糖尿病腎病的護理

1、糖尿病腎病糖尿病腎病河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科 高占紅高占紅 糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病腎臟的位置與形態(tài)腎臟的位置與形態(tài)腎臟為成對的腎臟為成對的扁豆狀器官，扁豆狀器官，位于腹膜后脊位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。柱兩旁淺窩中。約長約長10-1210-12厘厘米、寬米、寬5-65-6厘厘米、厚米、厚3-43-4厘厘米，重米，重120-120-150150克；克； 腎臟的基本功能單位腎臟的基本功能單位-腎單位腎單位v每個腎臟由每個腎臟由100100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小成腎臟的結構和功能的

2、基本單位，包括腎小體和腎小管。管。腎臟的基本功能有哪些？腎臟的基本功能有哪些？ 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。內(nèi)分泌功能。 腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素分

3、泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固酮系統(tǒng)和激肽酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。產(chǎn)生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器

4、官。糖尿病腎病糖尿病腎病什么是糖尿病腎病什么是糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性性K-W結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征癥）為特征 臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一要死亡原因之一 糖尿病腎病流行病學糖尿病腎病流行病學 1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%40%

5、2型患者糖尿病腎病患病率在型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；左右； 中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥研究組中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥研究組全國全國30個省市自治區(qū)，個省市自治區(qū)，24000余例住院糖余例住院糖尿病患者尿病患者 早期腎病早期腎病 18.0% 腎臟病變總計腎臟病變總計 33.6%透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)患者數(shù)預計預計95% CI198419881992199620002004

6、20080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)(千千)需要透析治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例- -中國中國 糖尿病腎病糖尿病腎病: 34.39%: 34.39% 高血壓腎病高血壓腎病: 24.51%: 24.51% 慢性腎炎慢性腎炎: 24.5%: 24.5% 多囊腎多囊腎: 4.34%: 4.34%糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期 期：期：腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 ，GFRGFR增高，腎活檢無增高，腎活檢無明顯組織病理損害明顯組織病理損害。 期：期：正常白蛋白尿期

7、正常白蛋白尿期, ,尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）20ug/min20ug/min或或 30mg/24h30mg/24h，GFRGFR增高或正常，增高或正常， 腎小球基底膜（腎小球基底膜（GBMGBM）開始增厚和系）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。膜基質(zhì)增加。 期：期：早期早期DNDN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min, UAE20ug/min或或30mg/24h30mg/24h，GFRGFR大致正常，大致正常，GBMGBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結節(jié)性硬化。增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結節(jié)性硬化。 期：期：臨床臨床DNDN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿

8、期, UAE 200ug/min, UAE 200ug/min或或0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFR明顯下降，結節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬明顯下降，結節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。 V V期：期： ESRDESRD期（尿毒癥期）期（尿毒癥期）,GFR,GFR呈進行性下降，晚期呈進行性下降，晚期10ml/min10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。糖尿病腎病的分期 MogensenAdapted from Breyer JA et al. Am J

9、 Kid Dis 1992; 20(6): 535.時間時間 (年年)052030糖尿病開始糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始 終末期腎病終末期腎病結構改變結構改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬腎小球基底膜增厚伴系膜增寬)高血壓高血壓終末腎病終末腎病糖尿病腎病的自然進程糖尿病腎病的自然進程明顯腎病明顯腎病(Scr,升高升高GFR降低降低)初期腎病初期腎病(高濾過高濾過,微白蛋白尿微白蛋白尿,血壓升高血壓升高)臨床前的腎病臨床前的腎病尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡箭頭代表各階段之間的轉換，箭頭代表各階段之間的轉換，向回

10、的箭頭向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向指向死亡死亡的箭頭的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的發(fā)展過程如果我們改變不了如果我們改變不了結果，讓我們努力結果，讓我們努力改變進程。改變進程。糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療v要要積極防治積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。

