昭通市醫(yī)療保險特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療管理暫行規(guī)定

1、 昭人社通201047號昭通市人力資資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病特殊慢性病門診醫(yī)療管理暫行規(guī)定的通知各縣(區(qū)人事和勞動社會保障局,市直各委、辦、局:昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病特殊慢性病門診醫(yī)療管理暫行規(guī)定將于2011年1月1日起施行,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二一年十二月二十二日昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病特殊慢性病門診醫(yī)療管理暫行規(guī)定第一條為保障市級統(tǒng)籌工作順利開展,進一步規(guī)范特殊疾病、特殊慢性病門診管理,切實保障患特殊疾病、特殊慢性病參?；颊唛T診診療待遇,根據(jù)昭通市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行的通知(

2、昭政辦發(fā)201069號及省、市相關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本規(guī)定。第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療,專指參保人員因患危、特、重疾病住院治療后,仍需長期門診維持或康復(fù)治療以及服藥控制的疾病。第三條特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療病種(一特殊疾病:1、惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、白血病。2、慢性腎功能衰竭。3、器官移植后抗排異治療。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。5、再生障礙性貧血。(二特殊慢性病:1、精神病。2、癲癇。3、帕金森氏病(震顫麻痹。4、冠心病。5、支氣管擴張(含支氣管哮喘。6、肺心病。7、慢性心力衰竭。8、腦血管意外(包括腦出血、腦梗死、腦萎縮。9、糖尿病。10、肝硬化。

3、11、老年性前列腺增生°、°。12、慢性腎小球腎炎(含腎病綜合癥。13、需要臨床治療的結(jié)核病。14、慢性活動性肝炎。15、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓。16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。17、甲狀腺機能亢進(減退。第四條特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療待遇申報審批辦法(一申報所需材料及要求申報人應(yīng)如實填寫昭通市參保人員特殊疾病、慢性病申報表(詳見附件1,并按昭通市特殊疾病、慢性病申報材料范圍(詳見附件2提供真實、完整、有效的病情證明材料、近期彩色半寸免冠照一張,由單位簽署意見后在規(guī)定時間統(tǒng)一報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理后嚴(yán)格按昭通市特殊疾病、慢性病審批標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件3審查申報人員是否

4、具備符合所申報病種,符合條件的申報人員經(jīng)批準(zhǔn)后方可享受相關(guān)待遇。(二申報時間1、特殊疾病:每月25日至下月5日(遇節(jié)假日順延接收申報材料及門診費用待審資料,同時返還上月已審核資料。2、慢性病:申報辦理時間為每年10月至11月,逾期不再接受申報資料。3、待遇享受有效期3年,3年后需重新申報經(jīng)批準(zhǔn)后才能繼續(xù)享受待遇。第五條特殊疾病、特殊慢性病門診就診(一經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員,應(yīng)在所申報選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診或購藥。(二異地安臵人員必須在個人選定的定點醫(yī)院門診就診或購藥;(三就診時應(yīng)持社會保障卡及特殊疾病(特殊慢性病就診證。第六條特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療待遇(

5、一特殊疾病參?；颊甙l(fā)生的同病種同原因門診復(fù)查費及符合特殊疾病病種用藥范圍的門診費用,在職人員個人負(fù)擔(dān)15%,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%,退休人員個人負(fù)擔(dān)10%,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%。在統(tǒng)籌區(qū)范圍外診治的,個人自負(fù)比例提高5個百分點。(二特殊慢性病申報并經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病參?；颊?當(dāng)年申報,次年開始享受門診醫(yī)療定額補助待遇。申報并批準(zhǔn)一種特殊慢性病病種的年度內(nèi)發(fā)生費用限額為2500元,申報并批準(zhǔn)兩種及以上特殊慢性病病種的年度內(nèi)發(fā)生費用限額為3500元,統(tǒng)籌基金報銷標(biāo)準(zhǔn)為:限額內(nèi)費用減去500元起付金后,退休人員按85%報銷、在職人員按80%報銷。第七條特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療費用的結(jié)算報銷(一經(jīng)批準(zhǔn)的

