血流動(dòng)力學(xué)(PUMCH)

1、研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的 物理學(xué)。通過對(duì)作用力、流量和容物理學(xué)。通過對(duì)作用力、流量和容 積三方面因素的研究，觀察血液在積三方面因素的研究，觀察血液在 循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。溫度感受器溫度感受器接接CO測定插件測定插件1ml注射器注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測測CVP30cm7F 7F 全長全長110cm110cmSwan-Ganz 導(dǎo)導(dǎo) 管管絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖 畸形畸形導(dǎo)管無法通

2、過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖瓕?dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖?發(fā)疾病加重（如右室流出道梗阻、發(fā)疾病加重（如右室流出道梗阻、 肺動(dòng)脈瓣或三間瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)肺動(dòng)脈瓣或三間瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán) 重畸形等）重畸形等）相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：1.1.急性感染性疾病急性感染性疾病2.2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎3.3.束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo) 阻滯阻滯4.4.近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常5.5.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓6.6.活動(dòng)性風(fēng)濕病活動(dòng)性風(fēng)濕病7.7.各種原因所致的嚴(yán)重缺氧各種原因所致

3、的嚴(yán)重缺氧8.8.嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向9.9.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓10.10.疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥：心律失常心律失常導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié)肺動(dòng)脈破裂肺動(dòng)脈破裂肺栓塞肺栓塞感染感染瓣膜損傷、誘發(fā)心內(nèi)膜炎、空氣瓣膜損傷、誘發(fā)心內(nèi)膜炎、空氣 栓塞栓塞 dttTBKKTBTVQ2111Temp注射注射Time曲線下面積與肺動(dòng)脈的血流曲線下面積與肺動(dòng)脈的血流速度成反比。速度成反比。 在無心內(nèi)分流的情況下，該在無心內(nèi)分流的情況下，該血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）心輸心輸出量（出量（COCO）CO=2L/minCO

4、=15L/min 低溫溶液可用低溫溶液可用5ml5ml的量，常溫溶液應(yīng)該用的量，常溫溶液應(yīng)該用10ml10ml。 注射時(shí)間最好注射時(shí)間最好2 2秒，通常秒，通常4 4秒。秒。 呼吸周期內(nèi)隨機(jī)注射會(huì)有呼吸周期內(nèi)隨機(jī)注射會(huì)有10%10%的變異；而呼吸的變異；而呼吸末的變異可降至末的變異可降至5%5%。理論上，應(yīng)于呼吸末注射。理論上，應(yīng)于呼吸末注射。實(shí)際工作中，選擇大致相同的呼吸周期時(shí)間段。實(shí)際工作中，選擇大致相同的呼吸周期時(shí)間段。 首次測定到的值往往會(huì)偏高。首次測定到的值往往會(huì)偏高。 系列測定值，數(shù)值間彼此偏差應(yīng)系列測定值，數(shù)值間彼此偏差應(yīng)10%10%。 即使病情穩(wěn)定，即使病情穩(wěn)定，COCO也會(huì)有

5、也會(huì)有10%10%的偏差；故只有的偏差；故只有當(dāng)當(dāng)COCO的變化的變化10%10%時(shí)，才會(huì)考慮病情發(fā)生變化。時(shí)，才會(huì)考慮病情發(fā)生變化。體表面積體表面積 (BSA) BSA(m2)=身高身高(cm)+體重體重(kg)-60/100 指標(biāo)指標(biāo)縮寫縮寫單位單位計(jì)算方法計(jì)算方法參考值參考值平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓MAPMAPmmHgmmHg直接測量直接測量82 82 102102中心靜脈壓中心靜脈壓CVPCVPmmHgmmHg直接測量直接測量6 6 1212肺動(dòng)脈嵌頓肺動(dòng)脈嵌頓壓壓PAWPPAWPmmHgmmHg直接測量直接測量6 6 1212平均肺動(dòng)脈平均肺動(dòng)脈壓壓MPAPMPAPmmHgmmHg直接測

6、量直接測量11 11 1616心率心率HRHRbpmbpm直接測量直接測量60 60 100100血紅蛋白含血紅蛋白含量量HbHbg/Lg/L直接測量直接測量120 120 160160指標(biāo)指標(biāo)縮寫縮寫單位單位計(jì)算方法計(jì)算方法參考值參考值心輸出量心輸出量COCOL / minL / min直接測量直接測量5 5 6 6每搏輸出量每搏輸出量SVSVml/beatml/beatCO/HRCO/HR60 60 9090心臟指數(shù)心臟指數(shù)CICIL Lminmin-1-1(m(m2 2) ) -1-1CO/BSACO/BSA2.8 2.8 3.63.6每搏輸出量每搏輸出量指數(shù)指數(shù)SVISVImlmlbe

7、atbeat-1-1(m(m2 2) ) -1-1SV/BSASV/BSA30 30 5050體循環(huán)阻力體循環(huán)阻力指數(shù)指數(shù)SVRISVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-CVP)/CICVP)/CI1760 1760 26002600肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力指數(shù)指數(shù)PVRIPVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-PAWP)/CIPAWP)/CI45 45 225225指標(biāo)指標(biāo)縮寫縮寫單位單位計(jì)算方法計(jì)算方法參考值參考值右心室做功右心室做功指數(shù)指數(shù)PVSWIPVSWIg g

