情況進(jìn)行評(píng)定和分析。結(jié)果所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，未見不良全身反應(yīng)。隨訪624個(gè)月，平均15個(gè)月。影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)；結(jié)核病灶均無復(fù)發(fā)，脊柱后凸畸形平均矯正15.2°±6.7&

2、#176;，末次隨訪畸形矯正角度未見明顯丟失。術(shù)后3個(gè)月融合率達(dá)95.8%，術(shù)后6個(gè)月24例患者植骨部位均獲骨性融合。結(jié)論Osteoset人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中可以補(bǔ)充植骨量，具有可靠的安全性和滿意的臨床效果，是一種優(yōu)良的骨移植替代材料。 【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核； 骨移植替代材料； 自體骨移植； Osteoset在脊柱結(jié)核的手術(shù)治療中，取患者自體骨進(jìn)行植骨融合的方法已在臨床上廣泛應(yīng)用并取得較好的效果。但其來源有限，且取自體骨會(huì)帶來手術(shù)出血增多、供骨區(qū)長(zhǎng)時(shí)間疼痛、感覺異常等并發(fā)癥，并增加感染機(jī)會(huì)，給患者帶來痛苦。因此為了減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，避免供骨區(qū)并發(fā)癥，尤其當(dāng)患者植骨需求量大而自體骨量不足

3、時(shí)，就需要考慮另外的補(bǔ)充植骨途徑。作為一種骨移植替代材料，醫(yī)用硫酸鈣（Osteoset）人工骨在臨床上也得到了較多應(yīng)用。本科自2004年4月以來使用Osteoset人工骨對(duì)部分胸、腰椎結(jié)核患者行前路一期病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)，共有24例患者經(jīng)過624個(gè)月的臨床隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組共24例脊柱結(jié)核患者，其中男性14例，女性10例;年齡2152歲，平均34歲。病史62年，平均15個(gè)月。包括胸椎結(jié)核10例，胸腰段結(jié)核4例，腰椎結(jié)核7例，腰骶段結(jié)核3例。術(shù)前后凸畸形Cobbs角10°45°，平均32.7°，術(shù)前依據(jù)ASIA（美國(guó)

4、脊柱創(chuàng)傷協(xié)會(huì)）神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)11例，E級(jí)6例。所有患者均遵循如下手術(shù)指征：（1）成人脊柱結(jié)核，無嚴(yán)重脊柱外結(jié)核病損；（2）較大的死骨、冷膿腫，經(jīng)久不愈的竇道；（3）椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)；（4）脊髓壓迫或并發(fā)截癱;（5）嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形。 1.2 植骨替代材料 Osteoset人工骨是由美國(guó)瑞特（Wright）醫(yī)療技術(shù)公司生產(chǎn)的骨移植替代材料。產(chǎn)品主要分4類：（1）Osteoset顆粒；（2）OsteosetT（含妥布霉素）顆粒;（3）Osteoset DBM（含骨形態(tài)生發(fā)蛋白BMP）顆粒；（4）MIIG115注射膠質(zhì)。本組中所使用的為Osteos

5、etT人工替代骨，由手術(shù)級(jí)硫酸鈣加入約4%的硫酸妥布霉素制成。顆粒為圓柱狀，直徑4.8 mm，高3.3 mm，每粒重100 mg，含妥布霉素4 mg。隨著人工骨的降解和重吸收，硫酸妥布霉素在局部被逐漸釋放8。 1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均常規(guī)攝胸片排除粟粒性肺結(jié)核，術(shù)前痰涂片及培養(yǎng)排除開放性肺結(jié)核。常規(guī)接受23周的抗結(jié)核藥物化療，一般為3聯(lián)或4聯(lián)，包括異煙肼、利福平、鏈霉素和或吡嗪酰胺，每周復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）。患者結(jié)核中毒癥狀改善、病變局限及ESR呈現(xiàn)下降趨勢(shì)后即進(jìn)行手術(shù)治療。 1.4 手術(shù)方法 根據(jù)病變累及的節(jié)段選擇入路：胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸入路；胸腰段結(jié)核采用側(cè)前方胸膜腹膜外入路；腰椎結(jié)核

