寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別ppt課件

1、遼寧醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科遼寧醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張張 英英 杰杰分叉分叉室上速伴差傳室上速伴差傳束支阻滯束支阻滯旁路前傳旁路前傳 其他高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血和左室肥厚其他高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血和左室肥厚前前 言言前前 言形狀分類言形狀分類V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS形狀形狀LBBBV1V5RBBBV1V5寬寬QRS診斷的常見(jiàn)誤區(qū)診斷的常見(jiàn)誤區(qū)【W(wǎng)hite先生的悲劇】先生的悲劇】 n6464歲的歲的WhiteWhite先生因先生因“突發(fā)心悸突發(fā)心悸2 2小時(shí)送入醫(yī)院急診室小時(shí)送入醫(yī)院急診室n入院時(shí)，輕度的短促呼吸，無(wú)胸痛。既往：高血壓入院時(shí)，輕度的短促呼吸，無(wú)胸痛。既往：高血壓n體檢：有些焦慮但自

2、感體檢：有些焦慮但自感“溫馨，血壓溫馨，血壓110/70mmHg110/70mmHg，心律規(guī)整，心律規(guī)整155155次次/ /分。分。除了除了“偶爾頸靜脈壓增高外無(wú)其它心衰體征偶爾頸靜脈壓增高外無(wú)其它心衰體征n心電圖顯示其頻率心電圖顯示其頻率145145次次/ /分規(guī)整的節(jié)律，分規(guī)整的節(jié)律，QRSQRS波波160ms160ms見(jiàn)圖見(jiàn)圖1 1，無(wú)患，無(wú)患者以往的心電圖用于分析者以往的心電圖用于分析n診斷：室上性心動(dòng)過(guò)速？室性心動(dòng)過(guò)速？診斷：室上性心動(dòng)過(guò)速？室性心動(dòng)過(guò)速？n就在患者預(yù)備靜脈注射腺苷時(shí)，心動(dòng)過(guò)速自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為就在患者預(yù)備靜脈注射腺苷時(shí)，心動(dòng)過(guò)速自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為7575次次/ /分的

3、竇分的竇性心律。經(jīng)過(guò)性心律。經(jīng)過(guò)1 1小時(shí)的察看，患者臨床形狀穩(wěn)定，護(hù)送病人回家并知其診小時(shí)的察看，患者臨床形狀穩(wěn)定，護(hù)送病人回家并知其診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，并安排患者約定心臟科醫(yī)生斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，并安排患者約定心臟科醫(yī)生n兩周后，兩周后，WhiteWhite先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒n家屬呼叫家屬呼叫911911，當(dāng)復(fù)蘇人員到達(dá)時(shí)，當(dāng)復(fù)蘇人員到達(dá)時(shí)，WhiteWhite先生曾經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫先生曾經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫抖，竇性節(jié)律再也未能恢復(fù)抖，竇性節(jié)律再也未能恢復(fù)圖圖1 心電圖由于心電圖由于BP穩(wěn)定診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定診斷為室上性心動(dòng)

4、過(guò)速 病史的價(jià)值病史的價(jià)值u提供診斷線索提供診斷線索u病史越長(zhǎng)病史越長(zhǎng)3ySVT能夠越大能夠越大u最有價(jià)值的病史最有價(jià)值的病史 合并合并MI、HF高度提示高度提示VT MI寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 ，VT能夠性能夠性98 MI在先，寬在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后，心動(dòng)過(guò)速在后， VT能夠性幾乎能夠性幾乎100體檢的重點(diǎn)體檢的重點(diǎn)u尋覓尋覓AV分別的體征分別的體征u 靜脈炮靜脈炮A波波u S1的強(qiáng)弱不等的強(qiáng)弱不等u 逐次心搏間的逐次心搏間的SBP不等不等u心電監(jiān)護(hù)下添加迷走神經(jīng)張力心電監(jiān)護(hù)下添加迷走神經(jīng)張力u 心動(dòng)過(guò)速忽然終止心動(dòng)過(guò)速忽然終止SVT？u 顯露顯露AF/Afu 顯露顯露VA的房室傳