8、m m -1-1(m(m2 2) )-1-1SVI(MPAPSVI(MPAPCVP)CVP)0.01430.01434 48 8左心室做功左心室做功指數(shù)指數(shù)LVSWILVSWIg gm m -1-1(m(m2 2) )-1-1SVI(MAPSVI(MAPPAWP)PAWP)0.01430.014344446868氧輸送氧輸送DODO2 2mlmlmin min -1-1(m(m2 2) )-1-1CICI CaOCaO2 21010520520720720氧耗量氧耗量VOVO2 2mlmlmin min -1-1(m(m2 2) )-1-1CI(CaOCI(CaO2 2CvOCvO2 2) )

9、1010100100180180氧攝取率氧攝取率O O2 2extext% %(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)/CaO)/CaO2 222223030心血管參數(shù)（心血管參數(shù)（1 1）中心靜脈壓中心靜脈壓: : CVP=RAP=RVEDP (右房右房/室間無阻塞室間無阻塞)6-12 mmHg肺毛細(xì)血管嵌頓壓肺毛細(xì)血管嵌頓壓: : PCWP=LAP=LVEDP(左房左房/室間無阻塞室間無阻塞)6-12 mmHg心血管參數(shù)（心血管參數(shù)（2)2)心搏出量心搏出量/ /心搏指數(shù)心搏指數(shù): : CO / CI=CO/BSA 5.06.0L/min / 2.83.6L/min m2每搏輸出量每搏輸

10、出量/ /每搏輸出指數(shù)每搏輸出指數(shù): : SV=CO/HR / SVI=CI/HR 6090ml/beat / 3050 ml/beat m2每搏輸出量每搏輸出量 (Stroke Volume, SV)一側(cè)心室在一次搏動(dòng)中射出的血液量，一側(cè)心室在一次搏動(dòng)中射出的血液量， 簡稱搏出量。簡稱搏出量。搏出量等于搏出量等于心室舒張末期容積心室舒張末期容積-(-(EDV,EDV, Ventricular End-Diastolic Volume) Ventricular End-Diastolic Volume) 和心室收縮末期容積和心室收縮末期容積(ESV)(ESV)之差，之差， SV=EDV-ESV

11、SV=EDV-ESV，約為，約為70ml70ml。射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) (Ejection Fraction, EF)搏出量占搏出量占EDVEDV的百分比，的百分比， EF=SV/EDVEF=SV/EDV，為，為 55-65%55-65%。50%50%表示有心衰存在，表示有心衰存在，33%33%表示有嚴(yán)表示有嚴(yán) 重心衰存在。重心衰存在。EFEF比比SVSV更能早期反映心泵功能的異常。更能早期反映心泵功能的異常。對(duì)心臟擴(kuò)大病人心泵功能的評(píng)估，其價(jià)對(duì)心臟擴(kuò)大病人心泵功能的評(píng)估，其價(jià) 值高于值高于COCO心血管參數(shù)（心血管參數(shù)（3 3）體循環(huán)阻力體循環(huán)阻力/ /體循環(huán)阻力指數(shù)體循環(huán)阻力指數(shù)SVR=(MA

12、P-RAP) 80/CO SVRI=(MAP-RAP) 80/CI 1760-2600 dynes sec m2/cm5肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力/ /肺循環(huán)阻力指數(shù)肺循環(huán)阻力指數(shù)PVR=(PAP-PCWP) 80/CO PVRI=(PAP-PCWP) 80/CI 45-225 dynes sec m2/cm5心血管參數(shù)（心血管參數(shù)（4 4）心臟每搏功心臟每搏功左心室每搏功左心室每搏功= =動(dòng)脈內(nèi)血液的壓強(qiáng)能動(dòng)脈內(nèi)血液的壓強(qiáng)能+ +血液的動(dòng)能血液的動(dòng)能 = =搏出量搏出量射血壓力射血壓力+ +血流動(dòng)能血流動(dòng)能 = =搏出量搏出量血流比重血流比重(MAP-PCWP)/1000)/1000 LVSWI=

13、 (MAP-PCWP)SVI0.0136 4468 g m/m2 RVSWI= (MPAP-CVP)SVI0.0136 48 g m/m2心血管參數(shù)（心血管參數(shù)（5 5）RVEFRVEDV肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以測出肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以測出SVSV改良的新式肺動(dòng)脈導(dǎo)管（仍然利用溫度稀改良的新式肺動(dòng)脈導(dǎo)管（仍然利用溫度稀 釋法）可以測出右心室的釋法）可以測出右心室的EFEF RVEVD=SV/RVEF氧輸送參數(shù)氧輸送參數(shù)氧供氧供 DO2=13.6CIHbSaO2 520-720 mL/min m2攝氧攝氧 VO2=13.6CIHb(SaO2-SvO2) SvO2 70-75%, VO2 110-180 mL/m

14、in m2攝氧率攝氧率 O2ER=VO2/DO2(100) 22-30% 心臟功能心臟功能 血管系統(tǒng)血管系統(tǒng)功能功能 處于何種狀態(tài)處于何種狀態(tài) 處于何種狀態(tài)處于何種狀態(tài) 病人的循環(huán)處于何種狀態(tài)病人的循環(huán)處于何種狀態(tài) 反映每搏輸出量反映每搏輸出量(SV)的決定因素的決定因素前負(fù)荷前負(fù)荷 心肌收縮力心肌收縮力 后負(fù)荷后負(fù)荷 指肌肉在發(fā)生收縮前所承載的負(fù)荷，它使肌肉在指肌肉在發(fā)生收縮前所承載的負(fù)荷，它使肌肉在收縮前處于某種被拉長的狀態(tài)。收縮前處于某種被拉長的狀態(tài)。 意義意義-Frank-Starling心定律心定律 在一定范圍內(nèi)，心室舒張末期容積（壓力）越大，在一定范圍內(nèi)，心室舒張末期容積（壓力）越

