心包積液20153

1、LOGO 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄-護(hù)理查房護(hù)理查房病歷病歷姓名：姓名：劉秀珠劉秀珠 性別：性別：女女 年齡：年齡：6060入院日期：入院日期：2015.2 .222015.2 .22入院診斷：入院診斷：1.1.心包積液心包積液 2. 2.肺癌術(shù)后；縱隔淋巴轉(zhuǎn)移肺癌術(shù)后；縱隔淋巴轉(zhuǎn)移 3. 3.直腸癌術(shù)后直腸癌術(shù)后現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：肺癌術(shù)后一年，反復(fù)胸悶、氣促、納差半月余。肺癌術(shù)后一年，反復(fù)胸悶、氣促、納差半月余。既往史：既往史：直腸癌，肺癌直腸癌，肺癌無(wú)藥物過(guò)敏史無(wú)藥物過(guò)敏史生命體征：生命體征：T T：36.236.2C PC P：120120次次/ /分分 R:19 R:19次次/ /分分 BP

2、 BP：90/60mmHg 90/60mmHg 輔助檢查：輔助檢查：WBC:20WBC:20* *109/L,109/L,血小板：血小板：336336* *109/L,109/L,中性：中性：77%77%， Hb:90g/L,K:3.3mmol/L,CL:89mmol/L,NaHb:90g/L,K:3.3mmol/L,CL:89mmol/L,Na：128mmol/L,128mmol/L, BNP:5711ng/ml, BNP:5711ng/ml,肌紅蛋白：肌紅蛋白：51ng/ml51ng/ml，CKMBCKMB：1.18ng/ml1.18ng/ml，肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：0.036ng/ml0.

3、036ng/院院內(nèi)內(nèi)治治療療經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)：2015.2.222015.2.22患者靜息情況下胸悶，氣促，不能平臥患者靜息情況下胸悶，氣促，不能平臥，來(lái)我院心超：少量心包積液，左室收縮功能正，來(lái)我院心超：少量心包積液，左室收縮功能正常，心包腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，局限在左室后壁后方常，心包腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，局限在左室后壁后方約約15mm15mm，EfEf：59%59%?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收住入院。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住入院。2015.2.122015.2.12出現(xiàn)惡心，胃納差，乏力等不適癥狀出現(xiàn)惡心，胃納差，乏力等不適癥狀，于外院查心超提示，于外院查心超提示1 1，左房大，左室收縮功能，左房大，左室收縮功能減低減低2

4、 2，右心偏小，右心偏小3 3，心包積液，心包積液4 4，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸腔積液。收住入院后予以心包穿刺引流并對(duì)癥抗感染治。收住入院后予以心包穿刺引流并對(duì)癥抗感染治療后出院，出院后再發(fā)不適。療后出院，出院后再發(fā)不適。2014.112014.11月因反復(fù)胸悶氣促于我院就診，查心超月因反復(fù)胸悶氣促于我院就診，查心超示大量心包積液，遂行心包穿刺術(shù)，穿刺液未找示大量心包積液，遂行心包穿刺術(shù)，穿刺液未找見(jiàn)癌細(xì)胞，術(shù)后患者癥狀緩解出院見(jiàn)癌細(xì)胞，術(shù)后患者癥狀緩解出院 泮托拉唑鈉泮托拉唑鈉泰能泰能 樂(lè)凡命、葡萄糖樂(lè)凡命、葡萄糖 速尿、安體舒通速尿、安體舒通2.對(duì)癥保護(hù)胃粘膜對(duì)癥保護(hù)胃粘膜 5.利尿利尿4.

5、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持 3.抗感染抗感染診療計(jì)劃診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查完善各項(xiàng)相關(guān)檢查監(jiān)測(cè)心率、血壓監(jiān)測(cè)心率、血壓 與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān) 與心排血量減少有關(guān)與心排血量減少有關(guān)與胃納差，癌癥等有關(guān)與胃納差，癌癥等有關(guān) 與攝入不足有關(guān)與攝入不足有關(guān) 與病因診斷不明、病情重、療效不佳有關(guān)與病因診斷不明、病情重、療效不佳有關(guān) 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 5.焦慮焦慮4.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1.氣體交換受損氣體交換受損6.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 有導(dǎo)管滑脫的可能有導(dǎo)管滑脫的可能基礎(chǔ)護(hù)理1.休息與活動(dòng)：休

