妊娠期高血壓疾病診治指南解讀2015

1、甘肅省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 + 妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of 影響母兒健康的疾病。涵蓋了各種因素導(dǎo)致的孕、產(chǎn)婦表現(xiàn)出的高血壓的病理狀況，包括已經(jīng)存在高血壓或存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況受妊娠及環(huán)境因素影響誘發(fā)和促發(fā)高血壓。+ 妊娠期高血壓 + 子癇前期（輕度、重度）+ 子癇+ 妊娠合并慢性高血壓 + 慢性高血壓并發(fā)子癇前期（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension） + 妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 張 壓 90mmHg，于產(chǎn)后 12 周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。

2、收縮壓160 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg 為重度妊娠期高血壓。 +（二）子癇前期（preeclampsia）+1、輕度：+ 妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：+1、尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機(jī)尿蛋白（+）（無(wú)法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）；+2、無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤(pán)-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。+2、重度：子癇

3、前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期（severe preeclampsia）： +（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓160 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg； +（2）持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)； +（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)； +（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST）水平升高； +（5）腎功能受損：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h 尿量400 ml、或每小時(shí)尿量106mol/L； +（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液； +（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100109/L；微血管內(nèi)溶

4、血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高； +（8）心功能衰竭； +（9）肺水腫； +（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。 +（三）子癇（eclamgsia）：+ 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血壓+ 既往存在的高血壓或在妊娠 20 周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓90 mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠 20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后 12 周以后。+（五）慢 性 高 血 壓 并 發(fā) 子 癇 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）： +

5、慢性高血壓孕婦，孕 20 周前無(wú)蛋白尿，孕 20 周后出現(xiàn)尿蛋白0.3 g/24 h 或隨機(jī)尿蛋白（+）；或孕 20 周前有蛋白尿，孕 20 周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。 +（一）病史 ：+ 注意詢問(wèn)患者妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無(wú)妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度；有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。+（二）高血壓的診斷+（三）蛋白尿的檢測(cè) + 1、所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測(cè) 24 h 尿蛋白定量。+2、蛋白

6、尿：尿蛋白0.3 g/24 h 或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機(jī)尿蛋白（+）定義為蛋白尿。 陰道分泌物或羊水污染尿液。 當(dāng)泌尿系感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難 產(chǎn)時(shí)，也可導(dǎo)致蛋白尿。 （四）輔助檢查 +1、治療目的：是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。+2、治療基本原則：是休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽+搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。+3、應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類(lèi)進(jìn)行個(gè)體化治療：+ （1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況酌情降壓治療。 + （2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終

7、止妊娠。+（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。 +（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。 +（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。 +（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè) +1. 基本監(jiān)測(cè)：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。 +2. 孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。 +3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，有

8、條件的單位注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。 +4. 檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。 +（二）一般治療 +1. 治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均+應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。 +2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。 +3. 鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮 2.55.0 mg。 +（三）降壓治療+1、降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。+2、收縮壓160 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg

9、的高血壓孕婦必須進(jìn)行降壓治療；收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓90 mmHg 的高血壓患者可以應(yīng)用降壓藥。 +3、目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130155 mmHg 為宜，舒張壓應(yīng)控制在 80105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在 130139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在 8089 mmHg。降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤(pán)血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的 10%25%為宜，244

10、8 h 達(dá)到穩(wěn)定。 1拉貝洛爾拉貝洛爾： 為為 、 腎上腺素能受體阻滯劑。腎上腺素能受體阻滯劑。 用法：用法：50150 mg 口服，口服，34 次次/d。靜脈注射：初始劑量靜脈注射：初始劑量 20 mg，10 min 后如未有效后如未有效 降壓則劑量加倍，最大單次劑量降壓則劑量加倍，最大單次劑量 80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量，直至血壓被控制，每日最大總劑量 220 mg。 靜脈滴注：靜脈滴注：50100 mg 加入加入 5%葡葡萄糖溶液萄糖溶液 250500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn) 定后改口服。定后改口服。 2硝苯地平： 為二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道

11、阻滯劑。 用法：510 mg 口服，34 次/d，24 h 總量不超過(guò) 60 mg。緊急時(shí)舌下含服 10 mg， 起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片 20 mg 口服，12 次/d。 3尼莫地平： 為二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。 用法：2060 mg 口服，23 次/d。靜脈滴注：2040 mg 加入 5%葡萄糖溶液 250 m l，每天總量不超過(guò) 360 mg。 4尼卡地平： 為二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。 用法：口服初始劑量 2040 mg，3 次/d。靜脈滴注：每小時(shí) 1 mg 為起始劑量，根據(jù) 血壓變化每 10 分鐘調(diào)整用量。 5酚妥拉明： 為 腎上腺素能受體阻滯劑。

12、 用法：1020 mg 溶于 5%葡萄糖溶液 100200 ml，以 10 g/min 的速度開(kāi)始靜脈滴 注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。 6硝酸甘油： 作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急 性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。 起始劑量 510 g/min 靜脈滴注，每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/mi n。 7硝普鈉： 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。 用法：50 mg 加入 5%葡萄糖溶液 500 ml 按 0.50.8 gkg-1m in-1 緩慢靜脈滴注。孕 期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時(shí)間不宜

13、超過(guò) 4 h。 +（四）硫酸鎂防治子癇 +1. 用法： +（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 +20 ml 靜脈推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速靜脈滴注，繼+而 12 g/h 靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用+法為 25%硫酸鎂 20 ml+2%利多卡因 2 ml 臀部肌內(nèi)注射。24 h 硫酸鎂總量 25+30 g（-A）。 +（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量 2.5+5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般+每天靜脈滴注 612 h，24 h 總量不超過(guò) 25 g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決+定是否