15、大，其收縮力也越強(qiáng)，搏出量和搏功就越大。其收縮力也越強(qiáng)，搏出量和搏功就越大。 心肌的收縮強(qiáng)度隨其初長度的改變而改變。心肌的收縮強(qiáng)度隨其初長度的改變而改變。2040600SV（ml）EDV/ EDP 心室功能曲心室功能曲線線 SV=EDV-ESV EF=SV/EDV CO=SVHR=(EDV-ESV)HR心肌順應(yīng)性正常時(shí)，心肌順應(yīng)性正常時(shí)，EDP才能才能替代替代EDV正確反應(yīng)心肌的前負(fù)荷正確反應(yīng)心肌的前負(fù)荷 EDP不能鑒別收縮性不能鑒別收縮性/ /舒張性心功舒張性心功能障礙能障礙 EF=SV/EDV肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以測出肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以測出SV改良的新式肺動(dòng)脈導(dǎo)管（仍然利用溫度改良的新式肺動(dòng)脈導(dǎo)管（仍

16、然利用溫度 稀釋法）可以測出右心室的稀釋法）可以測出右心室的EFRVEVD=SV/RVEF超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖目前常規(guī)使用的測定心肌前負(fù)荷的方法目前常規(guī)使用的測定心肌前負(fù)荷的方法心室肌肉心室肌肉的前負(fù)荷的前負(fù)荷心室肌收縮心室肌收縮前的初長度前的初長度與與EDVEDV有關(guān)有關(guān)用用EDVEDV反反應(yīng)前負(fù)荷應(yīng)前負(fù)荷心室內(nèi)壓測定心室內(nèi)壓測定更方便準(zhǔn)確更方便準(zhǔn)確用心室舒張末用心室舒張末壓反應(yīng)前負(fù)荷壓反應(yīng)前負(fù)荷心室舒張末期心室舒張末期房室瓣開放，房室瓣開放，房室壓力相同房室壓力相同用心房內(nèi)壓用心房內(nèi)壓反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷50100150050150壓力（壓力（mmHgmmHg）舒張?bào)w積（舒張?bào)w積（mlml

17、）心室內(nèi)壓與心室內(nèi)壓與EDVEDV有有相關(guān)性相關(guān)性間接測量間接測量中心靜脈壓中心靜脈壓（ CVP ）右房壓右房壓（RAP）間接測量間接測量左房壓左房壓(LAP)肺嵌壓肺嵌壓(PAOP)肺動(dòng)脈舒張壓肺動(dòng)脈舒張壓(PAedp)(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 Pc-PLA=QRv當(dāng)當(dāng)Q=0時(shí)時(shí), Pc-PLA=0Pc=PLA 指心肌開始收縮時(shí)才遇到的負(fù)荷或阻力。指心肌開始收縮時(shí)才遇到的負(fù)荷或阻力。 心室收縮時(shí)，只有當(dāng)心室壁張力等于后負(fù)荷后，心室收縮時(shí)，只有當(dāng)心室壁張力等于后負(fù)荷后，心室才能開始縮短并射血；而在射血過程中，心心室才能開始縮短并射血；而在射血過程中，心室壁張力不再增加

18、。室壁張力不再增加。 所以，心室射血期的室壁張力可以所以，心室射血期的室壁張力可以直接直接反應(yīng)心室反應(yīng)心室的后負(fù)荷。的后負(fù)荷。 Laplace定律：定律： 跨心室壁張力跨心室壁張力=心室收縮末心室收縮末跨跨心室壁壓心室壁壓心室腔半徑心室腔半徑2 2心室壁厚度心室壁厚度心室后負(fù)荷心室后負(fù)荷跨心室壁張力跨心室壁張力心室收縮末心室收縮末跨心室壁壓跨心室壁壓心室腔心室腔半徑半徑EDV流出道阻抗流出道阻抗血管血管順應(yīng)性順應(yīng)性血管血管阻力阻力胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓根據(jù)根據(jù)Laplace定律：定律：跨心室壁張力跨心室壁張力跨心室壁壓跨心室壁壓跨心室壁壓跨心室壁壓= =心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓- -心室外

19、壓心室外壓 = =心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓- -胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加心室肌后負(fù)荷胸腔內(nèi)負(fù)壓增加心室肌后負(fù)荷影響其排空影響其排空 胸腔內(nèi)正壓減少心室肌后負(fù)荷胸腔內(nèi)正壓減少心室肌后負(fù)荷促進(jìn)其排空促進(jìn)其排空 如如PEEPPEEP 血管阻力血管阻力系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力(SVR)=(MABP-CVP)/CO肺血管阻力肺血管阻力(PVR)=(MPBP-LAP)/CO后負(fù)荷是由許多因素影響并決定的，由于受后負(fù)荷是由許多因素影響并決定的，由于受諸多因素的限制，往往只用血管阻力來表示諸多因素的限制，往往只用血管阻力來表示/ /代表。代表。血管阻力并不能成為心室后負(fù)荷的準(zhǔn)確測定血管阻力并不能成為心室后負(fù)荷

