鄉(xiāng)級(jí)公路檢驗(yàn)批表格

1、檢查、記錄表檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單工程項(xiàng)目名稱工程地點(diǎn)及樁號(hào)具體部位檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員評(píng)論和簽字：年 月日時(shí)間：本項(xiàng)目是口否口可以繼續(xù)進(jìn)行： 理由：質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字：日期：承包人收到日期、時(shí)間簽字：年 月日時(shí)間：檢-01合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)施工水準(zhǔn)點(diǎn)BM '引用設(shè)計(jì)時(shí)路線水準(zhǔn)點(diǎn)BML(km)或 n(個(gè))容(mm)測(cè)(mm)說(shuō) 明編號(hào)位置高程編號(hào)位置高程1丄及 n為 BM /、BM間的 測(cè)量 距離 或測(cè) 站數(shù)2.容 為容 許閉 合差 或附 合差 測(cè) 為實(shí) 測(cè)的 閉合 差或 附合 差測(cè)量計(jì)算復(fù)

2、核承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名年月日理工程師 檢查意見(jiàn) 及簽名年月日路基、構(gòu)造物、路面高程測(cè)量表測(cè)量范圍或樁號(hào)測(cè)量點(diǎn) 或樁號(hào)水準(zhǔn)尺讀數(shù)儀器高測(cè)量 高程設(shè)計(jì) 高程備注前視中視后視測(cè)量計(jì)算復(fù)核承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名年月日理工程師 檢查意見(jiàn) 及簽名年月日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)路基、路面中線平面位置檢測(cè)表測(cè)量范圍 或樁號(hào)樁號(hào)樁間距(m)中心偏移(mm)允許偏差(mm)備注設(shè)計(jì)實(shí)際左右橫向縱向測(cè)量復(fù)核承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名年月日理工程師 檢查意見(jiàn) 及簽名年月日檢驗(yàn)段起訖樁號(hào)檢驗(yàn)段長(zhǎng)度 L(m)檢驗(yàn)段結(jié)構(gòu)層寬度(m)選定的隨機(jī)欄號(hào)預(yù)定的 檢驗(yàn)數(shù)量計(jì)算者取樣日期附注試樣 編號(hào)ABC縱

3、向樁號(hào)(B+ L+檢驗(yàn)起點(diǎn)樁號(hào))離中線橫向距離(m)左右施工負(fù)責(zé)人:現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理:質(zhì)檢工程師:記錄:路基、構(gòu)造物、路面材料試驗(yàn)委托單委托單位委托單編號(hào)取（制）樣日期送樣人?。ㄖ疲尤掌谀?月曰時(shí)試驗(yàn)單位試樣說(shuō)明收樣人收樣日期年月日委托經(jīng)手人姓名 住址及電話試樣（件）名稱和規(guī)格試樣（件）編號(hào)試樣（件）數(shù)量、 質(zhì)量或長(zhǎng)度備注委托試驗(yàn)項(xiàng)目：注：此委托單由委托單位詳細(xì)填寫(xiě)一式兩份，試驗(yàn)單位、委托單位各執(zhí)一份路基、路面寬度檢測(cè)表測(cè)量范圍樁號(hào)設(shè)計(jì)寬度(mm)允許偏差(mm)實(shí)測(cè)值(mm)備注左右左右實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)/合格點(diǎn)數(shù)合格率檢測(cè)人工地主管承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日監(jiān)理工程 師意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日注

4、：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)路基、路面填筑松鋪厚度檢查表測(cè)量范圍或樁號(hào)規(guī)定厚度樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）測(cè)量工地主管承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日監(jiān)理工程 師意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不路基、路面橫坡度檢測(cè)表檢-8測(cè)量范圍或樁號(hào)樁 號(hào)實(shí)測(cè)高程(mm)設(shè)計(jì)高程(mm)寬度(mm)橫坡度(%)左中右左中右左右實(shí)測(cè)值設(shè)計(jì) 值偏差值左右左右測(cè)量計(jì)算復(fù)核承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日監(jiān)理工程 師意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)路基、路面平整度檢測(cè)表檢-9合

5、同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)允許值測(cè)量點(diǎn)實(shí)測(cè)值記錄測(cè)量工地主管承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日監(jiān)理工程 師意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日路基、路面彎沉檢測(cè)表檢-10合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)試驗(yàn)單位測(cè)試層次讀數(shù)者起訖樁號(hào)記錄者測(cè)試車型計(jì)算者后軸重校核者輪胎氣壓測(cè)試日期氣溫測(cè)試位置左 側(cè)(0.01mm)右 側(cè)(0.01mm)路幅樁號(hào)初讀數(shù)終讀數(shù)回彈 彎沉初讀數(shù)終讀數(shù)回彈 彎沉承包人自 檢意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日監(jiān)理工程 師意見(jiàn)及 簽名簽名：年月日路基、路面彎沉檢測(cè)結(jié)果報(bào)告檢-11合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè)施工單位結(jié)構(gòu)層名稱試驗(yàn)單位工程項(xiàng)目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人試驗(yàn)者規(guī)范和規(guī)程報(bào)告者報(bào)告日期序號(hào)路段

