右心室梗死的診斷與治療

1、右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療淮安市一院一分院心內(nèi)科 劉 濤右心室梗死的診斷與治療概述右心室心肌梗死 （Right ventricular Myocardiac infarction） 是一種特殊類型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次報(bào)道1974年由Cohn等人報(bào)道經(jīng)典臨床病例Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820e3.Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33:209e14.右心室梗死的診斷與治療概述q1980年以后開始對(duì) RVMI 重視q目前對(duì) RVMI 的診斷仍顯不足q下壁梗死中 RVMI 發(fā)生1

2、0501050%右心室梗死的診斷與治療尸檢中發(fā)現(xiàn)：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60% 右室心梗 非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及 10mmHgRAP/PCWP 0.86 特異性97%Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7.右心室梗死的診斷與治療心電圖檢查下壁心?；颊?，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R 到V6R 出現(xiàn)ST段抬高或Q波Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al. Am

3、Heart J 1998;135:689e95.右心室梗死的診斷與治療急性下壁心梗合并右室心梗右心室梗死的診斷與治療ST段抬高與梗死后 右室EF值下降、主要并發(fā)癥的發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān)Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55.右心室梗死的診斷與治療超聲心動(dòng)圖二維超聲可評(píng)價(jià)右室功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱或無運(yùn)動(dòng)可提示右心功能障礙室間隔的運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流ORourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.Mattioli AV et al. J Ultrasound Med

4、2000;19:831e6.Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16.右心室梗死的診斷與治療組織多普勒右室收縮期應(yīng)變率（systolic strain）與右室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)右室心?；颊呤湛s期應(yīng)變率下降Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8.Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.右心室梗死的診斷與治療同位素心室造影技術(shù)主要用于評(píng)價(jià)右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分?jǐn)?shù)；可見心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常已逐漸被心臟磁共振檢測(cè)(CMR)所取代心臟磁共

5、振檢測(cè)(CMR) 右心室梗死的診斷與治療臨床診斷 具備以下 兩條可診斷診斷q急性下后壁心肌梗死qECG V4R4RV6R 6R 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高=1mmq低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部 無啰音， 特別是伴Kussmaul征陽性 右心室梗死的診斷與治療RVMI分級(jí)I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50；級(jí)：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50；級(jí)：后壁梗死，但沒有超過前側(cè)壁的50；級(jí)：RV后壁梗死并且超過前側(cè)壁的50。右心室梗死的診斷與治療RVMIRVMI治療治療 ( 1 )( 1 )q總體治療原則同左心室梗死q RVMI 無右心衰或低血壓，休克者治療同一般 AMI，RVMI 本身無需特別治療q單純 RV

6、MI 慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張 劑和嗎啡qRVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿劑右心室梗死的診斷與治療RVMIRVMI治療治療 ( 2 )( 2 )qRVMI 出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無左心衰時(shí)， 首 選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液 300500ml；如血壓 仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力qRVMI 伴心源性休克 或 對(duì)大劑量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )沒有反應(yīng)可選用多巴胺治療qRVMI 擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮 使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動(dòng)脈阻力，增 加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同 時(shí)進(jìn)行右心室梗死的診斷與治療RVMIRVM

7、I治療治療 ( 3 )( 3 )qRVMI 經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍 有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房 室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益qRVMI 伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)，保持 PCWP 在 1518mmHg， 18 mmHg不宜繼續(xù)補(bǔ)液qRVMI 伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò) 張劑 和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉， ACEI 和ARB ，或使用IABP，此類病人不宜擴(kuò)容 治療右心室梗死的診斷與治療RVMIRVMI治療治療 ( 4 )( 4 )qRVMI靜脈溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 顯示可增加死亡，休克發(fā)生qRVMI 伴低血壓或和右心衰者死亡增加，采取冠脈介入治療可取得最佳效果qRVM