20、的準(zhǔn)確測定指標(biāo)。指標(biāo)。2040600SV（ml）EDV/ EDP 正常正常心衰收縮力下降收縮力下降后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加心心 室室 功功 能能 曲曲 線線 臨床監(jiān)測困難臨床監(jiān)測困難 Laplace定律：定律： 跨心室壁張力跨心室壁張力=心室收縮末心室收縮末跨跨心室壁壓心室壁壓心室腔半徑心室腔半徑2 2心室壁厚度心室壁厚度 左、右心衰的鑒別左、右心衰的鑒別左心衰左心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI右心衰右心衰高高 RAP低低 CI高高 PVRI 低血壓類型的鑒別低血壓類型的鑒別 MAP=CISVRI 組織血供直接依賴于血壓組織血供直接依賴于血壓低血容量低血容量性性低低 CVP低低 CI高高

21、 SVRI心源性心源性高高 CVP低低 CI高高 SVRI血管源性血管源性低低 CVP高高 CI低低 SVRI前負(fù)荷、心臟、后負(fù)荷三變量前負(fù)荷、心臟、后負(fù)荷三變量 心衰與心源性休克的鑒別心衰與心源性休克的鑒別心衰心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI正常正常 VO2心源性休克心源性休克高高 PCWP低低 CI高高 SVRI高高 VO2 Wedge PressureStroke Volume1.5mmHg 1030bpm 80120ml 20603.5L/minm2Heart RateCardiac Index 最早心室功能障礙的表現(xiàn)最早心室功能障礙的表現(xiàn)是是PCWPPCWP的上升。因心肌尚

22、遵的上升。因心肌尚遵從從StarlingStarling曲線，故曲線，故SVSV并未并未發(fā)生大的變化。發(fā)生大的變化。 SV SV明顯下降、而明顯下降、而HRHR明顯明顯上升以代償。作為兩者乘積上升以代償。作為兩者乘積的心搏量維持不變的心搏量維持不變 最終心搏量下降。最終心搏量下降。 在在與與的轉(zhuǎn)折點(diǎn)處，外周血管開始的轉(zhuǎn)折點(diǎn)處，外周血管開始收縮，以維持外周血流；但結(jié)收縮，以維持外周血流；但結(jié)果是心搏量和外周血流的進(jìn)一果是心搏量和外周血流的進(jìn)一步降低。步降低。左心功能衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化左心功能衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化在心衰的早期，在心衰的早期，COCO并不下降并不下降 舒張性心功能衰竭：舒張性心

23、功能衰竭：心室的順應(yīng)性下降，心室的充盈影響到心室的順應(yīng)性下降，心室的充盈影響到CO，而心肌收縮力正常。，而心肌收縮力正常。臨床常見的病因有：肥厚性心肌病、心臨床常見的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包積液、機(jī)械通氣時(shí)的高梗、心包積液、機(jī)械通氣時(shí)的高PEEP 監(jiān)測作為心室前負(fù)荷的充盈壓監(jiān)測作為心室前負(fù)荷的充盈壓不能鑒別收縮性或舒張性心功能衰竭不能鑒別收縮性或舒張性心功能衰竭SV正常狀態(tài)正常狀態(tài)左心衰左心衰收縮性收縮性心功能障礙心功能障礙舒張性舒張性心功能障礙心功能障礙EDVE D P2/32/3的急性右心衰病人可通過如下指標(biāo)的急性右心衰病人可通過如下指標(biāo)得以初步確定：得以初步確定： CVP15 m

24、mHg + CVPPCWP另外另外1/31/3病人不適用上述指標(biāo)的原因：病人不適用上述指標(biāo)的原因：心肌收縮力減弱后，心肌收縮力減弱后，REDV上升；至心臟受到上升；至心臟受到心包的阻滯時(shí)才有心包的阻滯時(shí)才有CVP的升高。所以，的升高。所以，CVP的的升高多發(fā)生在右心衰的晚期升高多發(fā)生在右心衰的晚期不敏感不敏感REDV上升會(huì)使室間隔左移，影響左心室的充上升會(huì)使室間隔左移，影響左心室的充盈，造成左心室充盈壓（盈，造成左心室充盈壓（PCWP）的上升）的上升 準(zhǔn)確的測定方法：準(zhǔn)確的測定方法：通過右心射血分?jǐn)?shù)導(dǎo)管，使用快反應(yīng)的通過右心射血分?jǐn)?shù)導(dǎo)管，使用快反應(yīng)的熱敏電極，測定右心排血量、右室射血熱敏電極，

25、測定右心排血量、右室射血分?jǐn)?shù)和右室舒張末容積分?jǐn)?shù)和右室舒張末容積 RVEF降低，降低，RVEDV增加增加超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 右心室體積的變化右心室體積的變化 室間隔的運(yùn)動(dòng)變化室間隔的運(yùn)動(dòng)變化運(yùn)動(dòng)異常以及矛盾運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)異常以及矛盾運(yùn)動(dòng)123CI ( (L/min/ml2) ) 正常正常心衰心衰PCWP (mmHg)102030 擴(kuò)容擴(kuò)容利尿利尿強(qiáng)心強(qiáng)心/ /擴(kuò)血管擴(kuò)血管肺肺水水腫腫區(qū)區(qū)域域 低低PCWP處理手段：處理手段：擴(kuò)容至最佳的擴(kuò)容至最佳的PCWP什么是最佳的什么是最佳的PCWP ？ 增強(qiáng)心搏出量而又不引起肺水腫的最大增強(qiáng)心搏出量而又不引起肺水腫的最大 PCWP PCWP=COP COP=