6、特殊疾病、特殊慢性病患者門診診療費用實行定期審核結(jié)算報銷。具體由其用人單位按期統(tǒng)一到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。報銷時須附處方、門診病歷以及有效收費單據(jù)等相關(guān)資料,異地居住、異地安臵人員需另附異地居住醫(yī)保證復(fù)印件。(二經(jīng)申請批準(zhǔn)的特殊慢性病門診帶藥最長不能超過2個月。(三特殊疾病患者轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外同一醫(yī)院針對申報批準(zhǔn)特殊疾病進行治療復(fù)查,年度內(nèi)不需每次都辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),只需附當(dāng)年首次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表復(fù)印件即可報銷。(四經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診費用報銷時間與申報人所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)住院費用報銷時間一致。(五經(jīng)批準(zhǔn)的特殊慢性病報銷時間為每年的11月20日至12月20日,逾期不予報銷。(六藥店及非定點

7、營利性醫(yī)院出具的發(fā)票及對不在病種用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金一概不予報銷。第八條凡違反政策規(guī)定,巧立名目虛報、謊報病情,出具病情虛假證明材料以及不按批準(zhǔn)疾病合理用藥,開人情方、大處方、假方等違反政策規(guī)定的騙保行為,一經(jīng)查出屬參保人員責(zé)任的,其申報申請不予受理;已批準(zhǔn)的停止當(dāng)年的享受待遇,所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔(dān);屬定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的,按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議條款和考核規(guī)定處理。第九條本規(guī)定從2011年1月1日起施行。附件:1、昭通市參保人員特殊疾病慢性病申報表2、昭通市特殊疾病、慢性病申報材料范圍3、昭通市特殊疾病、慢性病審批標(biāo)準(zhǔn)附件1編號:昭通市參保人員特殊病慢

8、性病申報表昭通市醫(yī)療保險基金管理中心年月日 (此表復(fù)印有效附件2昭通市特殊疾病、慢性病申報材料范圍申報特殊病、慢性病,需提供的材料如下:(一特殊疾病1、惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、白血病申報材料:病理診斷報告(包括細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果,或三級醫(yī)院診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報告(CT或MRI;近五年內(nèi)放療、化療或手術(shù)治療的記錄;近五年內(nèi)因本病住院史或門診抗腫瘤治療史;三級醫(yī)院臨床確診“惡性腫瘤”的證明資料。申報要求:必須具備條或條。2、慢性腎功能衰竭申報材料:腎功能衰竭的相關(guān)檢查化驗報告;引起腎功能衰竭基礎(chǔ)疾病的記錄;長期透析記錄。申報要求:必須具備條,加條其中一條。3、器官移植后抗排異治療申報材料:活體

9、器官移植并存活的記錄;用抗排異藥物治療史。申報要求:兩條必須同時具備。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡申報材料:三級醫(yī)院診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的報告;除皮膚以外的一個以上器官損害檢查報告;有一次住院病史。申報要求:條必須同時具備。5、再生障礙性貧血申報材料:三級醫(yī)院明確診斷的病情證明;骨髓診斷為“再生障礙性貧血”的報告。申報要求:兩條必須同時具備。(二特殊慢性病:1、精神病申報材料:(1精神分裂癥二級及其以上醫(yī)院(含二級精神專科“精神分裂癥”的病情證明;住精神病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。申報要求:條必須同時具備。(2情感性精神障礙(包括抑郁癥、雙相情感障礙近兩年二級以上醫(yī)院(含二級精神?？啤扒楦行跃裾系K”