6、起訖樁號(hào)測(cè)點(diǎn)數(shù)測(cè)量彎沉平均值 L (0.01mm)標(biāo)準(zhǔn)差S(0.01mm)與保證率有 關(guān)的系數(shù)Zn代表彎沉值Lr(0.01mm)設(shè)計(jì)彎沉值LR(0.01mm)彎沉特異值舍棄表實(shí)測(cè)計(jì)算超出L(0.01mm )S 的值處理意見(jiàn)承包人自檢意見(jiàn)及簽名年 月日監(jiān)理工程師 檢查意見(jiàn)及簽名年月日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫(xiě)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間基本要求實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果或檢驗(yàn)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910111213平均值代表值合格率(%)承包單位：監(jiān)理單位：合同號(hào)：編號(hào):承包人:日期:監(jiān)理工程師:日期:檢-13合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)

7、工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)疋值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方 法1彎拉強(qiáng)度(MPa)2板厚(mm)代表值合格值3平整度6 (mm)IRI(m/km)4抗滑構(gòu)造深度(mm)5相鄰板、咼差(mm)6縱、橫縫順直度(mm)7中線平面偏位(mm)8路面寬度(mm)9縱斷高程(mm)10橫坡(%)承包人自檢 意見(jiàn)及簽名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師 檢驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：瀝青砼面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表檢-14合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)疋值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率 和方法1壓實(shí)度(%)2平整度6 (mm)IRI(m/km)3彎沉值(0

8、.01mm)4滲水系數(shù)5抗滑磨擦系數(shù)構(gòu)造深度6厚度(mm)代表值極值7中線平面偏位(mm)8縱斷高程(mm)9寬度(mm)有側(cè)石無(wú)側(cè)石10橫坡(%)承包人 自檢意 見(jiàn)及簽 名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工 程師檢 驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：檢-15合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)疋值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1平 整度(mm)6 (mm)IRI(m/km)h(mm)2彎沉值(0.01mm)3厚度(mm)代表值極值4瀝青總用量5中線平面偏位(mm)6縱斷高程(mm)7寬度(mm)有側(cè)石無(wú)側(cè)石8橫坡(%)承包人自檢 意見(jiàn)及簽名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師

9、 檢驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：檢-16合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)疋值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方 法1壓實(shí)度代表值(%)極值2平整度(mm)3縱斷高程(mm)4寬度(mm)5厚度代表值(mm)極值6橫坡(%)7強(qiáng)度(MPa)承包人自檢 意見(jiàn)及簽名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師 檢驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：基層和底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表檢-17合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)疋值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率 和方法1壓實(shí)度(%)代表值極值2平整度(mm)3縱斷高程(mm)4寬度(mm)5厚度(mm)代表值極值6橫

10、坡(%)7強(qiáng)度(MPa)承包人 自檢意 見(jiàn)及簽 名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工 程師檢 驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：檢-18合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或 允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度()2平整度(mm)土路肩硬路肩3橫坡(%)4寬度(mm)承包 人自 檢意 見(jiàn)及 簽名施工負(fù)責(zé)人：日期：監(jiān)理工程師檢 驗(yàn)意見(jiàn)監(jiān)理工程師：日期：混凝土施工原始記錄表項(xiàng)目名稱單項(xiàng)丄程名稱施工部位施工時(shí)間開(kāi)始結(jié)束施工氣溫最高最低混凝土標(biāo)號(hào)水泥品種 及標(biāo)號(hào)施工配合比外加劑名稱摻入量實(shí)測(cè)坍落度(mm)123平均留取試樣組數(shù)編號(hào)施工間斷 情況記錄備注承包人自檢 意見(jiàn)及簽名監(jiān)理工程師檢 查意見(jiàn)及簽名主管填表日期檢-19合同號(hào):承包人:共頁(yè)第 頁(yè)模板安裝檢查表檢-20合同號(hào)：承包人：共 頁(yè)第 頁(yè)樁號(hào)及構(gòu)件名稱檢查項(xiàng)目允許值實(shí)測(cè)值合格率（%）軸線偏位（mm）縱軸橫軸模板標(biāo)咼（mm）模內(nèi)尺寸（mm）長(zhǎng)寬高平整度（mm）同一板平整度相鄰板咼差傾斜度預(yù)埋件中心位置預(yù)埋孔中心位置拱架與 支架縱軸平面位置拱架標(biāo)高跨徑接縫情況支撐穩(wěn)定情況承包人自檢