26、2.1(TP)+0.16(TP2)+0.9(TP3) 正常的正常的PCWPPCWP正常，正常，BP低低 處理手段：處理手段：Dopamine-具有具有和和的作用的作用PCWP正常，正常，BP正常正常 處理手段：處理手段：Dobutamine, AmrinonePCWP正常，正常，BP高高 處理手段：處理手段：Nitroprusside, Nitroglycerin 高高PCWPPCWP高，高，CO低低處理手段：處理手段：Dobutamine, AmrinoneDopamine應(yīng)該避免使用應(yīng)該避免使用收縮肺靜脈使收縮肺靜脈使 PCWP升高升高血管擴(kuò)張劑對(duì)肺水腫亦有害血管擴(kuò)張劑對(duì)肺水腫亦有害增加分

27、流加增加分流加 劇低氧血癥劇低氧血癥, 使肺循環(huán)收縮使肺循環(huán)收縮 高高PCWPPCWP高，高，CO正常正常往往提示舒張性心功能障礙往往提示舒張性心功能障礙處理手段：處理手段：Nitroglycerin, 速尿？速尿？硝酸甘油可降低前、后負(fù)荷，靜脈推薦劑硝酸甘油可降低前、后負(fù)荷，靜脈推薦劑量量100g/kg/min利尿藥物應(yīng)避免利尿藥物應(yīng)避免會(huì)降低唯一維持會(huì)降低唯一維持CO的的前負(fù)荷前負(fù)荷目前尚缺乏有效的治療手段目前尚缺乏有效的治療手段利尿應(yīng)避免利尿應(yīng)避免, , 正性肌力藥物往往無效正性肌力藥物往往無效理論上的最佳手段是能使心肌舒張理論上的最佳手段是能使心肌舒張的藥物的藥物目前多按收縮性心衰處理

28、目前多按收縮性心衰處理, ,但應(yīng)加但應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測影響心肌前負(fù)荷的因素影響心肌前負(fù)荷的因素心肌順應(yīng)性心肌順應(yīng)性Compliance=EDV/EDP(1) (1) 早期：早期： EDVEDV正常，但正常，但EDPEDP升高升高(2) (2) 晚期：升高的晚期：升高的EDPEDP影響靜脈回流，使影響靜脈回流，使EDVEDV下降下降 SVSV和和COCO下降下降(3) (3) 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為舒張性心功能障礙舒張性心功能障礙（回心血的容積（回心血的容積/ /壓力）壓力）(4) (4) 只有在心肌順應(yīng)性正常時(shí)，只有在心肌順應(yīng)性正常時(shí)，EDPEDP才能正確反應(yīng)才能正確反應(yīng) 心肌的前

29、負(fù)荷心肌的前負(fù)荷50100150050100150壓力（壓力（mmHgmmHg）舒張?bào)w積舒張?bào)w積 （mlml）順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低SV正常狀態(tài)正常狀態(tài)左心衰左心衰收縮性收縮性心功能障礙心功能障礙舒張性舒張性心功能障礙心功能障礙EDVE D P影響中心靜脈壓影響中心靜脈壓(CVP)(CVP)的因素的因素: :心肌順應(yīng)性心肌順應(yīng)性導(dǎo)管的位置導(dǎo)管的位置平臥位平臥位: : 腋中線與第四肋間交點(diǎn)腋中線與第四肋間交點(diǎn)胸腔內(nèi)壓的變化胸腔內(nèi)壓的變化影響心室前負(fù)荷的是跨膜壓影響心室前負(fù)荷的是跨膜壓( (血管內(nèi)外壓差血管內(nèi)外壓差), ), 而而非血管內(nèi)壓非血管內(nèi)壓( (血管內(nèi)腔壓力與大氣壓差血管內(nèi)腔壓力與大氣壓差

30、) )只有在呼氣末，血管外壓只有在呼氣末，血管外壓( (胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓) )接近零接近零血管內(nèi)壓的測定應(yīng)該在呼氣末進(jìn)行血管內(nèi)壓的測定應(yīng)該在呼氣末進(jìn)行 影響肺毛細(xì)血管崁頓壓影響肺毛細(xì)血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因素的因素-1:-1:心肌順應(yīng)性心肌順應(yīng)性當(dāng)心肌順應(yīng)性正常或恒定時(shí)，當(dāng)心肌順應(yīng)性正?；蚝愣〞r(shí)，PCWPPCWP方可反應(yīng)方可反應(yīng) 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷胸腔內(nèi)壓的變化胸腔內(nèi)壓的變化血管內(nèi)壓的測定應(yīng)該在呼氣末進(jìn)行血管內(nèi)壓的測定應(yīng)該在呼氣末進(jìn)行從理論上講應(yīng)該在無從理論上講應(yīng)該在無PEEPPEEP時(shí)進(jìn)行測定時(shí)進(jìn)行測定 影響肺毛細(xì)血管崁頓壓影響肺毛細(xì)血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因

31、素的因素- -2:2:導(dǎo)管的位置導(dǎo)管的位置 PAPaPc PaPcPA PaPAPc(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 當(dāng)導(dǎo)管尖在肺當(dāng)導(dǎo)管尖在肺3區(qū)時(shí)，區(qū)時(shí)，方可消除肺泡壓的干擾方可消除肺泡壓的干擾Pc-PLA=QRv當(dāng)當(dāng)Q=0, Pc-PLA=0Pc=PLA導(dǎo)管尖應(yīng)導(dǎo)管尖應(yīng)低于左心房低于左心房-被認(rèn)為是被認(rèn)為是肺肺3 3區(qū)區(qū) 70%70%的漂浮導(dǎo)管會(huì)定位于肺的漂浮導(dǎo)管會(huì)定位于肺3 3區(qū)。那么在不區(qū)。那么在不用側(cè)位胸像時(shí)如何判定導(dǎo)管在肺用側(cè)位胸像時(shí)如何判定導(dǎo)管在肺3 3區(qū)？區(qū)？PCWPPCWP的呼吸變異很大的呼吸變異很大當(dāng)使用當(dāng)使用PEEPPEEP時(shí)，時(shí)，PCWPPCWP較基礎(chǔ)