10、的病情證明,抑郁癥病程應(yīng)有兩年以上和具有一年以上的就醫(yī)記錄;住精神病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。申報要求:兩條必須同時具備。2、癲癇申報材料:二級以上醫(yī)院(含二級專科診斷“癲癇”的病情證明;癲癇發(fā)作史,或半年以上服抗癲癇藥物記錄。申報要求:必須具備。3、帕金森氏病(震顫麻痹申報材料:服用多巴胺類藥物史;病史兩年以上,有病歷記錄或因帕金森氏病住院病史。申報要求:必須具備。4、冠心病申報材料:三級以上醫(yī)院冠心病住院史。申報要求:必須具備。5、支氣管擴張(含支氣管哮喘申報材料:一次住院病史;具有兩年的病程,有病歷記錄。申報要求:必須具備其中一條。6、肺心病申報材料:慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變

11、的病歷記錄;病史在兩年以上,有病歷記錄;一次以上因本病住院病史。申報要求:必須具備其中兩條。7、慢性心力衰竭申報材料:各種原因引起的心衰,包括左、右心衰診斷證明;病史兩年以上,有病歷記錄;一次以上因心力衰竭住院史。申報要求:條必須同時具備。8、腦血管意外(包括腦出血、腦梗死、腦萎縮申報材料:一次及以上腦卒中病史。申報要求:必須具備條。9、糖尿病申報材料:一次因本病住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄。申報要求:必須具備條。10、肝硬化申報材料:一次以上因本病住院病史。申報要求:必須具備條。11、老年性前列腺增生°、°申報材料:年齡在55歲以上;未經(jīng)手術(shù)治療證明。申報要

12、求:條必須同時具備。12、慢性腎小球腎炎(含腎病綜合癥申報材料:一次以上因本病住院史;近兩年因本病就醫(yī)的病歷記錄;申報要求:條必須同時具備。13、需要臨床治療的結(jié)核病申報材料:有近半年內(nèi)服抗結(jié)核病藥物史。申報要求:必須具備條。14、慢性活動性肝炎申報材料:二級(含二級以上傳染病?？漆t(yī)院或三級醫(yī)院?？圃\斷為“慢性活動性肝炎”證明;近一年傳染病專科醫(yī)院或三級醫(yī)院?？谱≡菏芳伴T診用藥記錄。申報要求:必須具備其中一條。15、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓申報材料:兩年以上高血壓病史及有服用降壓藥物記錄。申報要求:必須具備條。16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17、甲狀腺機能亢進(減退近兩年來服用增加或減少甲狀腺功能的用藥記錄;申

13、報要求:必須具備。附件3昭通市特殊病、慢性病審批標(biāo)準(zhǔn)(一特殊疾病1、惡性腫瘤(包括各種癌癥、肉瘤、白血病申報材料:病理診斷報告(包括細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果,或三級醫(yī)院診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報告(CT或MRI;近五年內(nèi)放療、化療或手術(shù)治療的記錄;近五年內(nèi)因本病住院史或門診抗腫瘤治療史;三級醫(yī)院臨床確診“惡性腫瘤”的證明資料。申報要求:必須具備條或條。2、慢性腎功能衰竭申報材料:腎功能衰竭的相關(guān)檢查化驗報告;引起腎功能衰竭基礎(chǔ)疾病的記錄;長期透析記錄。申報要求:必須具備條,加條其中一條。3、器官移植后抗排異治療申報材料:活體器官移植并存活的記錄;用抗排異藥物治療史。申報要求:兩條必須同時具備。4、系統(tǒng)性紅斑

14、狼瘡申報材料:三級醫(yī)院診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的報告;除皮膚以外的一個以上器官損害檢查報告;有一次住院病史。申報要求:條必須同時具備。5、再生障礙性貧血申報材料:三級醫(yī)院明確診斷的病情證明;骨髓診斷為“再生障礙性貧血”的報告。申報要求:兩條必須同時具備。(二特殊慢性病1、精神病申報材料:(1精神分裂癥二級及其以上醫(yī)院(含二級精神?？啤熬穹至寻Y”的病情證明;住精神病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。申報要求:條必須同時具備。(2情感性精神障礙(包括抑郁癥、雙相情感障礙近兩年二級以上醫(yī)院(含二級精神專科“情感性精神障礙”的病情證明,抑郁癥病程應(yīng)有兩年以上和具有一年以上的就醫(yī)記錄;住精神病院或綜合醫(yī)院精神科