5、導(dǎo)的房室傳導(dǎo)u 心電圖的鑒別診斷作用心心 電電 圖圖發(fā)作前后心電圖對(duì)照分析有否早搏、束支阻滯、發(fā)作前后心電圖對(duì)照分析有否早搏、束支阻滯、預(yù)激綜合征及與預(yù)激綜合征及與WCTWCT時(shí)時(shí)QRSQRS波形的關(guān)系波形的關(guān)系心電圖分析心電圖分析1分析分析P與與QRS的關(guān)系的關(guān)系u逆逆P數(shù)量少于數(shù)量少于QRS數(shù)量數(shù)量u STT形狀不規(guī)那么形狀不規(guī)那么u 心室?jiàn)Z獲和室性交融波心室?jiàn)Z獲和室性交融波u 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖食管導(dǎo)聯(lián)心電圖 重點(diǎn)房室分別難，占重點(diǎn)房室分別難，占2050% 心電圖長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)房室分別心電圖長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)房室分別V：A2：1傳導(dǎo)傳導(dǎo)室房分別的間接征象室房分別的間接征象STT不規(guī)不規(guī)那

6、么那么心室?jiàn)Z獲和室性交融波心室?jiàn)Z獲和室性交融波VT交融波交融波F奪獲奪獲C心電圖分析心電圖分析 2分析分析QRS特征特征 QRS時(shí)間：呈時(shí)間：呈RBBB型型0.14s LBBB型型0.16sQRS電軸：重度右偏電軸：重度右偏-180-90 LBBB型伴電軸右偏型伴電軸右偏+90+180胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性波同向性QRS波形特征不符合典型波形特征不符合典型RBBB和和LBBB支持支持VT心電圖分析心電圖分析 3發(fā)作前后心電圖發(fā)作前后心電圖u竇性心律竇性心律QRS波形波形u 室內(nèi)阻滯且與室內(nèi)阻滯且與WCT時(shí)一樣束支折返室速除外時(shí)一樣束支折返室速除外u 有預(yù)激表現(xiàn)，且預(yù)激波方向與有預(yù)激表現(xiàn)

7、，且預(yù)激波方向與WCT時(shí)初始向量方向時(shí)初始向量方向一致一致u早搏波形早搏波形u 有室早且波形與有室早且波形與WCT時(shí)一樣，支持時(shí)一樣，支持VTu 有房早伴室內(nèi)差別傳導(dǎo)，且波形與有房早伴室內(nèi)差別傳導(dǎo)，且波形與WCT時(shí)一樣，支時(shí)一樣，支持持SVT診斷診斷基線和寬基線和寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖呈對(duì)側(cè)束波心動(dòng)過(guò)速心電圖呈對(duì)側(cè)束支阻滯方式支阻滯方式 n假設(shè)患者竇性心律時(shí)為右束支傳導(dǎo)阻滯，假設(shè)患者竇性心律時(shí)為右束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速時(shí)為左束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)心動(dòng)過(guò)速時(shí)為左束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速很有能夠不是室上性心動(dòng)過(guò)速伴左束速很有能夠不是室上性心動(dòng)過(guò)速伴左束支阻滯差別性傳導(dǎo)支阻滯差別性傳導(dǎo) 寬寬QRS波心

8、動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波較根底心電圖波較根底心電圖QRS波窄波窄 n在這種情況下，根底心電圖一定有非常寬的束在這種情況下，根底心電圖一定有非常寬的束支阻滯圖形，心動(dòng)過(guò)速時(shí)較窄的支阻滯圖形，心動(dòng)過(guò)速時(shí)較窄的QRS波能夠是波能夠是心動(dòng)過(guò)速來(lái)源于間隔部近乎同時(shí)激動(dòng)左右心心動(dòng)過(guò)速來(lái)源于間隔部近乎同時(shí)激動(dòng)左右心室或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)室或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)n 基于這些思索，一旦出現(xiàn)這種不常見(jiàn)的景象基于這些思索，一旦出現(xiàn)這種不常見(jiàn)的景象提示寬提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的緣由為室性心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速的緣由為室性心動(dòng)過(guò)速 心電軸極度右偏心電軸極度右偏幾乎一定為幾乎一定為VTVT胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性負(fù)向同向性

9、幾乎幾乎100VT胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性正向同向性大多數(shù)大多數(shù)VTBrugada 流程圖uRS型指真正的型指真正的RS波，波，不是不是QR，QRS，R或或rsRuRS間期指間期指R波至波至S波最波最低點(diǎn)，不是低點(diǎn)，不是S波終點(diǎn)波終點(diǎn)左左/右束支阻滯右束支阻滯V1的規(guī)范形狀的規(guī)范形狀左左/右束支阻滯的規(guī)范形狀右束支阻滯的規(guī)范形狀根據(jù)根據(jù)Brugada 流程圖診斷流程圖診斷根據(jù)根據(jù)Brugada 流程圖診斷流程圖診斷根據(jù)根據(jù)Brugada 流程圖診斷流程圖診斷根據(jù)根據(jù)Brugada 流程圖診斷流程圖診斷根據(jù)根據(jù)Brugada 流程圖診斷流程圖診斷VT與經(jīng)旁路前傳的與經(jīng)旁路前傳的SVT鑒別