6、采用“倒八字”切口腹膜外入路。根據(jù)椎體破壞的部位及結(jié)核壞死組織突入椎管內(nèi)占位的情況決定采用左側(cè)或右側(cè)入路。本組中右側(cè)入路15例，左側(cè)入路9例。 手術(shù)均按以下步驟進(jìn)行： 1.4.1 清除病灶 徹底清除所有壞死組織，包括膿液、干酪樣組織、結(jié)核肉芽組織、死骨和壞死的椎間盤，充分解除脊髓壓迫。用生理鹽水、慶大霉素鹽水和乙胺丁醇鹽水反復(fù)沖洗切口及創(chuàng)面，顯露椎體的病變部位及上下方正常的椎體，結(jié)扎、處理病變節(jié)段的血管后，在病變椎體上下方正常椎體內(nèi)置入螺釘。 1.4.2 植骨材料的準(zhǔn)備 胸椎和胸腰椎植骨時(shí)，將局部切除的肋骨與Osteoset人工骨均勻混合；腰椎和腰骶段植骨時(shí)，取自體髂骨與Osteoset人工骨

7、均勻混合（圖1）。 1.4.3 矯形及內(nèi)固定 安裝連接棒或連接板，通過器械撐開器撐開矯正后凸畸形后，植入混合好的Osteoset人工骨和自體骨（圖2）。止血、沖洗創(chuàng)面，病灶處放入鏈霉素粉劑1 g和異煙肼0.4 g。1.4.4 安裝胸腔閉式引流管或血漿引流管，關(guān)閉切口。圖1Osteoset人工骨與自體骨均勻混合（略） 圖2在手術(shù)節(jié)段Osteoset人工骨和自體骨混合植骨融合并內(nèi)固定（略）1.5 術(shù)后處理 術(shù)后2448 h拔出引流管。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)四肢功能鍛煉，臥床休息1個(gè)月后，可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。佩戴支具保護(hù)至術(shù)后6個(gè)月，并持續(xù)規(guī)范化抗結(jié)核治療（口服異煙肼0.3 gd，利福平0.45 gd、乙

8、胺丁醇0.75 gd）18個(gè)月。出院后每月復(fù)查肝功、腎功、ESR，門診隨訪觀察患者局部傷口情況、有無不良反應(yīng)及脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。定期復(fù)查脊柱X線片和CT平掃及三維重建（出院后3、6、12個(gè)月以后每半年1次），對(duì)植骨融合和后凸畸形矯正的情況進(jìn)行評(píng)定和分析。同時(shí)結(jié)合電話訪問和信訪。 2 結(jié)果 2.1 一般情況 本組24例患者均獲得624個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，大出血，胸腔或切口感染等并發(fā)癥?；颊咂骄≡禾鞌?shù)24.5 d（1240 d）。所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，無全身癥狀，術(shù)后1周平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109?；颊咝g(shù)后復(fù)查ESR值均在27 mm

9、h之間，肝、腎功均正常。影像學(xué)資料提示內(nèi)固定器械位置良好，固定牢靠未見松動(dòng)、斷裂；結(jié)核病灶均無復(fù)發(fā)，同時(shí)CT顯示椎管減壓徹底。 2.2 神經(jīng)功能改善情況 依據(jù)ASIA（美國(guó)脊柱創(chuàng)傷協(xié)會(huì)）神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能得到明顯恢復(fù)（表1）。 表1 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)（略）2.3 植骨融合情況 術(shù)后X線及CT顯示：Osteoset人工骨和自體骨逐漸降解吸收，并被新生的骨組織替代。新生骨組織隨時(shí)間逐漸成熟，骨小梁逐漸增粗，與正常骨小梁形態(tài)相似。術(shù)后3個(gè)月時(shí)23例患者獲骨性愈合（骨融合率95.8%），Osteoset人工骨完全降解吸收，術(shù)后6個(gè)月時(shí)24例患者植骨部位均獲骨性融合（圖3

