外傷性胰腺損傷的診治進展_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、外傷性胰腺損傷的診治進展作者：王建球，陳躍宇 作者單位：(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院嘉定分院普外科，上海 201800 【摘要】 外傷性胰腺損傷的診斷主要依據(jù)淀粉酶的測定，B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽胰成像(MRCP)和腹腔鏡等檢查，各有其特點及應(yīng)用價值。根據(jù)胰腺損傷的具體情況，選擇合理術(shù)式，充分有效的引流對治療效果至關(guān)重要。而主胰管斷裂的識別和定位也是治療成功的關(guān)鍵。本文對外傷性胰腺損傷的診治進展作一綜述。 【關(guān)鍵詞】 胰腺損傷;診斷;治療 AProgress in diagnosis and treatment of traumatic pancreatic i

2、njuries WANG Jianqiu，CHEN Yueyu (Department of General Surgery，Central Hospital of Shanghai Jiading District，Shanghai 201800,China) Abstract: The diagnosis of traumatic pancreatic injuries mainly bases on the determination of amylase，examinations including Bultrasound,CT,MRCP,ERCP and laparoscopy et

3、c.Each examination has its own characteristics and value.The key procedures for improving prognosis are the timely and effective operation and postoperative drainage.The identification and position of fracture in the main pancreatic duct is also the key to successful treatment.In this paper,diagnosi

4、s and treatment of traumatic pancreatic injuries are reviewed. Key words:pancreatic trauma;diagnosis;treatment 胰腺損傷較少見，其發(fā)生率約占腹部外傷的3%，胰腺位置深而隱蔽，加之后腹膜屏蔽作用，癥狀出現(xiàn)延緩而模糊，且常合并其他部位的損傷，診治較困難，并發(fā)癥多，應(yīng)予以高度重視1。由于胰腺的解剖特別，診斷上尚存困難，治療觀點不完全統(tǒng)一，現(xiàn)將外傷性胰腺損傷的診治現(xiàn)狀和近年來的進展綜述如下。 胰腺損傷的分級對治療有重要意義。目前多以美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)2提出的臟器損傷分級標準應(yīng)用最為普

5、遍(見表1)，根據(jù)分級和結(jié)合術(shù)中具體情況選用合適的手術(shù)方法。表1 胰腺損傷的分級 級別損傷的描述小血腫，淺表裂傷，無大胰管損傷較大血腫，較深裂傷，無大胰管損傷裂傷遠側(cè)胰腺橫傷或裂傷伴胰管損傷裂傷近側(cè)胰腺橫斷傷或累及壺腹部，有大胰管損傷裂傷胰頭嚴重毀損傷，有大胰管損傷 注：胰腺若為多發(fā)傷，提高一個損傷級別 1 診斷 胰腺位于腹膜后，位置較深，損傷后出血、胰液經(jīng)常局限于腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi)，腹膜刺激表現(xiàn)不典型，加之被其他臟器損傷的表現(xiàn)所覆蓋，因而術(shù)前確診率低，張志強等3報道術(shù)前確診率為14.3%。隨著經(jīng)驗的積累和檢查手段的完善，近年來確診率上升到30%以上4，但其死亡率仍高達20%5。目前認為對胰腺損

6、傷較有價值的診斷方法有以下幾種。 1.1 病史及體檢 充分了解受傷機制，仔細判斷受傷部位，對于腹部撞擊傷要高度警惕胰腺損傷的可能。隨著病程的發(fā)展，腹部體征的加重，進行性腹脹及腰背部疼痛是胰腺損傷較有意義的癥狀，應(yīng)予以足夠重視。 1.2 淀粉酶測定 包括血尿、腹腔穿刺液淀粉酶測定，是常用的診斷方法。血清淀粉酶對胰腺損傷的確診作用目前觀點不一。史佩東等6認為血淀粉酶在胰腺損傷中的價值有限，嚴重胰腺損傷的早期可出現(xiàn)胰腺分泌抑制，其報道血淀粉酶升高者為60%。丘云峰等7報道檢查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，而腹腔穿刺液淀粉酶檢查13例，有10例升高。一般認為腹部外傷后若血清淀粉酶明顯升高，或在連續(xù)