6、息與活動(dòng)：安靜適宜的環(huán)境安靜適宜的環(huán)境，保暖，著寬松，保暖，著寬松衣褲。臥床休息衣褲。臥床休息時(shí)勿用力。時(shí)勿用力。 4.排便護(hù)理排便護(hù)理 腹部按摩或腹部按摩或應(yīng)用緩瀉劑應(yīng)用緩瀉劑或開(kāi)塞露?；蜷_(kāi)塞露。 5.心理護(hù)理心理護(hù)理鼓勵(lì)支持患鼓勵(lì)支持患者或啟用社者或啟用社會(huì)支持系統(tǒng)會(huì)支持系統(tǒng) 2.間歇性吸間歇性吸氧氧3升升/分。分。 3.飲食飲食 限水，限水，保持出入平衡保持出入平衡?？谱o(hù)理病情觀察：疼病情觀察：疼痛的觀察，聽(tīng)痛的觀察，聽(tīng)診心音。監(jiān)測(cè)診心音。監(jiān)測(cè)生命體征，查生命體征，查看化驗(yàn)報(bào)告?？椿?yàn)報(bào)告。用藥護(hù)理：不用藥護(hù)理：不良反應(yīng)的觀察。良反應(yīng)的觀察。疼痛時(shí)可應(yīng)用疼痛時(shí)可應(yīng)用嗎啡類藥物。嗎啡類藥物

7、。按時(shí)準(zhǔn)確服藥。按時(shí)準(zhǔn)確服藥。準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24H 出入量。出入量。安全護(hù)理：安全護(hù)理：1.用藥安全：控用藥安全：控制補(bǔ)液滴速。制補(bǔ)液滴速。落實(shí)查對(duì)制度，落實(shí)查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要雙口頭醫(yī)囑要雙重核對(duì)。重核對(duì)。2.預(yù)預(yù)防墜床。做好防墜床。做好導(dǎo)管，皮膚的導(dǎo)管，皮膚的護(hù)理。護(hù)理。心包積液定義：心包腔內(nèi)液體量定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過(guò)增加，超過(guò)50ml50ml，即為，即為心包積液。心包積液。正常時(shí)心包腔有正常時(shí)心包腔有15-30ml15-30ml淡黃色液體，其潤(rùn)滑作用淡黃色液體，其潤(rùn)滑作用病因診斷病因診斷心包積液只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外文心包積液只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)

8、報(bào)道居前五位的獻(xiàn)報(bào)道居前五位的病因病因如下：如下：Text1Text2Text3Text4Text5結(jié)核性結(jié)核性腫瘤性腫瘤性心力衰竭心力衰竭非特異性非特異性尿毒癥尿毒癥1 1、乏力、發(fā)燒、乏力、發(fā)燒、心前心前區(qū)疼痛；食區(qū)疼痛；食管受壓致吞咽困管受壓致吞咽困難；氣管受壓致難；氣管受壓致咳嗽；肺受壓致咳嗽；肺受壓致呼吸困難；隔神呼吸困難；隔神經(jīng)受壓致呃逆。經(jīng)受壓致呃逆。2 2、心包填塞、心包填塞下一張幻燈片3 3、聽(tīng)診心音、聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)或消失遙遠(yuǎn)或消失- - -由于胸腔和由于胸腔和胸腔內(nèi)有液胸腔內(nèi)有液體介入。體介入。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如呼吸困難，面色蒼白，發(fā)紺，端坐呼吸，頸靜

9、脈怒張等。心室舒張受阻，心室充盈不足，心輸出量降低。大量心包積液或迅速增長(zhǎng)的少量積液導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高。心包填塞心包填塞一般一般X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（積液小于（積液小于300ml,心影無(wú)明顯改變）心影無(wú)明顯改變）短期內(nèi)幾次短期內(nèi)幾次X線片線片出現(xiàn)心影迅速擴(kuò)大出現(xiàn)心影迅速擴(kuò)大心臟搏動(dòng)減弱或消失心臟搏動(dòng)減弱或消失上腔縱隔短縮上腔縱隔短縮當(dāng)心包積液量超過(guò)當(dāng)心包積液量超過(guò)1000ml，心影明顯，心影明顯增大呈增大呈“燒瓶狀燒瓶狀”或或“球形球形”，各心弓界，各心弓界限不清，心隔角變銳限不清，心隔角變銳肺紋理正?；蚍渭y理正常或減小，肺野清晰減小，肺野清晰當(dāng)心包積液為當(dāng)心包積液為300-500ml,心影心影開(kāi)始向兩側(cè)增大，并有上腔靜開(kāi)始向兩側(cè)增大，并有上腔靜脈影增寬并有心隔角（隔與心脈影增寬并有心隔角（隔與心臟形成的夾角）變鈍的表現(xiàn)臟形成的夾角）變鈍的表現(xiàn)積液積液x線線-心影對(duì)稱性增大，呈燒瓶狀，心影對(duì)稱性增大，呈燒瓶狀，上縱隔影明顯變短。上縱隔影明顯變短。臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)典型CT-可確診還可定量診斷?？纱_診還可定量診斷。診斷依據(jù)心包積液的治療心包積液的治療心包積液的病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)病因.1，心包穿刺術(shù)-判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞癥狀；注入抗菌素或化療藥物2，心包切開(kāi)術(shù)-大量心包積液，達(dá)到持續(xù)