教學(xué)查房步驟及記錄格式

1、通 知各 科 室 :為 進(jìn)一步 提 高 我院教學(xué) 質(zhì) 量 和 醫(yī) 療 水 平 , 規(guī) 范 教 學(xué) 查 房 , 現(xiàn) 將 教 學(xué) 查 房 制 度及實(shí) 施 方法 、 教 學(xué) 查 房 記 錄 格 式和 示 范 發(fā) 給 你 們 , 望 認(rèn)真組織 學(xué)習(xí) , 切 實(shí) 遵照 執(zhí) 行 。根 據(jù) 醫(yī)療 質(zhì) 量管理與 持 續(xù) 性 改 進(jìn) 實(shí) 施細(xì) 則 的 要 求 , 臨 管 部 將 8、 9月份 定為 “教 學(xué)查 房質(zhì) 量 月 ” , 歷 時(shí) 將檢 查 臨 床 各 科 室的 教 學(xué) 查 房 情 況 (實(shí)地 參 觀 、 查 看教 學(xué) 查 房 記 錄 、 實(shí) 習(xí) 生 筆 記 , 望各 科 室 做 好 準(zhǔn) 備 。 安 排

2、 如 下 :特 此 通 知 。2006年 7月 10日 教學(xué)查房制度及實(shí)施辦法查房是醫(yī)師診治疾病, 觀察和分析病情變化的主要工作程序。 教 學(xué)查房就是教導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握這一套工作程序。每周教學(xué)查房 1 2次。1、 查房前準(zhǔn)備:通 知 學(xué) 生 復(fù) 習(xí) 病 史 ; 帶 教 老 師 備 課 ; 做 好 病 人 的 工 作。 要求:所選病例具有典型意義(常見、多發(fā)、疑難、罕見 由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房;全科實(shí)習(xí)醫(yī)生參加;準(zhǔn)備好 相關(guān)資料,如胸片、 CT 片等。2、實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史并提出要解決的問題。要求:匯報(bào)現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史; 體格檢查中主要陽性體征和重要的陰性體征;有診斷價(jià)

3、值 的輔助檢查結(jié)果;重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。應(yīng)簡 明扼要,有針對(duì)性。3、 經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充病史; 示范相關(guān)的體格檢查; 現(xiàn)場閱讀、 識(shí)別、 分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。要求:體格檢查要求邊講邊做,動(dòng)作規(guī)范。4、針對(duì)查房要點(diǎn)進(jìn)行病例討論。要求:強(qiáng)調(diào)互動(dòng)性。老師應(yīng)對(duì)病例相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講述, 啟發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床思維進(jìn)行思考; 實(shí)習(xí)醫(yī)生也應(yīng)積極提問 和回答,并做好筆記。5、主持人對(duì)教學(xué)查房進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。要求:歸納總結(jié),重點(diǎn)提出需要改進(jìn)之處。教學(xué)查房記錄時(shí)間:地點(diǎn):患者姓名(床號(hào) :主持人:經(jīng)管醫(yī)師:記錄人:參加人員:病史摘要及診斷:查房要點(diǎn)(目的 :查 房 內(nèi) 容 :主 持 人 總 結(jié) :教學(xué)查房記錄

4、示范時(shí)間:×年×月×日×時(shí) 地點(diǎn):××病區(qū) 患者姓名(床號(hào) :××主持人:××經(jīng)管醫(yī)師:××記錄人:××參加人員:××病史摘要及診斷:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹瀉,嗜睡 2天”入院?；颊哂?4年前勞累后感乏力,食欲欠佳、上腹不適,時(shí)有惡心、腹脹,無腹痛、嘔吐,易疲 勞,且發(fā)現(xiàn)面色逐漸變黑。 2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,每天 7 8次,呈黃色稀水樣便, 無粘液膿血,無發(fā)熱但自覺腹脹明顯且出現(xiàn)嗜睡、 睡眠倒錯(cuò)

5、及定向力障礙。 起病以來, 體重 減輕 3kg, 尿量可。否認(rèn)肝炎病史。體檢:慢性病容,神志恍惚,鞏膜輕度黃染,未見肝掌、 蜘蛛痣。頭、頸、心、肺查體未見異常。腹稍膨隆,無腹壁靜脈曲張,肝未觸及,脾左肋下 3cm ,質(zhì)韌,無觸痛,腹部無壓痛,腹部移動(dòng)性濁音陽性,肝區(qū)無叩擊痛,腸鳴音活躍。 四肢肌張力較高,膝反射亢進(jìn),巴賓斯基征陽性。輔助檢查:血紅蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白細(xì)胞 3.6×109/L,尿常規(guī):尿膽原(+ 、尿膽紅素(+ 。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 總蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原時(shí)間 17秒, 對(duì)照 12秒。 甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨 68mol/L。乙肝兩對(duì)半:小三陽。腹水常規(guī):淡黃色漏出液。診斷:乙型肝炎性肝硬化失代償期,并肝性腦病(昏迷前期查房要點(diǎn)(目的 :肝 硬 化 的 診 斷 治 療 的 系 統(tǒng) 知 識(shí) 。查 房 內(nèi) 容 : 1、 示 范 觸 診 肝 脾 , 叩 診 移 動(dòng) 性 濁 音 陽 性 ;2、 肝 硬 化 的 鑒 別 診 斷 :3、 肝 性 腦 病 的 發(fā) 生 機(jī) 理 、 預(yù) 防 和 治 療 :4、 肝 硬 化 治 療 的 最 新 進(jìn)