11、量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。v進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療v晚期則給予腎臟替代治療晚期則給予腎臟替代治療飲食治療飲食治療運動治療運動治療糖尿病治療的五駕馬車糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于同樣適用于糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療五馬并進，還需要一個好的趕車人，那就是五馬并進，還需要一個好的趕車人，那就是患者本人患者本人自我監(jiān)測自我監(jiān)測糖尿病教育糖尿病教育合理用藥合理用藥腎病綜合征、腎功能腎病綜合征、腎功能不全比例增高不全比例增高 血壓、血糖控制不理想血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病伴心血管疾病比例增高比例增高伴視網(wǎng)膜病變伴視網(wǎng)膜病變比例增高比例增高

12、血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進展至進展至ESRD糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 有效控制高血壓，血壓有效控制高血壓，血壓140/90mmHg140/90mmHg時就應開始降壓治療時就應開始降壓治療, , 控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 首選并早期應用首選并早期應用ACEI ACEI 或或 ARBARB類藥物類藥物, ,

13、 鈣拮抗劑降低尿蛋鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如白和保護腎臟作用不如 ACEIACEI； 利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血與劑量有關的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑劑糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,餐后餐后2 2小時血糖小時血糖8.0mmol/

14、L8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%;7.0%; 改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當活動肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當活動糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 避免使用對腎臟有毒害的避免使用對腎臟有毒害的藥物藥物及及造影檢查造影檢查 積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋白白2.5mmol/L2.5mm

15、ol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白1.1mmol/L1.1mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.5mmol/L50%,50%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主瘦豬、牛、羊肉為主糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 腎功能不良者，磷的攝入應少于腎功能不良者，磷的攝入應少于35mgdkg體重或每日少于體重或每日少于 0.150.3g。 適當限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，適當限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應一般每日應6g/日，伴水腫、血壓升高時日，伴水腫、血壓升高時2g/d，伴心衰時伴心衰時1g/d ( (一般一般20ml醬油中含食鹽醬油

16、中含食鹽3g，10g黃醬含鹽黃醬含鹽1.5g)糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 脂類占全日總熱量的脂類占全日總熱量的25%25%30%30% 每人每天烹調(diào)油用量不超過每人每天烹調(diào)油用量不超過25g或或30g,容易忽略容易忽略并超量選食，并超量選食，植物油植物油1茶匙茶匙(10克克)。 增加膳食纖維，每日攝入增加膳食纖維，每日攝入202035g35g 膽固醇應控制每日膽固醇應控制每日200200毫克以下毫克以下 控制鹽、水攝入控制鹽、水攝入 水的攝入量應為水的攝入量應為前一日尿量加前一日尿量加500ml500ml不顯性失水量不顯性失水量。必須。必須注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶飲

17、料水果注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶飲料水果蔬菜粥等各種食物中也含大量的水分。蔬菜粥等各種食物中也含大量的水分。 控制每兩次透析間期控制每兩次透析間期體重增加不超過體重增加不超過5%5%。 在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限制鈉和水的攝入。制鈉和水的攝入。每天不超過每天不超過3 3克鹽克鹽。 避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會明顯減輕。后口渴

18、的感覺也會明顯減輕。糖尿病腎病糖尿病腎病護理計劃護理計劃 提供良好的環(huán)境，加強與患者及家屬的溝通，使提供良好的環(huán)境，加強與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。其能積極配合治療。 向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，做好飲食指導。做好飲食指導。 準確記錄準確記錄2424小時出入量，限制水的攝入，定時測小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。量體重、血壓。 嚴格檢測血糖，避免低血糖反應發(fā)生嚴格檢測血糖，避免低血糖反應發(fā)生 預防并發(fā)癥的發(fā)生預防并發(fā)癥的發(fā)生護理措施護理措施 密切觀察密切觀察生命體征生命體征、尿量尿量、肢體腫脹程度肢體腫脹程度

19、、血糖變化血糖變化情況并記錄。對腎功能極差的患情況并記錄。對腎功能極差的患者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。活動與飲食活動與飲食 適當抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，適當抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，重者臥床休息。重者臥床休息。 飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位?？傇瓌t是總原則是控制好總熱量控制好總熱量，合理搭配三大營養(yǎng)物質(zhì)，合理搭配三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白的比例，選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白 熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習慣，三餐熱量熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習慣，三餐熱量分配一般為分配一般為1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13 3。用藥護理用藥護理 熟練掌握治療熟練掌握治療DNDN的常用藥物的使用方法及的常用藥物的使用方法及