7、監(jiān)測中呈進行性升高趨勢，可作為胰腺損傷的重要依據(jù)，若有明顯的胰腺損傷的癥狀及體征，又有血清淀粉酶升高，則可確定胰腺損傷的診斷。若腹部癥狀不明顯，僅有血淀粉酶升高，則不能肯定胰腺損傷的診斷，需結(jié)合影像學(xué)檢查進行綜合判斷。但對上腹部外傷的患者應(yīng)常規(guī)行淀粉酶檢查，淀粉酶的升高有助于提醒醫(yī)師胰腺損傷的可能。腹腔穿刺液淀粉酶測定并不可靠，它往往受胰腺周圍炎癥反應(yīng)的干擾而影響結(jié)果。若腹腔穿刺液淀粉酶明顯高于血尿淀粉酶，應(yīng)警惕主胰管斷裂的可能。尿淀粉酶升高往往在傷后72小時內(nèi)，監(jiān)測其結(jié)果對患者預(yù)后有重要意義。因此，動態(tài)觀察淀粉酶的變化具有診斷價值。 1.3 超聲檢查 超聲檢查簡單易行，對發(fā)現(xiàn)胰腺損傷的診斷有

8、一定價值，但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾而影響診斷。楊連奧等8報道術(shù)前胰腺損傷的誤診率為60%。近年來內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用不受胃腸氣體的干擾，對胰腺損傷的診斷有較大的價值。Lopes等9應(yīng)用內(nèi)鏡超聲(EUS)對腹部閉合傷患者進行檢查取得了滿意的效果，認為EUS對胰腺損傷的診斷敏感性與CT相仿，并可重復(fù)檢查。超生造影是一種新的超聲技術(shù)，文獻報道10其對腹部實質(zhì)性臟器損傷的診斷的敏感性和特異性均較高，可優(yōu)于或至少與CT具有同樣的敏感性，并具有操作方便、安全性好、無放射線等優(yōu)點。 1.4 CT 它能很好顯示腹膜后器官，是判斷胰腺損傷較有價值的檢查方法，具有無創(chuàng)性、快速性，顯示胰腺實質(zhì)不受腸道氣體干擾。胰腺損傷的C

9、T表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)不均勻或斷裂、血腫，腹腔內(nèi)或腹膜后積液，左腎前筋膜增厚、腹膜后血腫等。Comez等11提出，對于生命體征平穩(wěn)的患者均應(yīng)將CT列為常規(guī)檢查。董江寧等12認為胰腺斷裂具有特征性的CT表現(xiàn)，如果病情允許，上腹部CT檢查對胰腺損傷的早期診斷具有非常重要的參考價值。 1.5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 作為一種侵入性檢查,可以顯示胰管的結(jié)構(gòu),是判斷主胰管損傷最直接的方法,是公認的診斷胰管損傷的金標準。明確胰管損傷的診斷后,部分患者還可以進行微創(chuàng)治療如胰管內(nèi)支架置入治療13等。但由于多數(shù)患者入院時病情較重，不允許行ERCP檢查和治療，故目前應(yīng)用較少。 1.6 磁共振膽胰成像(MRCP)

10、 可以進行多維成像，有助于判斷胰腺實質(zhì)的損傷，對判定胰管損傷及損傷程度有較大幫助。Bosboom等14認為MRCP與CT聯(lián)合檢查能提高胰管損傷的診斷。 1.7 腹腔鏡檢查 是一種微創(chuàng)檢查手段，對胰腺損傷的診斷有較大的價值15。因胰腺的解剖位置及合并傷的存在，其應(yīng)用受到限制，病情重時一般不予考慮。 1.8 剖腹探查 仍然是診斷胰腺損傷首要可靠方法16。臨床上高度懷疑胰腺損傷的患者原則上均應(yīng)行剖腹探查。術(shù)中應(yīng)仔細進行胰腺探查是確診的關(guān)鍵?？赏ㄟ^觀察胰腺的創(chuàng)面有無清亮液滲出或通過將美蘭注入損傷遠側(cè)端胰腺實質(zhì)內(nèi)，觀察創(chuàng)面有無藍色液體流出，以判斷主胰管有無損傷17。 2 治療 胰腺損傷的手術(shù)治療原則是止