32、值的上升值大于較基礎(chǔ)值的上升值大于 基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的50%50%、或大于所給的、或大于所給的PEEPPEEP值值 如何判定導(dǎo)管所測壓為毛細(xì)血管崁頓壓？如何判定導(dǎo)管所測壓為毛細(xì)血管崁頓壓？ (Weidge PO2 - Arterial PO2) 19 mmHg(Arterial PCO2 - Weidge PCO2) 11 mmHg(Weidge pH - Arterial pH) 0.008當(dāng)氣囊被充氣后，抽肺動(dòng)脈導(dǎo)管血當(dāng)氣囊被充氣后，抽肺動(dòng)脈導(dǎo)管血 影響肺毛細(xì)血管崁頓壓影響肺毛細(xì)血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因素的因素- -3:3:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血液返流，二尖瓣提前閉

33、合，血液返流，二尖瓣提前閉合，LVEDPPCWP心室順應(yīng)性嚴(yán)重受損心室順應(yīng)性嚴(yán)重受損 心房收縮以克服心室阻力，心房收縮以克服心室阻力，二尖瓣提前閉合，二尖瓣提前閉合， LVEDPPCWP呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性肺病低氧病人，可能存在肺靜脈收縮，慢性肺病低氧病人，可能存在肺靜脈收縮， PCWPLVEDP 跨膜壓跨膜壓VT = 700mlPALV = 10 mmHgPC = 10 mmHgPtm = 0 mmHgVT = 700mlPC = 10 mmHgPtm = 10 mmHgPALV = 20 mmHg正常肺正常肺順應(yīng)性下降的肺順應(yīng)性下降的肺 對(duì)前負(fù)荷的影響：對(duì)前負(fù)荷的影響：降低靜脈回心血流與

34、胸腔內(nèi)之間的壓力降低靜脈回心血流與胸腔內(nèi)之間的壓力差差提高的胸腔內(nèi)壓壓迫心臟，使心室順應(yīng)提高的胸腔內(nèi)壓壓迫心臟，使心室順應(yīng)性下降，從而降低舒張期心室的充盈性下降，從而降低舒張期心室的充盈壓迫肺血管，使左心室充盈減少壓迫肺血管，使左心室充盈減少壓迫肺血管，使右心射血減少壓迫肺血管，使右心射血減少 右心室擴(kuò)張、室間隔左移，進(jìn)而影響左心右心室擴(kuò)張、室間隔左移，進(jìn)而影響左心 對(duì)后負(fù)荷的影響：對(duì)后負(fù)荷的影響：胸腔內(nèi)正壓的增加，起到促進(jìn)其排空的胸腔內(nèi)正壓的增加，起到促進(jìn)其排空的 作用，從而減少了心室肌后負(fù)荷作用，從而減少了心室肌后負(fù)荷對(duì)對(duì)COCO的影響：的影響：當(dāng)影響心室充盈壓時(shí)，降低當(dāng)影響心室充盈壓時(shí)，

35、降低COCO當(dāng)不影響心室充盈壓時(shí)，增加當(dāng)不影響心室充盈壓時(shí)，增加COCO心外心外按壓的機(jī)制按壓的機(jī)制 用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓高血壓 維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能 保證足夠的組織氧合保證足夠的組織氧合 人工合成的兒茶酚胺類正性肌力藥物人工合成的兒茶酚胺類正性肌力藥物 主要用于嚴(yán)重的急性主要用于嚴(yán)重的急性( (收縮性收縮性) )心功能衰竭心功能衰竭 激活激活1 1- -受體，稍許受體，稍許2 2- -受體激活作用受體激活作用與與SVSV呈正相劑量依賴關(guān)系呈正相劑量依賴關(guān)系與前負(fù)荷與前負(fù)荷(PCWP)(PCW

36、P)呈反相劑量依賴關(guān)系呈反相劑量依賴關(guān)系降低降低SVRSVRSVRSVR的下降和的下降和SVSV的上升維持了動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定不變的上升維持了動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定不變?cè)谛脑葱孕菘酥卸鄷?huì)與其他升壓藥聯(lián)合使用在心源性休克中多會(huì)與其他升壓藥聯(lián)合使用-1 對(duì)于心功能正常的敗血癥休克以及對(duì)于心功能正常的敗血癥休克以及MOFMOF，可以此，可以此提高提高COCO滿足機(jī)體氧耗的需求滿足機(jī)體氧耗的需求 心功能衰竭者推薦劑量為心功能衰竭者推薦劑量為5-20g/kg/min5-20g/kg/min 心功能正常的敗血癥休克以及心功能正常的敗血癥休克以及MOFMOF時(shí)，最高劑量時(shí)，最高劑量 曾達(dá)到曾達(dá)到200g/kg/min2