15、的病史。申報要求:兩條必須同時具備。2、癲癇申報材料:二級以上醫(yī)院(含二級專科診斷“癲癇”的病情證明;癲癇發(fā)作史,或半年以上服抗癲癇藥物記錄;腦電圖診斷“癲癇”的報告。申報要求:必須具備條,加條其中一條。3、帕金森氏病(震顫麻痹申報材料:服用多巴胺類藥物史;病史兩年以上,有病歷記錄;因帕金森氏病住院病史。申報要求:必須具備條,加條其中一條。4、冠心病申報材料:冠狀動脈造影檢查的結(jié)果;心肌梗死的病歷記錄,心肌壞死標(biāo)志物檢查結(jié)果(TnI、TnT、CK、CKMB;三級以上醫(yī)院冠心病住院史;心電圖ST、T明顯缺血性改變,或運動試驗陽性報告;申報要求:必須具備或其中一條,加上兩條。5、支氣管擴張(含支氣

16、管哮喘申報材料:支氣管擴張胸部CT(薄層診斷證明;一次住院病史;具有兩年的病程,有病歷記錄。申報要求:必須具備條,加其中一條。支氣管哮喘有住院史,或一年內(nèi)兩次以上門診急診治療史;支氣管激發(fā)試驗或運動實驗陽性,支氣管舒張試驗陽性報告。申報要求:兩條必須同時具備。6、肺心病申報材料:慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄;病史在兩年以上,有病歷記錄;心電圖或超聲心動圖,胸部X線檢查提示“肺心病”的報告;一次以上因本病住院病史。申報要求:必須具備條或條。7、慢性心力衰竭申報材料:各種原因引起的心衰,包括左、右心衰診斷證明;病史兩年以上,有病歷記錄;一次以上因心力衰竭住院史;X線或心電圖診斷、

17、超聲心動圖診斷報告。申報要求:條必須同時具備。8、腦血管意外(包括腦出血、腦梗死、腦萎縮申報材料:一次及以上腦卒中病史;最近五年內(nèi)的CT或MRI檢查報告;申報要求:條必須同時具備。9、糖尿病申報材料:空腹血糖值及餐后兩小時血糖值化驗異常結(jié)果;一次因本病住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄;并發(fā)癥診斷證明。申報要求:必須具備條,加其中一條。10、肝硬化申報材料:慢性肝炎病史,有病歷記錄;有影像學(xué)或肝活檢診斷肝硬化報告(酒精性肝硬化除外一次以上因本病住院病史。申報要求:條必須同時具備。11、老年性前列腺增生°、°申報材料:年齡在55歲以上;“B超”檢查前列腺診斷報告;殘余

18、尿量診斷報告;未經(jīng)手術(shù)治療證明。申報要求:條必須同時具備。12、慢性腎小球腎炎(含腎病綜合癥申報材料:一次以上因本病住院史;近兩年因本病就醫(yī)的病歷記錄;實驗室診斷結(jié)果。申報要求:條必須同時具備。13、需要臨床治療的結(jié)核病申報材料:有病原學(xué)診斷;有X線診斷;有近半年內(nèi)服抗結(jié)核病藥物史。申報要求:必須具備條,或條。14、慢性活動性肝炎申報材料:二級(含二級以上傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院?？圃\斷為“慢性活動性肝炎”證明;近一年傳染病醫(yī)院或三級醫(yī)院?？谱≡菏芳伴T診用藥記錄;實驗室診斷肝功能異常報告,或肝活檢診斷慢性肝炎報告。申報要求:條必須同時具備。15、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓申報材料:兩年以上高血壓病史及有服用降壓藥物記錄;靶器官損傷的陽性檢查結(jié)果(心、腦、腎;眼底動脈改變級以上。申報要求:條必須同時具備。16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎申報材