11、血、清創(chuàng)、充分引流，保存胰腺功能，并根據(jù)損傷程度、合并傷及患者全身情況選擇合理手術(shù)方式。 2.1 級和級胰腺損傷 對癥狀較輕,無腹膜炎及休克體征,影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)主胰管損傷者,可行非手術(shù)治療18,并密切觀察,并連續(xù)B超或CT檢查,如發(fā)現(xiàn)陽性體征加重,須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。有手術(shù)指征者須盡早手術(shù)，可行清創(chuàng)引流術(shù)，仔細檢查確認無胰管損傷，用雙套管負壓引流，胰腺被膜不要修補，以免發(fā)生胰腺假性囊腫19。 2.2 級損傷 對腸系膜血管左側(cè)的撕裂傷，胰頭部胰管無損傷則主張行遠端胰腺切除，近端結(jié)扎，胰頭置管引流術(shù)。文獻報道，即使切除80%的胰腺組織，少有內(nèi)外分泌不足20，而是否保留脾臟，視患者的具體情況而定。 2

12、.3 級損傷 對腸系膜血管右側(cè)的撕裂傷，主要采用關(guān)閉近側(cè)端，遠側(cè)端與空腸RouxenY吻合術(shù)，以利于保留胰腺功能;若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留，亦可采用遠側(cè)胰腺切除術(shù)。若懷疑近端胰管有回流障礙，遠、近端可分別與空腸吻合，以免術(shù)后發(fā)生胰漏。對胰腺合并十二指腸損傷的處理，主張修補后加轉(zhuǎn)流手術(shù)。 2.4 級損傷 可根據(jù)具體情況采用改良十二指腸憩室化手術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。十二指腸憩室化手術(shù)適用于較嚴重的胰、十二指腸聯(lián)合傷，無主胰管損傷者。胰頭十二指腸切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多、死亡率高。它適用于胰頭和十二指腸廣泛破壞，合并Vater壺腹部損傷，無法控制的胰頭出血。近期主張"損傷控制性

13、手術(shù)"21(damage control surgery)治療此類損傷。首先控制出血，膽道和胰腺損傷采用外引流，維持患者內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，4896小時再處理胰十二指腸損傷。 3 胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥的防治 胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，甚至成為死亡的主要原因，包括胰漏、胰周膿腫、術(shù)后出血等。而胰漏是最常見的并發(fā)癥，馮德良等22報道胰腺損傷后胰漏發(fā)生率為27.9%。手術(shù)中要徹底清除失活組織，準確判斷損傷程度及有無主胰管損傷，并加以適當處理，在正常組織上進行吻合，以減少胰漏的發(fā)生。荊曉岳23報道捆綁式胰腸吻合無1例胰漏發(fā)生。有效的抗感染，適當營養(yǎng)支持對預(yù)防胰漏有重要作用。生長抑素、烏

14、司他丁等藥物的應(yīng)用對降低和治療術(shù)后胰漏的發(fā)生有重要作用。 4 小結(jié) 外傷性胰腺損傷合并傷多、診斷不易和死亡率高。淀粉酶測定，B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽胰成像(MRCP)和腹腔鏡等檢查，各有其特點及應(yīng)用價值。早期確診和初期合理治療有助于減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術(shù)方式視胰腺損傷分級而定，充分有效的腹腔及胰周間隙引流對治療效果至關(guān)重要，主胰管斷裂的識別定位是成功的關(guān)鍵。應(yīng)用生長抑素、烏司他丁等藥物能減少胰腺分泌并促進胰漏的愈合。 【參考文獻】 1Subramanian A,Dente CT,Feliciano DV.The management of pancreatic

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