10、5）。 2.4 后凸畸形矯正情況 術(shù)后X線片示所有患者的后凸畸形均得到部分矯正，無后凸畸形加重、假關(guān)節(jié)形成。脊柱后凸畸形Cobbs角平均矯正（15.2°±6.7°），末次隨訪后凸角度畸形矯正角度均未見明顯丟失。 3 討論 脊柱結(jié)核常導(dǎo)致椎體破壞、塌陷，形成椎前或椎旁膿腫，從而導(dǎo)致脊髓受壓和脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。脊柱結(jié)核的治療仍存在許多爭(zhēng)議，目前抗結(jié)核藥物治療仍是主要的治療手段，而手術(shù)是一種選擇性的措施，當(dāng)椎體嚴(yán)重破壞，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷或損傷加重，或有持續(xù)的神經(jīng)功能損傷、脊柱不穩(wěn)、嚴(yán)重疼痛與附件骨質(zhì)受累等情況時(shí)采用手術(shù)治療。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是徹底清除

11、病灶、充分解除壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。結(jié)核病灶的靜止、直至骨性融合是脊柱結(jié)核最終治愈的標(biāo)志。 圖3術(shù)前X線片和CT掃描顯示L1椎體結(jié)核（略） 圖4術(shù)后即刻X線片和CT掃描顯示Osteoset人工骨加自體骨植入（略） 圖5術(shù)后3個(gè)月X線片和CT掃描顯示Osteoset人工骨和自體骨基本吸收，植骨部位骨性愈合（略） 前路手術(shù)促進(jìn)植骨融合和防止脊柱后凸畸形的治療效果，與植骨融合材料的質(zhì)量有密切關(guān)系1、2。理想的植骨材料應(yīng)具有骨形成、誘導(dǎo)和傳導(dǎo)，提供一定形狀結(jié)構(gòu)和承受載荷的能力。目前臨床應(yīng)用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨，以及人工合成的骨移植替代材料。自體骨移植是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它具

12、有成骨誘導(dǎo)能力、不發(fā)生免疫反應(yīng)，10年隨訪骨融合率可達(dá)95%以上，并且糾正脊柱后凸畸形的長(zhǎng)期隨訪效果也甚佳。但自體骨在獲取和應(yīng)用方面存在諸多不利和限制因素：取自體骨不僅需要進(jìn)行額外的手術(shù)操作，增加手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，而且取骨手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)到30%左右，獲取骨量也不足3。同種異體骨提供了植骨處的支架，是良好的骨傳導(dǎo)性材料，已被廣泛應(yīng)用于臨床。雖然其來源較廣泛，但其植入后新骨的爬行替代過程緩慢，骨不愈合率相對(duì)較高，且還有可能傳播疾病，引起宿主反應(yīng)4。 人工骨移植替代物由于避免了自體骨和異體骨的一些缺點(diǎn)，近年來在臨床上被越來越多的醫(yī)師所接受。醫(yī)用硫酸鈣骨（Osteoset）就是其中的一種

13、，它由美國(guó)Wright醫(yī)療技術(shù)公司于20世紀(jì)90年代開發(fā)研制，1996年6月獲得FDA（美國(guó)食品及藥物管理局）的認(rèn)證，并在同年獲得歐洲CE標(biāo)志。目前已廣泛應(yīng)用于骨科和口腔頜面外科等領(lǐng)域并取得了良好臨床效果5、6。硫酸鈣在無骨或骨膜存在的條件下不能刺激骨生成，而在骨或骨膜存在的情況下，能促進(jìn)骨再生。除此之外，體外研究表明，成骨細(xì)胞可附著于硫酸鈣，在此基礎(chǔ)上成骨，而破骨細(xì)胞吸收硫酸鈣，形成生物降解。Osteoset在骨缺損區(qū)作為空隙的填充物，形成微酸環(huán)境有利于血管和成骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，提供了骨形成所需的基質(zhì)，并阻止軟組織長(zhǎng)入。Osteoset人工骨最重要的優(yōu)點(diǎn)是，通過控制硫酸鈣半水化合物晶體的形狀和大

