湖北省門診特殊慢病政策解讀

1、湖北省門診特殊慢病政策解讀2012年11月8日省人力資源和社會(huì)保障廳出臺(tái)了關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見（以下簡稱意見），鄂人社發(fā)201260號(hào)對全省門診特殊慢性病病種和待遇水平進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，為參保患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即日起，惡性腫瘤門診放化療、糖尿病、極高危的高血壓、血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等14種特殊慢性病，被統(tǒng)一納入我省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診疾病范圍，保障范圍較以前的最低4種疾病大幅提高；在報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診特殊慢性病基金支付比例分別不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20個(gè)百分點(diǎn)。【背景】以往各地病種數(shù)量、支付標(biāo)準(zhǔn)不一（）記者了解到

2、，目前，我省各地都建立了門診大病、慢性病制度，將個(gè)人負(fù)擔(dān)較重、適合門診治療，且在門診治療比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分多發(fā)病、慢性病，納入了醫(yī)保支付范圍，從而減輕參保患者個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，由于實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌還有難度，因此，省內(nèi)各地是“各地為政”，門診慢性病的病種、支付標(biāo)準(zhǔn)不一。省人社廳醫(yī)保處負(fù)責(zé)人舉例稱，此前，我省各地病種覆蓋數(shù)量和待遇水平差異較大，有的地區(qū)將33個(gè)病種納入職工醫(yī)保支付范圍，有的地區(qū)僅有5個(gè)；有的地區(qū)將20個(gè)病種納入居民醫(yī)保支付范圍，有的地區(qū)僅有4個(gè)。在門診慢性病的支付標(biāo)準(zhǔn)上，有的地區(qū)設(shè)立了支付起付線，有的不設(shè)，而且支付比例差距較大，比如職工醫(yī)保中的糖尿病，報(bào)銷比例各地為45%

3、至90%不等，差異達(dá)45個(gè)百分點(diǎn)。此外，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保納入病種的數(shù)量差異也較大，比如省內(nèi)有的地區(qū)職工醫(yī)保納入病種數(shù)有33種，居民醫(yī)保卻只有8個(gè)，兩者之間相差25種。該負(fù)責(zé)人稱，這種“各自為政”的局面很難適應(yīng)參保者異地就醫(yī)的需求，以及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高，我省需要對全省門診特殊慢性病管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，提高門診支付比例，均衡門診待遇水平。【解讀】病種由最少4個(gè)增至最少14個(gè)根據(jù)湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（詳見右表），本次出臺(tái)的意見將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診特殊慢性病保障病種統(tǒng)一規(guī)定為14種，即惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖

4、尿病、再生障礙性貧血、高血壓（極高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。據(jù)省人社廳醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹，將以上14種疾病納入門診特殊慢性病保障范圍，主要是考慮到這14種疾病無論是對職工醫(yī)保還是對居民醫(yī)保的參保患者來說，經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)都較重。同時(shí)，在14種疾病的基礎(chǔ)上，我省各地還可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊慢性病的病種范圍，這意味著我省各地的門診特殊慢性病保障病種可多于這14種。例如，武漢市共有26種疾病納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保門診重癥（慢性）疾病的范圍，其中重癥有7種，慢性病有19種。省人社廳負(fù)責(zé)人稱，通過對最低保障病種數(shù)量

5、的規(guī)定，再加上各地已納入保障范圍的其他門診特殊慢性病種類，我省門診特殊慢性病保障數(shù)量由以前最低的4種，提高到現(xiàn)在最低的14種，增幅達(dá)250%，大幅提高了門診特殊慢性病的保障范圍。居民醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%此次意見，對全省各地門診特殊慢性病支付比例的下限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一。據(jù)了解，全省各地應(yīng)按病種合理確定全市州統(tǒng)一的門診特殊慢性病的報(bào)銷比例、最高支付限額或年度定額標(biāo)準(zhǔn)。原則上，對納入醫(yī)保支付范圍的門診特殊慢性病，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。省人社廳負(fù)責(zé)人稱，70%、50%是下限，如果有的地區(qū)醫(yī)?；鸨容^充裕，可根據(jù)實(shí)際

6、情況提高支付比例，進(jìn)一步減輕患者的負(fù)擔(dān)。意見還規(guī)定，同時(shí)患有多個(gè)門診特殊慢性病的，原則上按照待遇水平較高的病種享受門診特殊慢性病待遇，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件適當(dāng)提高這類人員的定額標(biāo)準(zhǔn)。對惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析和器官移植術(shù)后門診抗排異治療等個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的病種，統(tǒng)籌基金支付比例和定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于其他門診特殊慢性病。在一個(gè)自然年度內(nèi)，特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，執(zhí)行基金最高支付限額。湖南省醫(yī)保特殊病種 門診醫(yī)療 范圍    1  惡性腫瘤 2 、尿毒癥 3 、高血壓病 4 、肺心病 5 、風(fēng)心病    6 、哮喘或喘息

7、性支氣管炎 7 、腎移植術(shù)后 8 、肝移植術(shù)后 9 、糖尿病    10 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 11 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 12 、慢性再生障礙性貧血    13 、慢性活動(dòng)性肝炎 14 、浸潤型肺結(jié)核 15 、原發(fā)性血小板減少性紫癜    16 、肝硬化 17 、精神分裂癥 18 、中風(fēng) 19 、冠心病合并心梗    20 、多發(fā)性硬化 21 、帕金森病 22 、重癥肌無力 23 、肝豆?fàn)詈俗冃?   24 、多發(fā)性骨髓瘤 25 、系統(tǒng)性的硬化病 26

8、 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病    27 、垂體瘤 28 、克隆病 29 、癲癇 30 、慢性心力衰竭    31 、癡呆 32 、銀屑病（泛發(fā)性）   長沙市醫(yī)保特殊病種 門診醫(yī)療 范圍   1、惡性腫瘤 2 、尿毒癥透析治療 3 、高血壓期 4 、肺心病    5 、風(fēng)心病 6 、腎移植術(shù)后抗排異 7 、 糖尿病 8 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎    9 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10 、慢性再生障礙性貧血 11 、慢性活動(dòng)性肝炎    12 、肺結(jié)核（活動(dòng)期） 13 、原發(fā)性血小板減少性紫癜 14 、肝硬化    15 、精神分裂癥 16 、中風(fēng) 17 、冠心病 18 、帕金森氏綜合癥