37、00g/kg/min 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 禁忌用于舒張性心衰和肥厚性心肌病患者禁忌用于舒張性心衰和肥厚性心肌病患者-2 神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物。神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物。 呈劑量相關(guān)性分別激活腎上腺受體和多巴呈劑量相關(guān)性分別激活腎上腺受體和多巴胺受體，產(chǎn)生相應(yīng)的藥理活性。胺受體，產(chǎn)生相應(yīng)的藥理活性。0.5-3g/kg/min0.5-3g/kg/min。選擇性激活腎、腸系膜和。選擇性激活腎、腸系膜和腦循環(huán)中的多巴胺受體，增加血流量；與血流腦循環(huán)中的多巴胺受體，增加血流量；與血流無關(guān)的促進(jìn)腎臟對(duì)鈉水的排出無關(guān)的促進(jìn)腎臟對(duì)鈉水的排出。3-7g/

38、kg/min3-7g/kg/min。激活心和外周血管的。激活心和外周血管的-受受體，提高體，提高COCO；其作用要弱于；其作用要弱于DobutamineDobutamine。7.57.5g/kg/ming/kg/min。呈劑量相關(guān)性激活體、肺。呈劑量相關(guān)性激活體、肺循環(huán)的循環(huán)的受體，引起血管收縮、后負(fù)荷增加。受體，引起血管收縮、后負(fù)荷增加。-1 多巴胺可收縮肺靜脈，以劑量相關(guān)性提高多巴胺可收縮肺靜脈，以劑量相關(guān)性提高PCWPPCWP。 故應(yīng)重新評(píng)價(jià)故應(yīng)重新評(píng)價(jià)PCWPPCWP代表左心充盈壓的意義。代表左心充盈壓的意義。 主要應(yīng)用于心源性休克和體循環(huán)擴(kuò)張的休克。主要應(yīng)用于心源性休克和體循環(huán)擴(kuò)張的

39、休克。 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 主要副作用：主要副作用：心動(dòng)過速（心動(dòng)過速（-受體效應(yīng)）受體效應(yīng)）組織壞死組織壞死-應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸注應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸注1.5g/kg/min1.5g/kg/min時(shí)可發(fā)生。早期肢體缺血時(shí)予酚妥拉明時(shí)可發(fā)生。早期肢體缺血時(shí)予酚妥拉明5mg iv5mg iv入壺入壺+1-2mg/min iv drop+1-2mg/min iv drop局部注射酚妥拉明（局部注射酚妥拉明（5-10mg5-10mg溶入溶入15ml NS)15ml NS) -2 主要作為主要作為-受體激動(dòng)劑，具有受體激動(dòng)劑，具有呈劑量相關(guān)性的呈劑量相關(guān)性的廣廣泛的泛的系統(tǒng)血管

40、收縮作用系統(tǒng)血管收縮作用低劑量時(shí)低劑量時(shí)COCO可增加可增加高劑量時(shí)因后負(fù)荷增加而使高劑量時(shí)因后負(fù)荷增加而使COCO下降下降中間劑量時(shí)增加中間劑量時(shí)增加COCO的作用被后負(fù)荷的增加所掩蓋的作用被后負(fù)荷的增加所掩蓋 在敗血癥休克時(shí)，被認(rèn)為血管收縮作用較弱、且在敗血癥休克時(shí)，被認(rèn)為血管收縮作用較弱、且可改善組織灌注可改善組織灌注 藥效范圍比較寬，通常劑量藥效范圍比較寬，通常劑量0.1-2.00.1-2.0g/kg/ming/kg/min，對(duì)敗血癥休克者的最大劑量曾達(dá)到對(duì)敗血癥休克者的最大劑量曾達(dá)到210g/min210g/min 內(nèi)源性兒茶酚胺、原型的擬交感神經(jīng)藥內(nèi)源性兒茶酚胺、原型的擬交感神經(jīng)藥

41、0.005-0.02g/kg/min0.005-0.02g/kg/min。激活心和外周血管。激活心和外周血管 的的-受體，提高受體，提高COCO0.01-0.1g/kg/min0.01-0.1g/kg/min。激活。激活受體收縮血受體收縮血 管，多首先收縮腎血管管，多首先收縮腎血管 具有抗炎作用具有抗炎作用0.2-0.5 mg SC or IM0.2-0.5 mg SC or IM?？惯^敏作用?？惯^敏作用1 mg1 mg入入500ml500ml，1-4ml/min iv1-4ml/min iv。抗過敏性休克?？惯^敏性休克-1 對(duì)代謝的影響對(duì)代謝的影響高代謝率高代謝率可提高可提高35%35%高血

42、糖、高乳酸血癥、高酮癥血癥、低血鉀高血糖、高乳酸血癥、高酮癥血癥、低血鉀 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 主要副作用：主要副作用：心律失常心律失常電解質(zhì)紊亂時(shí)更易電解質(zhì)紊亂時(shí)更易心肌缺血心肌缺血與劑量無關(guān)與劑量無關(guān)腎功能受損腎功能受損多見于突發(fā)的劑量過高多見于突發(fā)的劑量過高-2 40g/min 主要擴(kuò)張靜脈主要擴(kuò)張靜脈 200g/min 主要擴(kuò)張動(dòng)脈主要擴(kuò)張動(dòng)脈 起始劑量起始劑量5g/min，按每，按每5 min上調(diào)上調(diào)5g/min的的速度至所需劑量；最大劑量多速度至所需劑量；最大劑量多 400g/min 每天應(yīng)停用每天應(yīng)停用6-8小時(shí)小時(shí) 塑料制品可吸收多達(dá)塑料制品可吸