14、小，來調(diào)節(jié)降解速率，使其自然吸收速度與新骨形成速度相當(dāng)。隨著Osteoset的吸收，新骨長(zhǎng)入，原有骨缺損部位逐漸恢復(fù)解剖性質(zhì)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 近年來許多學(xué)者對(duì)Osteoset人工骨在脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究7。2001年David I Alexander等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床研究，對(duì)所有病例施行了椎管減壓、腰椎和腰骶椎后外側(cè)融合術(shù)，把減壓骨與Osteoset人工骨等體積混合植入一側(cè)做為實(shí)驗(yàn)側(cè)，另一側(cè)植入與實(shí)驗(yàn)側(cè)植入物等量的自體髂骨作為對(duì)照側(cè)。融合術(shù)后6、12個(gè)月，其實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)均見明顯的新骨生長(zhǎng)，植骨融合率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為醫(yī)用硫酸鈣與減壓骨混合物可以做為新鮮髂骨的替代物應(yīng)用

15、于脊柱融合術(shù)中。2002年Wen Jer Chen等比較了Osteoset人工骨和減壓骨混合物植骨與新鮮髂骨植骨在1、2個(gè)節(jié)段后外側(cè)腰椎和腰骶椎脊柱融合術(shù)中的作用。把減壓骨與醫(yī)用硫酸鈣等體積混合植入一側(cè)做為實(shí)驗(yàn)側(cè)，另一側(cè)植入與實(shí)驗(yàn)側(cè)植入物等量的自體髂骨做為對(duì)照側(cè)，結(jié)果顯示兩組之間無顯著差異。最后認(rèn)為Osteoset人工骨顆粒與減壓骨混合物在后外側(cè)脊柱融合術(shù)中有著與自體骨移植同樣的效果，且可以避免獲取自體骨過程中發(fā)生的并發(fā)癥。 盡管Osteoset人工骨在修復(fù)四肢骨缺損及在脊柱融合中的應(yīng)用已比較廣泛，效果也較為肯定，但目前有關(guān)人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少，對(duì)于在結(jié)核病灶內(nèi)使用人工骨和內(nèi)固

16、定物是否有激活病灶和使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，仍有許多不同的意見。本組研究的初步臨床結(jié)果顯示，在脊柱結(jié)核病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)用Osteoset人工骨與自體骨混合植骨具有可靠的安全性和良好的臨床效果。在規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療的前提下，未觀察到植入結(jié)核病灶內(nèi)的Osteoset人工骨有促使結(jié)核復(fù)發(fā)和感染擴(kuò)散的情況，且該材料仍具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性和可降解性，無患者出現(xiàn)排斥、過敏和毒性反應(yīng)。 綜上所述，作者們認(rèn)為Osteoset人工骨是一種可應(yīng)用于脊柱結(jié)核手術(shù)治療的安全可靠的骨移植替代材料，其與自體骨混合植骨具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）人工骨彌補(bǔ)了自體骨量的不足，提供了一條可靠的補(bǔ)充植骨途徑；（2

17、）減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，一定程度上避免了供骨區(qū)相關(guān)并發(fā)癥；（3）硫酸鈣和自體骨混合應(yīng)用具有間接和BMP復(fù)合的性質(zhì)，提高了骨的誘導(dǎo)能力，其協(xié)同作用所形成的骨量比單獨(dú)使用其中一種更多。這些特點(diǎn)使Osteoset人工骨在脊柱結(jié)核的外科治療中有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)：1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學(xué);1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學(xué);自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國(guó)中醫(yī)藥科技;1999年06期 3 查旭山,陳修飏;尋常痤瘡治療體會(huì)J;江西中醫(yī)藥;年05期 4 張隨學(xué) ,譚正輝 ,孫葉梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對(duì)策J;中

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