10、鑒別Brugada流程圖流程圖2前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程圖流程圖1排除排除SVT伴差傳，擬診伴差傳，擬診VT者者V4V6的的QRS主波向下主波向下是是VT否否V2V6任何一個(gè)出現(xiàn)任何一個(gè)出現(xiàn)QR形形是是VT否否QRS波群多于波群多于P波波否否是是VT旁路前傳旁路前傳SVT預(yù)激合并房顫具預(yù)激合并房顫具有有3項(xiàng)特征表現(xiàn)項(xiàng)特征表現(xiàn)心室率極快心室率極快/RR絕絕對(duì)不整對(duì)不整VT？SVT？A：VTB：VTC: 旁道前傳旁道前傳SVTVT？SVT？Vereckei新新4步流程圖步流程圖特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速具有特征具有特征ECG，可經(jīng)過(guò)，可經(jīng)過(guò)RFCA根治根治單形性單形

11、性IVT的臨床特征的臨床特征 LBBB形態(tài)形態(tài)IVT RBBB形態(tài)形態(tài)IVT起源部位起源部位 通常起源通常起源RVOT 通常起源通常起源LV間隔下部間隔下部性別性別 女性居多女性居多 絕大多數(shù)為男性絕大多數(shù)為男性心動(dòng)過(guò)速類型心動(dòng)過(guò)速類型 通常為非持續(xù)性通常為非持續(xù)性 通常為持續(xù)性通常為持續(xù)性機(jī)制機(jī)制 自律性增高自律性增高/觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng) 折返折返/觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)誘發(fā)誘發(fā) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 5070 2050 PES 25 75 PESISO 50 90預(yù)后預(yù)后 好好 好好AAD 異搏定異搏定/類藥類藥/阻滯劑阻滯劑 異搏定異搏定/類藥類藥RF成功率成功率 90 95 l 猝死稀有：心動(dòng)過(guò)速心肌病猝

12、死稀有：心動(dòng)過(guò)速心肌病右室流出道特發(fā)右室流出道特發(fā)VT的的ECG特征特征u、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅導(dǎo)聯(lián)呈高幅R R形狀形狀L/RL/R室流出道室流出道u胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS呈典型呈典型LBBBLBBB形狀形狀u導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS形狀與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)形狀與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)低幅多相低幅多相RVOTRVOT間隔部；間隔部；R R形狀形狀RVOTRVOT游離壁游離壁來(lái)源于右室流出道來(lái)源于右室流出道VT來(lái)源于右室流出道來(lái)源于右室流出道VT左室間隔面特發(fā)左室間隔面特發(fā)VT的的ECG特征特征u來(lái)源于來(lái)源于HisHisPurkingjePurkingje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域系

13、統(tǒng)的左后分支區(qū)域uV1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS呈右束支阻滯形狀呈右束支阻滯形狀uQRSQRS寬度多在寬度多在0.110.110.14s0.14s之間之間u電軸左偏或極度右偏電軸左偏或極度右偏u可有室房分別或非固定可有室房分別或非固定1 1：1 1關(guān)系關(guān)系u這這ECGECG特征不是特征不是100100可排除可排除SVTSVT伴差傳，只是伴差傳，只是SVTSVT合并合并“RBBBRBBB左前分支阻滯這種特殊時(shí)機(jī)少左前分支阻滯這種特殊時(shí)機(jī)少u易誤診為易誤診為SVTSVT，關(guān)鍵是要有診斷認(rèn)識(shí)，關(guān)鍵是要有診斷認(rèn)識(shí)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)VT1來(lái)源于左室間隔面特發(fā)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)VT2來(lái)源于左室間隔面特發(fā)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)VT3來(lái)源于左室間隔面特發(fā)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)VT4來(lái)源于左室間隔面特發(fā)來(lái)源于左室間隔面特發(fā)VT5Differential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS complex-a personal viewpointu 粗略閱讀粗略閱讀ECG，察看有無(wú)，察看有無(wú)VT的特征性圖形的特征性圖形胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波能否具有同向性正向同向者排波能否具有同向性正向同向者排