43、收多達(dá)80%的三硝，故建議使用玻的三硝，故建議使用玻璃容器璃容器-1前負(fù)荷下降前負(fù)荷下降CO保持不變保持不變后負(fù)荷下降后負(fù)荷下降CO上升上升血壓下降血壓下降 主要副作用主要副作用增加顱內(nèi)、肺血流增加顱內(nèi)、肺血流 對(duì)顱內(nèi)壓增高、通氣功能差者應(yīng)避免及慎重對(duì)顱內(nèi)壓增高、通氣功能差者應(yīng)避免及慎重高鐵血紅蛋白血癥（高鐵血紅蛋白血癥（MetHb） 3%異常；異常； 40%組織缺氧；組織缺氧；70%致死致死 SpO2無法鑒別無法鑒別MetHb，必須使用血?dú)鈨x，必須使用血?dú)鈨x 美蘭美蘭 2 mg/kg IV10min-2-1CyanmethemoglobinRenal ExcretionFe()CNCNCNC

44、NNOCN2H2O2Na+5 CN-MethemoglobinRBC18 mgS2O3SCNLiver50 mgFe ()Fe ()Cytochrome OxidaseO2H2OCN + S2O3 SCN + SO3 從理論上看，正常人具有去從理論上看，正常人具有去除除68mg68mg硝普鈉的能力。硝普鈉的能力。 若若70kg70kg者按者按2g/kg/min IV，機(jī)體可維持約機(jī)體可維持約490分鐘不中毒。分鐘不中毒。 用藥方法：用藥方法：開始劑量：開始劑量：0.2 g/kg/min常規(guī)劑量常規(guī)劑量： 對(duì)心衰對(duì)心衰 0.5-2 g/kg/min 對(duì)高血壓對(duì)高血壓 2-5 g/kg/minFD

45、A建議建議 劑量調(diào)整的間隔時(shí)間應(yīng)大于劑量調(diào)整的間隔時(shí)間應(yīng)大于5分鐘分鐘 最大給藥速度是最大給藥速度是10 g/kg/min少于少于10分鐘分鐘-2 硝普鈉中毒的臨床表現(xiàn)硝普鈉中毒的臨床表現(xiàn)-3早期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)： 行為舉止的變化行為舉止的變化 SaO2-SvO2 的值變小的值變小 硝普鈉硝普鈉 tachyphylaxistachyphylaxis晚期表現(xiàn)：晚期表現(xiàn)： 昏迷、驚厥昏迷、驚厥 SvO2 85% 乳酸酸中毒乳酸酸中毒重要的早期指標(biāo)重要的早期指標(biāo)不敏感，陰性不能排除不敏感，陰性不能排除 硝普鈉中毒的預(yù)防：硝普鈉中毒的預(yù)防：減少使用的機(jī)會(huì)減少使用的機(jī)會(huì)加用加用S2O3 ：50mg硝普鈉硝

46、普鈉+500mg S2O3 硝普鈉中毒的治療：硝普鈉中毒的治療：吸純氧吸純氧5%羥羥鈷鈷胺胺100ml IV15min，使，使CN與之與之生成生成Vit B12-4 SCN中毒的問題：中毒的問題：正常血漿濃度正常血漿濃度10mg/L，臨床中毒濃度，臨床中毒濃度 100mg/L主要出現(xiàn)在腎功能衰竭的患者主要出現(xiàn)在腎功能衰竭的患者臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：透析治療透析治療-5焦躁、意識(shí)模糊、瞳孔收縮、耳鳴、幻覺、癲癇焦躁、意識(shí)模糊、瞳孔收縮、耳鳴、幻覺、癲癇 主要副作用主要副作用增加顱內(nèi)血流增加顱內(nèi)血流對(duì)顱內(nèi)壓增高者應(yīng)避免使用對(duì)顱內(nèi)壓增高者應(yīng)避免使用-6心心 臟臟 支支 持持 和和 心心 肌肌 耗耗 氧

47、氧心心 臟臟狀狀 態(tài)態(tài)低心輸出量低心輸出量心源性休克心源性休克多巴酚酊胺多巴酚酊胺 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 球囊反搏球囊反搏 多巴胺多巴胺前負(fù)荷前負(fù)荷收縮力收縮力后負(fù)荷后負(fù)荷心率心率心肌耗氧心肌耗氧謝謝 謝謝 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI 腎臟保護(hù)腎臟保護(hù)Ccr、Cr、尿量、尿量 內(nèi)臟灌流內(nèi)臟灌流乳酸、乳酸、pH、皮膚灌注、意識(shí)狀況改善皮膚灌注、意識(shí)狀況改善 氧供氧供DO2, VO2 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護(hù)作用腎臟保護(hù)作用? (1.1)? (1.1)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究自身對(duì)照

48、自身對(duì)照(n = 23) 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr分組（各分組（各5 hr)5 hr)Dopa 200 g/minDobu 175 g/min安慰劑安慰劑 5% GS 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護(hù)作用？腎臟保護(hù)作用？(1.2)(1.2)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究自身對(duì)照自身對(duì)照(n = 23) 結(jié)論：結(jié)論： 兩者在兩者在pH，電解質(zhì)，電解質(zhì)，PCWP無差異無差異 多巴酚丁胺具有改善腎臟灌注的作用多巴酚丁胺具有改善腎臟灌注的作用 多巴胺僅具有利尿作用多巴胺僅具有利尿作用 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護(hù)作用？腎臟保護(hù)作用？(2.1)(2.1)Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328